羅南都,杜作晨綜述 陳艷審校

噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistio-cytosis,HLH)又稱噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome,HPS),是以“細(xì)胞因子風(fēng)暴”為顯著特征的罕見臨床綜合征。根據(jù)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)全國(guó)多中心研究顯示HLH患兒總體發(fā)病率約為1.04/1 000 000[1]。臨床特征主要包括持續(xù)高熱、血細(xì)胞減少(兩系或三系減少)、肝脾腫大和骨髓常可見噬血現(xiàn)象,部分可伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肺出血等多器官功能障礙,早期死亡率增加[2-3]。近年來隨著血液凈化技術(shù)輔助治療的應(yīng)用,其不僅迅速有效清除體內(nèi)炎性因子和改善器官功能狀態(tài),還有效提高HLH患者的預(yù)后[4]。早期降低細(xì)胞因子風(fēng)暴對(duì)HLH患者病情恢復(fù)具有重要臨床意義。

1 HLH病因分類及發(fā)病機(jī)制

1.1 病因分類及遺傳情況 家族性噬血細(xì)胞綜合征(familial hemophagocytie lymphohistiocytosis,FHL)是一種罕見的、致命的家族性疾病,具有常染色體隱性遺傳模式,根據(jù)突變基因分為FHL-1、FHL-2、FHL-3、FHL-4、FHL-5等5個(gè)亞型[5]。繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征(secondary hemophagocytie lymphohistiocytosis,sHLH)是HLH最常見臨床類型,與各種潛在疾病有關(guān),由感染、腫瘤、風(fēng)濕性疾病等誘發(fā),通常無家族病史或已知的遺傳基因缺陷[6]。

1.2 發(fā)病機(jī)制 HLH的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確,但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HLH發(fā)病機(jī)制是由巨噬細(xì)胞、自然殺傷(natural killer,NK)細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴(cytotoxic T lymph,CTL)細(xì)胞介導(dǎo)的穿孔素依賴性細(xì)胞毒作用缺陷導(dǎo)致[7]。NK細(xì)胞和CTL細(xì)胞通過多種機(jī)制清除病毒感染或異源細(xì)胞,而顆粒介導(dǎo)的細(xì)胞毒性是通過將細(xì)胞毒性顆粒內(nèi)容物極化遞送至免疫突觸以及穿孔素介導(dǎo)進(jìn)入靶細(xì)胞而實(shí)現(xiàn)[7- 8]。正常細(xì)胞毒性顆粒的T細(xì)胞穿孔素或顆粒酶會(huì)誘導(dǎo)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等單核吞噬細(xì)胞(mononuclear phagocytes,MNP)凋亡并終止突觸傳遞,但受損、穿孔素和/或顆粒酶缺陷不能終止MNP 激活途徑,導(dǎo)致免疫突觸延長(zhǎng)和過量淋巴細(xì)胞因子的產(chǎn)生,并進(jìn)一步激活MNP并加速HLH表征出現(xiàn)和HLH相關(guān)指標(biāo)快速升高(鐵蛋白、IFN-γ、TNF-α等)[9]。同時(shí)抗原呈遞細(xì)胞積聚持續(xù)刺激T細(xì)胞,而宿主免疫反應(yīng)不能充分消除過度的免疫活化,使T細(xì)胞進(jìn)一步過度活化和增殖導(dǎo)致淋巴組織細(xì)胞增殖和過度活化產(chǎn)生大量細(xì)胞因子形成惡性循環(huán),最終引起細(xì)胞毒性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞介導(dǎo)形成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”[10- 11]。

2 HLH的臨床特征

2.1 臨床表現(xiàn) 在巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及CD8+T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞過度活化釋放炎性因子的作用下,可出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、皮疹、出血、黃疸,部分可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肺出血、呼吸衰竭、消化道出血、休克、凝血功能障礙等器官功能障礙[3, 12]。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常,包括血常規(guī)(全血細(xì)胞減少)、生化指標(biāo)(轉(zhuǎn)氨酶、血脂、心肌酶及總膽紅素升高,血清白蛋白降低及電解質(zhì)紊亂)、凝血功能異常(纖維蛋白原降低、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間升高),其余指標(biāo)如病原學(xué)(支原體、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等異常)、血清鐵蛋白升高、可溶性白介素-2受體(sCD25升高)、NK細(xì)胞活性降低、細(xì)胞因子(IL-6、IL-10、IFN-γ及TNF-α升高)及骨髓象見噬血現(xiàn)象,腦脊液可見以淋巴細(xì)胞增高為主,蛋白增高、糖降低[13]。影像學(xué)可見多漿膜腔積液(包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液及盆腔積液)、肝脾腫大、肺部滲出性改變,合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者可能會(huì)出現(xiàn)急性脫髓鞘改變、腦白質(zhì)改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、腦炎等表現(xiàn)[14-15]。

3 HLH診斷及鑒別診斷

目前噬血細(xì)胞綜合征診斷依舊采用HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn),包括發(fā)熱≥38.5℃,持續(xù)大于7 d;肝脾大;血細(xì)胞減少,兩系或三系血細(xì)胞,如血紅蛋白<90 g/L,血小板<100×109/L,中性粒細(xì)胞<1.0×109/L,非骨髓造血功能降低所致;三酰甘油≥3.0 mmol/L或者纖維蛋白原≤1.5 g/L;骨髓、脾臟和淋巴結(jié)中可以發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象;NK細(xì)胞活性降低或者缺乏;鐵蛋白>500 μg/L;可溶性CD25>2400 ng/L,原發(fā)性HLH出現(xiàn)噬血臨床表現(xiàn)伴PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、SH2D1A、BIRC4之一的病理性基因突變,而繼發(fā)性HLH無病理性基因突變[13]。此外需要與一些疾病鑒別,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、血小板減少癥、骨髓纖維化、溶酶體酸脂肪酶缺乏癥、高雪氏病(葡糖腦苷脂沉積病)等[15]。

4 HLH的免疫治療

依托泊苷主要通過耗盡細(xì)胞毒性T細(xì)胞在HLH中發(fā)揮抗細(xì)胞因子作用?；凇耙劳胁窜铡钡幕瘜W(xué)免疫療法(1994/2004HLH方案)的應(yīng)用,能有效降低HLH的死亡率[16],但有研究指出HLH患者在早期(30 d)內(nèi)發(fā)生死亡概率超過50%,可能與這種療法的潛在不良反應(yīng)有關(guān),包括繼發(fā)性感染、骨髓毒性、肝功能障礙和繼發(fā)性惡性腫瘤[17],并且單純的化學(xué)免疫療法可能無法及時(shí)有效清除體內(nèi)細(xì)胞因子而發(fā)生多器官功能衰竭[18]。免疫治療如蘆可替尼(Ruxolitinib)是一種 JAK1/2抑制劑,通過降低免疫細(xì)胞對(duì)糖皮質(zhì)激素的凋亡和抑制體內(nèi)過度炎性反應(yīng)發(fā)揮作用[19]。Zhang等[20]對(duì)52例新診斷的兒童HLH應(yīng)用Ruxolitinib單藥治療第28天的總緩解率為69.2% (36/52),其中42.3% (22/52) 達(dá)到持續(xù)完全緩解,尤其對(duì)EBV-HLH更加敏感。依帕伐單抗(Emapalumab)是IFN-γ的單克隆抗體,能有效中和IFN-γ控制過度炎性反應(yīng),Locatelli等[21]對(duì)26例原發(fā)性HLH經(jīng)治療后有效率為63%。阿那白滯素(Anakinra)是IL-1受體拮抗劑,Eloseily等[22]研究使用阿那白滯素治療的44例兒童HLH/MAS,其可明顯降低死亡率。雖然在各種細(xì)胞因子靶向治療的應(yīng)用下對(duì)兒童HLH的救治提供更多的選擇,但相應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)感染、臟器功能損害等風(fēng)險(xiǎn)增加,而且往往價(jià)格昂貴,同時(shí)相應(yīng)靶向藥物需要更強(qiáng)的循證證據(jù)來支持。所以尋找新的合理輔助治療方式可能是有必要的。血液凈化技術(shù)是將患者血液引至體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液達(dá)到治療疾病的治療方式,主要包括血漿置換、連續(xù)性腎臟替代治療、血液灌流,血液透析、血液濾過等[23-24]。而細(xì)胞因子是水溶性的中間分子(分子量0.5～60 kDa),以自由形式存在于循環(huán)中。這一特性使它們成為體外血液凈化技術(shù)去除細(xì)胞因子的合適靶點(diǎn)。

5 HLH的血液凈化治療

5.1 血漿置換在兒童HLH中應(yīng)用 血漿置換(plasma exchange,PE):是將體內(nèi)血液引入血漿交換裝置(如血漿分離器),將血漿分離并清除循環(huán)中的代謝毒素,還可清除自身抗體、異體抗體、可溶性免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì),然后將分離后的血液有形成分和加入正常血漿或含蛋白的置換液輸回體內(nèi),同時(shí)又補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì),較好地替代了肝臟某些功能,還可增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能[24-25]。Faqihi等[26]對(duì)10例有嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放綜合征的COVID-19患者應(yīng)用5～7次血漿置換后明顯降低了炎性介質(zhì)(鐵蛋白、IL-6、C反應(yīng)蛋白等),并促進(jìn)臟器功能恢復(fù),明顯縮短住院時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生。Maiwall等[27]對(duì)40例急性肝衰竭患者的隨機(jī)試驗(yàn)顯示,與單純使用臨床標(biāo)準(zhǔn)治療相比,應(yīng)用血漿置換后SIRS、SOFA評(píng)分明顯改善,此外還發(fā)現(xiàn)促炎細(xì)胞因子水平顯著降低和抗炎細(xì)胞因子增加以及內(nèi)毒素減少,并且沒有治療相關(guān)的死亡發(fā)生。Demirkol等[28]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血漿置換治療高鐵蛋白血癥所致器官衰竭HLH患兒與單純用免疫球蛋白或糖皮質(zhì)激素治療的患兒相比,可明顯降低炎性因子水平,明顯改善預(yù)后和器官功能狀態(tài)。袁遠(yuǎn)宏等[29]對(duì)40例重癥HLH患兒的前瞻性研究顯示,血漿置換組的C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平均顯著低于未使用血漿置換組,并且血漿置換組在PICU的住院時(shí)間明顯縮短,有效改善器官功能狀態(tài)。陳潔等[30]研究指出早期應(yīng)用血漿置換可有效緩解HLH患兒體征,證明血漿置換的早期應(yīng)用可能在HLH的治療中具有重要意義。Edwards-Richards等[31]報(bào)道顯示早期應(yīng)用血漿置換輔助療法能顯著逆轉(zhuǎn)HLH患兒的多器官衰竭和改善凝血功能。需要注意的是血漿置換可出現(xiàn)過敏反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂(低鈣、低鎂、低鉀血癥)、出血傾向(尤其是Fib減少)等并發(fā)癥。

5.2 連續(xù)腎臟替代治療在兒童HLH中應(yīng)用 連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),又稱連續(xù)性血液凈化,具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、清除炎性介質(zhì)(通過彌散、對(duì)流、吸附、置換等機(jī)制可清除體內(nèi)過多水分,清除體內(nèi)代謝廢物和毒物、糾正水電解質(zhì)紊亂、促進(jìn)腎功能恢復(fù)、清除各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì))和保持體液平衡的優(yōu)點(diǎn)[32-33],但目前關(guān)于CRRT在HLH中的應(yīng)用研究報(bào)道較少,Weyand等[34]研究發(fā)現(xiàn)3例HLH患兒使用CRRT可促進(jìn)器官功能恢復(fù)及后續(xù)化學(xué)免疫療法治療。Samman等[35]研究也指出嚴(yán)重EB病毒引發(fā)的HLH,使用CRRT會(huì)顯著降低炎性標(biāo)志物水平。CRRT可出現(xiàn)血栓形成和體外循環(huán)凝血、出血等并發(fā)癥,但通常通過加強(qiáng)護(hù)理操作可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。

5.3 PE+CRRT聯(lián)合化學(xué)免疫療法在兒童HLH中的應(yīng)用 在HLH早期多數(shù)患兒已出現(xiàn)血小板減少、凝血功能障礙(PT和APTT升高,Fib降低),單用PE可能會(huì)引起纖維蛋白原進(jìn)一步減少導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加、對(duì)炎性因子的清除不全,而且會(huì)增加血漿置換液的使用;單用CRRT對(duì)大分子炎性因子清除不全,而將兩者聯(lián)合應(yīng)用可較為徹底地清除大分子和中小分子毒素和炎性介質(zhì)、恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡而改善預(yù)后[36-38]。Huang等[4]早期應(yīng)用PE+CRRT聯(lián)合HLH-2004化學(xué)免疫療法對(duì)8例重型EB病毒相關(guān)HLH兒童研究顯示,除可溶性IL-2外,其余細(xì)胞因子水平均降至正常,EBV-DNA、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶和體溫等顯著降低并升高血細(xì)胞數(shù),并且后續(xù)通過連續(xù)的HLH-2004方案治療后EBV-DNA水平逐漸降低,其他觀察指標(biāo)水平恢復(fù)正常。蔣學(xué)琴等[39]對(duì)83例重型兒童HLH研究顯示42例應(yīng)用血液凈化聯(lián)合1994/2004化學(xué)免疫療法,其中PE 4例、CRRT 5例、PE+CRRT 33例,血液凈化組死亡率為31%(13/42),顯著低于非血液凈化組死亡率(25/41,61.0%)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心使用血液凈化治療的66例兒童HLH研究顯示,對(duì)于腎損害、循環(huán)負(fù)荷較高和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、炎性反應(yīng)明顯的HLH患兒聯(lián)合應(yīng)用PE+CRRT可改善患兒預(yù)后[40]。因此,PE+CRRT的早期輔助治療對(duì)改善HLH患者的病情具有重要作用。此外,還需要注意的是血液凈化治療技術(shù)不屬于病因治療,因而不影響疾病的基本病理過程,針對(duì)病因的治療不可忽視。

6 總結(jié)與展望

HLH為高炎性反應(yīng)綜合征,若不早期識(shí)別和干預(yù),通常導(dǎo)致高死亡率,而血液凈化治療在兒童HLH治療中具有較大潛力, 尤其是對(duì)重癥兒童HLH或高炎性因子血癥的HLH患兒,在化學(xué)免疫療法和對(duì)癥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血液凈化輔助治療不僅緩解器官障礙和為后續(xù)治療提供時(shí)間,而且可以清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)。雖然血液凈化輔助治療可改善HLH患者病情,但仍需要今后多中心臨床研究加強(qiáng)循證證據(jù)支持,總之相信隨著治療研究的發(fā)展, 血液凈化技術(shù)在救治重癥HLH兒童方面會(huì)積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。