張程,何海軍

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院,北京 100102)

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head,ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死,是指股骨頭的血供受損或中斷,導致骨細胞或骨髓成分死亡及隨后的組織修復,繼而導致股骨頭結構改變及塌陷,引起患者髖關節(jié)疼痛或功能障礙的疾病。現(xiàn)代醫(yī)學認為,缺血是ONFH的主要原因。中醫(yī)學認為,“痰、瘀”是早期ONFH的關鍵病理因素,而“血瘀”是ONFH的主要病機,且貫穿ONFH發(fā)生發(fā)展的全過程[1-3]。中醫(yī)藥防治ONFH具有獨特優(yōu)勢,中藥、手法、針刀、針灸等中醫(yī)藥療法在ONFH不同病理階段發(fā)揮著重要作用。對于早期ONFH,健脾化痰、活血化瘀、補腎強骨類中藥可有效改善壞死區(qū)域的血液循環(huán),加速壞死區(qū)域的修復;而對于中晚期ONFH,針刀、手法等療法有助于恢復髖關節(jié)周圍軟組織平衡,改善髖關節(jié)功能,提高患者生活質量,從而延緩關節(jié)置換的時間。但是,目前學界對中醫(yī)藥在ONFH治療中的作用仍存在爭議,主要聚焦于缺乏統(tǒng)一的療效評價標準、循證醫(yī)學證據(jù)級別較低等問題上。本文就中醫(yī)藥防治ONFH的優(yōu)勢與面臨的挑戰(zhàn)綜述如下。

1 中醫(yī)藥防治ONFH的優(yōu)勢

1.1 降低高危人群ONFH的發(fā)病率“未病先防”是中醫(yī)“治未病”思想的核心目標,因此對于ONFH的高危人群應及早進行篩查與干預。創(chuàng)傷、激素和酗酒是ONFH的三大病因。酒精性ONFH主要出現(xiàn)在長期酗酒的人群中,從飲酒到開始出現(xiàn)ONFH癥狀的時間多為10～20年,有的甚至更長。由于我國飲酒人群基數(shù)龐大,目前對這一類人群進行隨訪篩查不太現(xiàn)實[4-5]。激素性和創(chuàng)傷性ONFH患者相對較少,而且這類患者通常因基礎疾病而前往醫(yī)院接受治療,因此從理論上講,對這類人群進行早期預防是可行的。研究[6]發(fā)現(xiàn),潑尼松累積使用量超過2000 mg,或每天用藥超過30 mg,連續(xù)用藥超過30 d,特別是接受過大劑量潑尼松(>80 mg·d-1)靜脈沖擊治療且連續(xù)治療3 d及以上的患者,患ONFH的概率會明顯升高。若對這一類高危人群在激素使用早期便進行中醫(yī)藥干預,則有可能降低骨壞死的發(fā)生率。也有學者從伏邪理論的角度探討了激素性ONFH的中醫(yī)病機,這為激素性ONFH的防治提供了新的思路[7]。Li等[8]將275例因內(nèi)科疾病長期或短時間大劑量使用激素的患者隨機分為對照組和試驗組,試驗組給予仙靈骨葆膠囊口服,對照組給予鈣劑(顏色和形狀與仙靈骨葆膠囊相同)口服,隨訪24周后發(fā)現(xiàn),試驗組ONFH的發(fā)生率(6.98%)明顯低于對照組(14.40%)。羅月中等[9]的研究結果顯示,補腎健骨類中藥不僅可以降低ONFH的發(fā)生率,還可以降低患者腎虛證候總積分,改善患者的整體狀態(tài),且安全性良好。

可見,對于ONFH高危人群,若能在骨壞死發(fā)生前盡早采用中藥進行干預,可有效預防ONFH的發(fā)生。然而,目前關于中醫(yī)藥預防ONFH的循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分,今后仍需開展更多多中心、大樣本的隨機對照試驗來進一步證實中醫(yī)藥預防ONFH的有效性。

1.2 提高早期ONFH的治療效果國際骨微循環(huán)研究學會(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期的0期、Ⅰ期以及尚未出現(xiàn)癥狀的Ⅱ期被認為是早期ONFH階段。在ONFH的這個階段,及時給予干預治療可以取得較好的療效。早期ONFH患者無明顯臨床癥狀,但可通過影像學檢查來獲得診斷。早期ONFH患者股骨頭內(nèi)部的生物力學穩(wěn)定,壞死區(qū)域正處于修復階段。若在此階段及時給予中藥干預,則有助于加速壞死區(qū)域的修復,從而改善 ONFH 的預后[10]。然而,一旦患者髖部出現(xiàn)疼痛,表明股骨頭內(nèi)部已出現(xiàn)生物力學不穩(wěn)定,此時已不屬于早期ONFH[11]。

Wei等[12]采用活血通絡膠囊治療了55例(59髖)早期ONFH患者,平均隨訪時間4.4年,結果顯示5髖出現(xiàn)了疼痛,13髖發(fā)生了塌陷。其疼痛發(fā)生率(8.5%)和塌陷發(fā)生率(22%)均明顯低于自然病程下未采用中藥干預的早期ONFH患者的疼痛發(fā)生率(38%)和塌陷發(fā)生率(32%)[13]。該研究又將塌陷作為終點指標進一步分析后發(fā)現(xiàn),壞死面積>30%和日本骨壞死研究會分型為C2型的ONFH患者的生存率更低,生存時間更短。這一發(fā)現(xiàn)提示,對于壞死面積較大、壞死累及負重區(qū)且塌陷風險較高的患者,在使用中藥治療時,臨床醫(yī)師應謹慎觀察。患者一旦出現(xiàn)髖部疼痛,應重新評估股骨頭塌陷的風險。若髖部疼痛持續(xù)且無明顯緩解,應考慮聯(lián)合外科技術以增強股骨頭負重區(qū)的力學支撐能力,從而阻止股骨頭塌陷。He等[14]也采用活血通絡膠囊治療了44例(66髖)ARCOⅡ期ONFH患者,平均隨訪時間7.95年,結果顯示20髖(30.3%)出現(xiàn)了塌陷,進一步將塌陷作為結局指標進行研究,發(fā)現(xiàn)患髖5年、10年、15年的生存率分別為96.97%、69.15%、40.33%;而其余未塌陷的46髖經(jīng)治療后Harris髖關節(jié)評分明顯提高。有學者[15-16]認為,股骨頭塌陷并非中醫(yī)藥治療的禁忌證,對于未完全累及前外側柱的小范圍、輕度塌陷,可采用中藥治療來促進壞死區(qū)域修復、緩解癥狀、防止股骨頭塌陷進一步發(fā)展,從而達到良好的“帶塌陷生存”狀態(tài)。

上述研究表明中醫(yī)藥治療早期ONFH的療效確切,但需準確把握好適應證。對于壞死面積≥30%且累及前外側柱的ONFH患者,不能盲目采用中藥治療,而應在治療過程中動態(tài)評估股骨頭塌陷的風險。然而,對于壞死面積<30%且未完全累及前外側柱的ONFH患者,即便股骨頭出現(xiàn)輕微塌陷,只要在限制負重的前提下及時給予中藥干預,仍可協(xié)助患者長期維持良好的“帶塌陷生存”狀態(tài)。

1.3 改善中晚期ONFH患者的生活質量治療早期ONFH的目標是促進壞死區(qū)域的修復,增強軟骨下骨的穩(wěn)定性,預防股骨頭塌陷。然而,股骨頭一旦塌陷,病程日久,會不可避免地繼發(fā)骨關節(jié)炎,慢性輕微疼痛、跛行、關節(jié)活動受限將成為患者的主要臨床表現(xiàn),嚴重影響患者生活質量[17]。關節(jié)腔積液、關節(jié)囊攣縮、髖關節(jié)周圍肌肉粘連是中晚期ONFH患者出現(xiàn)關節(jié)功能障礙的主要原因?，F(xiàn)有的保髖方法多集中于加強早期ONFH的生物學修復和生物力學支撐能力,卻忽視了對股骨頭塌陷后關節(jié)功能的改善[18-19]。中醫(yī)藥治療ONFH以“筋骨并重”為指導原則,不僅重視早期骨質的修復,同時還注重晚期髖關節(jié)周圍軟組織病變的治療。

針刀是將針刺療法中的針與手術治療中的刀融為一體的微創(chuàng)治療方法,可以在病變部位施以切、削、鏟、磨、刮、鑿和組織剝離等,解除髖關節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕和攣縮,消除髖關節(jié)的病理性緊張狀態(tài),從而恢復軟組織的力學平衡。李泰賢等[20]研究認為,相較于推拿手法,針刀療法可以更好地改善中晚期ONFH患者的疼痛及髖關節(jié)功能。ONFH發(fā)展到中后期,髖關節(jié)周圍的肌肉會因為疼痛和炎癥而出現(xiàn)肌張力增高,肌纖維的持續(xù)收縮會導致局部血液循環(huán)障礙,從而釋放炎癥因子,而這些炎癥因子又會加劇肌纖維的收縮,形成一種惡性循環(huán)[21]。顏炎等[21]研究認為,采用針刀刺激肌筋膜疼痛觸發(fā)點治療ONFH,可降低血清白細胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α含量,消除髖關節(jié)的病理性緊張狀態(tài),緩解髖關節(jié)疼痛,降低局部肌張力,改善髖關節(jié)功能。高在偉等[22]采用雙柏散局部外敷治療ONFH合并髖關節(jié)積液患者95例(143髖),結果顯示治療結束后3個月患者髖關節(jié)積液量較治療前顯著減少、疼痛視覺模擬量表評分較治療前明顯降低、髖關節(jié)內(nèi)外旋活動度較治療前明顯增大、Harris髖關節(jié)評分較治療前明顯提高。

在臨床實踐中,并非所有的壞死股骨頭都能得到理想修復,部分壞死的股骨頭可能會出現(xiàn)塌陷,從而導致關節(jié)功能受限[23]。以針刀、針灸、中藥外敷為代表的中醫(yī)藥療法,能夠顯著改善中晚期ONFH患者的髖關節(jié)功能,幫助患者達到相對高質量的“帶塌陷生存”狀態(tài),這也正是中醫(yī)藥治療ONFH的另一優(yōu)勢所在。

2 中醫(yī)藥防治ONFH面臨的挑戰(zhàn)

中醫(yī)藥在防治ONFH方面具有明顯優(yōu)勢,但同樣也面臨挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)既源于ONFH自身的復雜性及中醫(yī)藥治療的局限性,也源于現(xiàn)有的臨床研究在方法設計、方案實施及評價指標等方面的不足。

2.1 早期干預存在困難盡管MRI在診斷早期 ONFH 上具有很高的特異性,但早期ONFH患者通常無明顯癥狀?；颊咄驗轶y部疼痛而首次就診,此時股骨頭已經(jīng)塌陷或將要塌陷,從而錯過了中醫(yī)藥干預的最佳時機[10]。以激素性ONFH患者為例,這類群體因為自身患有風濕免疫性疾病、皮膚病等,需長期服用激素類藥物或短時間接受大劑量激素沖擊治療。然而,大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生關注的重點是對原發(fā)病的治療,對ONFH這一類并發(fā)癥的重視程度不夠,導致許多ONFH患者沒有得到及時發(fā)現(xiàn)。當患者出現(xiàn)髖部疼痛不適等癥狀前往骨科門診就診時,疾病已經(jīng)進展到ARCOⅢ期或Ⅳ期[24]。此外,由于ONFH并不是一種常見病,各基層醫(yī)療機構的醫(yī)生對該病的認識程度和診治水平存在差異,常常導致漏診、誤診。在臨床上,我們經(jīng)常接診到在外院初次就診被誤診為腰椎間盤突出癥、髖關節(jié)滑膜炎等疾病的ONFH患者,當他們來到我院就診時,股骨頭已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重的塌陷,錯過了保髖治療的黃金時間[25]。長期的臨床實踐與研究證明,中醫(yī)藥防治ONFH的關鍵在于早期干預。如何獲得早期診斷,運用中醫(yī)藥療法在疾病的早期進行干預,是提高中醫(yī)藥治療ONFH療效所面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

2.2 缺乏統(tǒng)一的辨證標準中醫(yī)辨證是中醫(yī)進行臨床治療和開展臨床研究的基礎。目前ONFH的中醫(yī)證型繁多,各醫(yī)療機構均遵循自己的辨證方法,缺乏統(tǒng)一的辨證標準,這與ONFH病因較多、病理機制復雜有關[26]。因此,各醫(yī)療機構研制的院內(nèi)制劑和使用的中醫(yī)藥綜合療法各不相同,導致臨床研究可重復性較差,難以合作開展大樣本量、多中心的隨機對照試驗。盡管國家中醫(yī)藥管理局、國家藥品監(jiān)督管理局、中華中醫(yī)藥學會等先后頒布了ONFH的中醫(yī)辨證標準,但在臨床實際應用中,各醫(yī)療機構所使用的中醫(yī)證型仍不統(tǒng)一[27]。因此,制定統(tǒng)一、公認的中醫(yī)辨證標準,并在此基礎上進行辨證遣方,是提高中醫(yī)藥治療ONFH療效證據(jù)等級面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

2.3 缺乏統(tǒng)一的療效評價標準目前,針對ONFH的保髖治療,尚缺乏統(tǒng)一的療效評價標準。盡管在防治ONFH方面開展了大量中醫(yī)藥臨床研究,但其療效尚未得到廣泛認可,其中缺乏客觀、系統(tǒng)、統(tǒng)一的療效評價標準便是其主要原因之一。查閱國內(nèi)外文獻可知,大部分中醫(yī)藥防治ONFH的臨床研究所采用的療效指標,主要包括疼痛視覺模擬量表評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)評分、Harris髖關節(jié)評分等。這些指標側重于患者的主觀感受,難以客觀、真實地評價保髖療效。此外,還有少數(shù)研究在上述指標基礎上增加了髖關節(jié)置換率作為保髖失敗的終點指標,但考慮到關節(jié)置換需要長時間的隨訪,且接受率易受患者年齡、家庭、工作性質等因素影響,此類指標也無法客觀全面地反映保髖的療效[28]。

影像檢查既是ONFH診斷的客觀依據(jù),也是選擇治療方法、評估療效的客觀指標。2019年,中華中醫(yī)藥學會制定了臨床療效評價(包括髖關節(jié)疼痛強度、髖關節(jié)屈曲功能、行走距離)和影像療效評價相結合的ONFH中醫(yī)療效評價標準[29]。這一標準在一定程度上客觀評價了保髖的療效,但各項指標的全面性和所占權重仍需進一步完善。中醫(yī)藥治療ONFH強調整體觀念,在改善患者生活、工作、精神及整體狀態(tài)方面具有明顯的優(yōu)勢。因此,將生存質量納入ONFH療效評價體系,將更有助于凸顯中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢[30]。建立一套公認、系統(tǒng)的療效評價標準,有利于各臨床研究結果之間的對比與合并,也有利于產(chǎn)出更多高質量的系統(tǒng)評價,提高中醫(yī)藥防治ONFH療效的證據(jù)等級。但是,建立一套公認、系統(tǒng)的療效評價體系,需要長期的探索與反復驗證,這也是中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展所面臨的挑戰(zhàn)之一。

2.4 臨床研究質量較低隨機對照試驗是評價藥物療效的金標準。盡管國內(nèi)外期刊發(fā)表了大量關于中醫(yī)藥治療ONFH的臨床研究,但真正高質量的隨機對照試驗較少。作為可信度最高的臨床研究類型,隨機對照試驗必須遵循規(guī)范的研究流程。然而,大多數(shù)隨機對照試驗在樣本量估算、試驗組和對照組干預方式選擇、隨機化方法、盲法實施、隨訪時間、療效觀察指標選擇以及統(tǒng)計學方法等方面或多或少存在不足,導致整體研究質量較低,結果可信度不高,療效受到質疑。當然,實施隨機對照試驗所需周期較長,需投入大量人力和物力,研究者應根據(jù)團隊條件選擇合適的研究方法。但無論采用何種研究方法,都應規(guī)范研究設計方案,嚴格遵守研究流程,確保研究結果的真實性、可靠性[31]。臨床醫(yī)生在扎根臨床的同時,也應學習循證醫(yī)學研究知識,掌握常用醫(yī)學統(tǒng)計學方法,這樣既能提升研究質量,也有利于開拓自身的科研思路。提高中醫(yī)藥治療ONFH的臨床研究質量,使中醫(yī)藥治療ONFH的療效得到廣泛認可,也是目前中醫(yī)藥治療ONFH所面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

3 小 結

中醫(yī)藥在防治ONFH方面具有獨特優(yōu)勢,但同時也面臨諸多挑戰(zhàn)。為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治ONFH方面的優(yōu)勢,今后我們應加強對中醫(yī)藥作用機制的基礎研究,驗證中醫(yī)藥防治ONFH的科學性和有效性,推動基礎研究成果向臨床應用轉化,規(guī)范和優(yōu)化ONFH的辨證分型,以及加大不同證型主流方藥的研制力度。同時,臨床研究設計應嚴格遵循循證醫(yī)學PICO原則,構建系統(tǒng)客觀的療效評價體系,開展更多大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗,提高中醫(yī)藥防治ONFH的循證證據(jù)等級。只有積極探索出一套科學、完善的中醫(yī)藥保髖治療體系,才能推動中醫(yī)藥療法走向世界,更好地服務于ONFH患者。