吳臘梅 王麗平

血液透析（HD）是治療終末期腎病的重要手段，良好的血管通路是維持、保障透析時(shí)間與治療效果的關(guān)鍵[1-2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）具有流量足、使用方便、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，可提供充足的血流和平穩(wěn)的透析，是HD 首選血管通路，但治療過程中部分患者會(huì)出現(xiàn)栓塞，造成AVF 功能喪失，直接影響HD 治療效果[3-4]。了解HD 患者AVF 栓塞發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別高?；颊撸皶r(shí)實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)降低AVF 栓塞發(fā)生率至關(guān)重要。本研究統(tǒng)計(jì)、分析在南昌市洪都中醫(yī)院行HD 治療的84 例患者臨床資料，探討HD 患者AVF 栓塞的危險(xiǎn)因素，為后期護(hù)理措施制定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月-2021 年7 月在本院南昌市洪都中醫(yī)院行HD 治療的84 例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：AVF 成熟＞30 d；年齡＞18 歲；每周HD 治療＞3 次；頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病史；意識(shí)模糊；合并其他惡性腫瘤；心、肝等重要臟器功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者年齡、體重指數(shù)、性別、高脂血癥（血清總膽固醇＞5.72 mmol/L，甘油三酯＞2.3 mmol/L）、糖尿病史、血紅蛋白、吸煙史（吸煙2 支/d，持續(xù)時(shí)間1 年）、鈣磷乘積、血透后壓迫時(shí)間、低血壓（收縮壓≤90 mmHg）、內(nèi)瘺使用時(shí)間、內(nèi)瘺感染、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞等資料。AVF 栓塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：體外循環(huán)管路沖動(dòng)，血流量不足＜200 mL/min，難以滿足透析要求；靜脈內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱；內(nèi)瘺處表皮溫度明顯降低。

1.3 觀察指標(biāo) 分析HD 患者AVF 栓塞的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HD 患者發(fā)生AVF 栓塞的單因素分析 HD 患者AVF 栓塞發(fā)生率為19.05%（16/84）；單因素分析顯示：體重指數(shù)、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、鈣磷乘積、血透后壓迫時(shí)間、低血壓與HD 患者發(fā)生AVF 栓塞有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、性別、血紅蛋白、內(nèi)瘺使用時(shí)間、內(nèi)瘺感染與HD 患者發(fā)生AVF 栓塞無關(guān)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 HD患者發(fā)生AVF栓塞單因素分析[例（%）]

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 HD患者發(fā)生AVF栓塞的多因素分析 應(yīng)變量：發(fā)生AVF 栓塞（否=0；是=1），自變量：體重指數(shù)（＜24 kg/m2=0；≥24 kg/m2=1）、高脂血癥（無=0；有=1）、糖尿病史（無=0；有=1）、吸煙史（無=0；有=）、鈣磷乘積（＜60 mg2/dL2=0；≥60 mg2/dL2=1）、血透后壓迫時(shí)間（＜30 min=0；≥30 min=1）、低血壓（無=0；有=1）。多因素分析顯示：高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、鈣磷乘積≥60 mg2/dL2、血透后壓迫時(shí)間≥30 min、低血壓是HD 患者發(fā)生AVF 栓塞的高危因素（P＜0.05）。見表2。

表2 HD患者發(fā)生AVF栓塞的多因素分析

3 討論

AVF 是HD 血管通路的首選方案，與人造血管、中心靜脈導(dǎo)管等血管通路相比，費(fèi)用更低、使用壽命更長、并發(fā)癥更少[5-6]。但AVF 使用過程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中栓塞形成較為常見，會(huì)造成內(nèi)瘺失功，影響HD 治療有效性和患者預(yù)后[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、鈣磷乘積≥60 mg2/dL2、血透后壓迫時(shí)間≥30 min、低血壓是HD 患者發(fā)生AVF 栓塞的高危因素（P＜0.05）。分析原因在于：（1）高脂血癥者體內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞長時(shí)間失衡，AVF 會(huì)受到多方面襲擊，且內(nèi)皮功能失調(diào)易引起動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈管壁逐漸增厚、變硬、彈性喪失，血管管腔減小，血流減緩，促使血栓形成，易造成AVF 栓塞[9-10]。另外，脂代謝異常會(huì)促使血液黏度增加，造成血流速度減慢，易形成血栓，進(jìn)而引起AVF 栓塞。（2）糖尿病體內(nèi)糖基化終末產(chǎn)物增多和高血糖環(huán)境可引起黏附分子表達(dá)增加、一氧化氮分泌減少以及活性氧、白介素（IL）-6、IL-1 等促炎因子大量釋放，造成血管內(nèi)膜損傷，促使管腔內(nèi)物質(zhì)在管壁沉積而形成粥樣斑塊，隨著病情進(jìn)展可引發(fā)血管狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致AVF 栓塞[11-12]。糖尿病還可誘導(dǎo)血管重構(gòu)、內(nèi)膜增生和血小板生物活性增強(qiáng)等，損傷內(nèi)瘺，也會(huì)誘發(fā)AVF 栓塞[13]。（3）長期吸煙會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血性能造成損傷，降低纖溶活性，且會(huì)對(duì)內(nèi)皮依賴性血管舒張作用進(jìn)行調(diào)節(jié)，促使血管平滑肌細(xì)胞收縮，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，AVF 栓塞發(fā)生率更高[14-15]。（4）鈣磷乘積升高會(huì)對(duì)血管平滑肌形成刺激性作用，促使血管鈣化，提高動(dòng)脈血管硬度，影響血管舒縮功能，增加血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，易引起AVF 栓塞[16-17]。（5）透析后壓迫止血時(shí)間過長會(huì)減慢血液流通速度，甚至?xí)璧K血液流通，造成受壓部位組織發(fā)生缺氧、酸中毒和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易引起血管閉塞，而引起AVF栓塞[18-19]。（6）HD 治療時(shí)，因低血壓者體內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，降低血管彈性和血管壁內(nèi)部壓力，增加血管斷流或血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)低血壓者體內(nèi)血流速度緩慢，血液凝固性和黏稠度較高，會(huì)加重血管損傷，促使血栓形成，增加AVF 栓塞發(fā)生概率[20-22]。

針對(duì)上述情況，臨床可行以下幾點(diǎn)措施干預(yù)：（1）透析前評(píng)估患者病情，對(duì)存在低血壓者需嚴(yán)格控制每日飲水量，盡可能減少血透中超濾量，且HD 治療前禁止使用血壓控制類藥物。（2）指導(dǎo)患者正確按壓穿刺部位，血透后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間以15～20 min 為宜，止血后即刻停止壓迫。（3）積極治療原發(fā)病，針對(duì)糖尿病患者詳細(xì)講解糖尿病病理知識(shí)、血糖控制方式、對(duì)內(nèi)瘺使用的影響、居家血糖監(jiān)測方式等，并提供低糖飲食手冊(cè)，合理控制血糖水平。盡可能調(diào)整HD 患者鈣磷代謝在允許范圍內(nèi)，防止出現(xiàn)血管鈣化。針對(duì)高血脂者可遵醫(yī)囑給予降血脂藥物治療，且叮囑患者避免攝入高脂肪食物，如油炸食品、花生、核桃、肥肉等，降低血脂水平。（4）叮囑患者戒煙，以通俗的語言稿子患者AVF 術(shù)后相關(guān)注意要點(diǎn)，并通過擠壓橡皮球等方式鍛煉穿刺一側(cè)肢體，改善內(nèi)瘺血流量，避免AVF 栓塞出現(xiàn)。

綜上所述，高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、鈣磷乘積≥60 mg2/dL2、血透后壓迫時(shí)間≥30 min、低血壓是HD 患者發(fā)生AVF 栓塞的高危因素。