李瑜璠，周鑫鑫，汪四海，方朝暉，，3

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

3 新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 安徽合肥 230038

小柴胡湯是《傷寒論》中和解少陽的基礎(chǔ)方，臨床可用于治療諸多疾患。方朝暉教授、主任醫(yī)師為第一屆安徽省名中醫(yī)、江淮名醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)科帶頭人，擅于治療甲狀腺疾病、糖尿病等多種內(nèi)分泌與代謝性疾病。筆者在方朝暉教授門診處跟師學(xué)習(xí)，觀察其運(yùn)用小柴胡湯治療諸多內(nèi)分泌疾病，收效良好，現(xiàn)將跟診心得總結(jié)如下。

小柴胡湯概述

1 小柴胡湯功效主治

小柴胡湯是《傷寒論》中的經(jīng)典方劑，具有著調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)理脾胃，疏理肝氣[1]的作用。用于治療肝膽氣郁，三焦失樞，正氣受損之少陽病，汪昂稱其“少陽百病此為宗”。少陽處半表半里之間，為表里之樞，因而臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜。除“口苦，咽干，目眩”，“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”少陽病本證外，又可兼見小便難、頭汗出、手足冷、腹中急痛、瘥后復(fù)發(fā)熱等或有表現(xiàn)。故《傷寒論》中有“柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的說法，基于這一思想，后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐中大大拓寬了小柴胡湯的應(yīng)用范圍。同時(shí)，這一思想也是中醫(yī)學(xué)“治未病”原則的體現(xiàn)。

其中柴胡解氣機(jī)之郁，散少陽之邪；黃芩清內(nèi)郁之火，二者合用外透內(nèi)泄以和解少陽；半夏、生姜合用既辛散寒邪，又化飲止嘔；人參、甘草、大棗補(bǔ)中益氣，扶正祛邪。諸藥合用，共湊寒熱并行，攻補(bǔ)兼施，通達(dá)上下內(nèi)外之效。

2 小柴胡湯的現(xiàn)代研究

任小寧[2]、張曄[3]、湯鑫淼[4]、馮振興[5]、張志雄[6]等人認(rèn)為，小柴胡湯具有良好的保肝、調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、降血糖的作用，臨床課用于感染引起的發(fā)熱或炎癥、慢性肝炎、2型糖尿病、腫瘤等多種疾病。陳偉杰[7]研究發(fā)現(xiàn)，氟中毒可導(dǎo)致肝臟損傷，其機(jī)制和氧化應(yīng)激有著密切的聯(lián)系。通過實(shí)驗(yàn)研究表明，小柴胡湯可以有效的降低大鼠血清ALT、AST水平以及肝臟組織內(nèi)的MDA、T-SOD水平。朱麗[8]等人通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析得出，小柴胡湯核心靶標(biāo)集中于凋亡過程的負(fù)調(diào)控、細(xì)胞增殖的正調(diào)節(jié)、基因表達(dá)的正向調(diào)控、蛋白質(zhì)磷酸化的正調(diào)節(jié)、衰老等相關(guān)生物過程。這些核心靶標(biāo)可通過調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而改善患者的2型糖尿病。

跟診心得

方朝暉教授在臨床治療內(nèi)分泌疾病的過程中發(fā)現(xiàn)，大多內(nèi)分泌疾患的都是由于氣、血、津液不通[9-12]而產(chǎn)生，故臨床多以“通”字立法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“百病生于氣”的觀點(diǎn)。因此方教授認(rèn)為氣、血、津液不通，關(guān)鍵在氣。全身氣機(jī)順暢，則血、津液自然暢通。若氣機(jī)不暢，輕者僅有情志抑郁不舒，重者可引起濕、痰、瘀等諸多病變。這些病理產(chǎn)物進(jìn)一步成為繼發(fā)病因，停于頸前、肺部、胸前則為甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)；停于子宮、卵巢，則為子宮肌瘤、卵巢囊腫；郁久化熱，火熱上攻，見顏面部痤瘡；阻滯氣血，不榮于面則見黃褐斑，不榮于發(fā)，則見脫發(fā)；痰濕困遏肝膽，則見脂肪肝等病變?！秱摗分刑岬椒〔窈鷾蟆吧辖沟猛?，津液得下，胃氣因和”，故方朝暉教授認(rèn)為，小柴胡湯不僅用于少陽感邪，也可用于諸多內(nèi)傷雜病，是一張具有調(diào)理肝氣而舒達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而暢通全身氣、血、津液的方劑。臨證時(shí)，只要切合病機(jī)，均使用以小柴胡湯為底方或使用其中核心配伍，進(jìn)行加減化裁。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)

陳某，女，42歲，2022年5月4日因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)半月余”前來就診。患者于四月份體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，TIRADS分級(jí)3級(jí)。外院就診建議中醫(yī)治療?；颊咦栽V頸前、咽喉部無明顯不適；平素心煩急躁，多思多慮，時(shí)有頭目眩暈，夜寐欠佳，難以入睡，晨起口苦明顯，納可，二便調(diào)；月經(jīng)周期正常，月經(jīng)來潮前自覺乳房脹痛，月經(jīng)量可，色暗，夾有少量血塊，不伴痛經(jīng)。查體舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：癭類病，中醫(yī)辨證：氣滯痰凝證。法擬疏肝解郁，軟堅(jiān)散結(jié)，方選小柴胡湯加減，藥用：柴胡15g，黃芩15g，法半夏9g，陳皮15g，夏枯草20g，牡蠣30g，龍骨30g，浙貝母20g，黨參15g，茯苓15g，茯神15g，合歡皮15g，郁金10g，香附15g，炙甘草8g；共21劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分兩次口服。囑患者調(diào)暢情志。

5月25日二診。患者自訴服藥后口苦較前好轉(zhuǎn)，月經(jīng)即將來潮。查體舌淡，苔薄白，脈弦。前方加紅花15g，當(dāng)歸12g；共14劑。囑患者月經(jīng)量多時(shí)停藥。

6月8日三診?；颊咦栽V本次月經(jīng)乳房脹痛、血塊較前明顯好轉(zhuǎn)，夜寐仍欠佳。查體舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦細(xì)。前方去當(dāng)歸、紅花、郁金、龍骨，加蜜遠(yuǎn)志15g，龍齒30g；共30劑。

7月6日四診?；颊咧T癥明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。前方去龍骨；共30劑。囑患者下次復(fù)查前，進(jìn)行超聲檢查。

8月3日五診。復(fù)查甲狀腺結(jié)節(jié)TIRADS分級(jí)2級(jí)，后守方繼續(xù)調(diào)養(yǎng)。

按：患者平素心煩急躁，多思多慮，經(jīng)前乳房脹痛均提示其素有肝氣郁結(jié)之象，痰氣結(jié)于經(jīng)前則發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。晨起口苦為肝氣郁而化熱，月經(jīng)夾有血塊為氣滯血瘀，由于肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，因此疏展肝氣，則痰氣消散，結(jié)節(jié)及其余諸癥自除。方中柴胡、合歡皮、郁金、香附共用疏解肝郁；黃芩清泄郁熱；陳皮、半夏行氣化痰除濕；牡蠣、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)；茯苓、茯神既養(yǎng)心安神，又健脾化濕；龍骨重鎮(zhèn)安神；夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，引諸藥入頸前；炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者月經(jīng)即將來潮，故加用紅花、當(dāng)歸活血化瘀，助月經(jīng)之勢(shì)。三診患者月經(jīng)結(jié)束，故去紅花，當(dāng)歸；用重鎮(zhèn)安眠作用更好的龍齒替換龍骨；加遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；黨參補(bǔ)氣健脾。四診因患者夜寐欠佳較前好轉(zhuǎn)，故去龍齒。

2 糖尿病合并脂肪肝

徐某，男，57歲，2022年2月23日因“糖尿病”前來就診?；颊咦栽V7年前因腦梗住院時(shí)發(fā)現(xiàn)2型糖尿病、中度脂肪肝、高血壓病1級(jí)（高危），收縮壓最高達(dá)157mmHg。期間一直口服“達(dá)格列凈 5mg qd（早）”控制血糖；“依那普利 10mg qd（早）”控制血壓，血壓維持收縮壓120～135、舒張壓75～85。近期因血糖波動(dòng)幅度較大，特來我院調(diào)整降糖方案，并要求中西醫(yī)結(jié)合治療。患者現(xiàn)自覺口干口苦明顯，食欲減退，進(jìn)食后腹脹明顯，寐可，二便調(diào)，自測(cè)血糖FPG：6～8mmol/l，2hPG：12～17mmol/l?；颊呱砀?65cm，體重85kg，BMI：31.22kg/m2。查體見舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：①2型糖尿?、诟哐獕翰?級(jí)（高危）③高脂血癥④脂肪肝；中醫(yī)診斷：消渴??；中醫(yī)辨證：陰虛濕阻證。法擬理氣祛濕，清熱養(yǎng)陰。方選小柴胡湯加減，藥用：柴胡15g，黃芩15g，法半夏9g，炒白術(shù)15g，山藥20g，黨參15g，茯苓15g，豬苓15g，茵陳15g，五味子15g，炒薏苡仁30g，山萸肉20g，百合20g，玉竹15g，石斛15g，炙甘草8g；共21劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分兩次口服。西藥給予“二甲雙胍 0.5g 2次/d”，“阿卡波糖 50mg 3次/d”，囑患者定期監(jiān)測(cè)血糖，清淡飲食，適度運(yùn)動(dòng)，復(fù)查超聲、肝功能。

3月16日二診?；颊吒文懸绕⒊曁崾局卸戎靖?，AST：157U/L，ALT：47U/L，GGT：67U/L。血糖控制較前好轉(zhuǎn)，F(xiàn)PG：6～6.5mmol/l，2hPG：10～11mmol/l，納谷不馨，腹脹仍明顯，服藥后大便秘結(jié)，二至三日一行；體重80.2kg，BMI：29.46kg/m2。查體見舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。原方去五味子、白術(shù)，加炒麥芽20g，炒谷芽20g，香附15g，枳實(shí)20g，火麻仁10g；共21劑。西醫(yī)治療同前。

4月6日三診。患者大便1次/d，仍干結(jié)，食欲較前好轉(zhuǎn)。FPG：6～6.5mmol/l，2hPG：10～11mmoL/L，體重76.9kg，BMI：28.25kg/m2查體見舌質(zhì)淡，苔微白膩，脈弦。原方去茵陳，加芒硝5g沖服；共7劑。西醫(yī)治療同前。

4月13日四診。患者無明顯不適。查體舌質(zhì)淡，薄白，脈弦。原方去芒硝，繼續(xù)調(diào)養(yǎng)。

按：小柴胡湯原本為治療肝氣郁結(jié)而致血、津液等物質(zhì)停聚的方劑。本例中，患者原有消渴病，致使體內(nèi)陰虛火旺，見口干口苦；虛火煉津成濕，煉液為痰，阻滯人體氣機(jī)，見食欲減退，腹脹明顯。綜合分析本案，陰虛燥熱為本，痰濕氣郁為標(biāo)。方朝暉教授創(chuàng)造性地反其道而行之，以標(biāo)證作為切入點(diǎn)，理氣祛濕治其主證；又結(jié)合“慢病當(dāng)以緩圖其效”清熱養(yǎng)陰兼顧其本。故以小柴胡湯為底方加減。其中，柴胡理氣解郁；黃芩、茯苓清熱祛濕；半夏燥濕化痰；患者患有脂肪肝，中醫(yī)辨證為本虛標(biāo)實(shí)，遵張仲景“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”之意，五味子酸入肝，薏苡仁炒焦味苦，炒白術(shù)、山藥甘以調(diào)之，又用豬苓、茵陳瀉其標(biāo)實(shí)；又因患者有糖尿病，辨病為消渴，故用百合、玉竹、山萸肉、石斛養(yǎng)肺、胃、腎三臟之陰，清三焦虛火；再加炙甘草調(diào)和諸藥寒熱攻補(bǔ)之性。二診，患者由于大便秘結(jié)，故去酸收之五味子，加潤(rùn)腸通便之火麻仁；腹脹明顯，去雍補(bǔ)之炒白術(shù)，加具有理氣消痞作用的木香、枳實(shí)。三診，患者雖下，但仍干結(jié)，加入味咸軟堅(jiān)的芒硝取其“增水行舟”之意。

3 黃褐斑

王某，女，48歲，2022年3月16日因“面部黃褐斑10年”來門診就診?；颊咦栽V十年前面部漸有黃褐斑，兩顴明顯，經(jīng)多年治療均未見良好成效；平素患者心煩易怒，情志抑郁，時(shí)有烘熱、汗出；近一年來患者月經(jīng)周期紊亂，末次月經(jīng)：3月9日，至今一直淋漓未盡，色暗，夾有血塊。納寐可，二便調(diào)。查體：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，面色萎黃，形體消瘦。半月前體檢子宮內(nèi)膜超聲提示子宮內(nèi)膜厚度12mm，余無明顯異?；虿贿m。西醫(yī)診斷：黃褐斑；中醫(yī)診斷：面塵??；中醫(yī)辨證：肝郁氣滯證。法擬：疏肝消斑，調(diào)補(bǔ)氣血。方選小柴胡湯加減。藥用：柴胡15g，黃芩15g，香附15g，玫瑰花20g，凌霄花20g，雞血藤10g，茜草炭12g，蒲黃炭12g，川牛膝12g，川芎12g，炙黃芪30g，黨參15g，茯苓15g，法半夏9g，郁金10g，浮小麥30g，炙甘草8g；共7劑，加大棗3枚水煎內(nèi)服，1劑/d，分兩次口服。囑患者調(diào)暢情志。

3月23日二診。患者月經(jīng)已盡，余無明顯不適。查體：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，面色萎黃。原方去茜草炭、蒲黃炭、炙黃芪；加生黃芪30g，當(dāng)歸10g，炒白芍15g，大血藤10g；共21劑，加大棗3枚水煎內(nèi)服，1劑/d，分兩次口服。

4月13日三診?；颊咴V月經(jīng)已至，血塊較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適。查體：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，面色淡黃。原方去大血藤，加當(dāng)歸至12g；共21劑，加大棗3枚水煎內(nèi)服，1劑/d，分兩次口服。

5月4日四診?；颊咴V月經(jīng)正常、情緒較前好轉(zhuǎn)。查體：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，面色紅潤(rùn)，黃褐斑較前明顯色淡。后守方繼續(xù)調(diào)養(yǎng)。

按：方朝暉教授認(rèn)為，黃褐斑是一種以肝、脾、腎三臟失調(diào)而至氣血不足或氣血瘀滯所致。肝主調(diào)暢氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)暢情志，若肝氣被郁，輕則情志抑郁，重則郁而化熱，進(jìn)而心煩易怒；肝主藏血，女子以肝為先天，肝氣郁滯，血行不暢，則見月經(jīng)淋漓，夾有血塊；患者48歲女性，“人到四十陰自虛”因而見烘熱、汗出。方教授依據(jù)劉河間“少年治腎、中年治肝、老年治脾”的思想，從肝、脾論治，故擬定疏肝消斑，調(diào)補(bǔ)氣血之治法。其中柴胡、香附、玫瑰花、凌霄花疏肝解郁，疏理肝用；雞血藤、川牛膝、川芎活血以消斑，且患者月經(jīng)淋漓，雞血藤補(bǔ)血、川牛膝補(bǔ)肝腎，配伍同用，引血下行而不傷正；茜草炭、蒲黃炭化瘀止血，針對(duì)患者月經(jīng)淋漓以治標(biāo)；黃芩、郁金清熱解郁；炙黃芪、黨參、茯苓補(bǔ)氣健脾，其中，黃芪炙用，又可補(bǔ)氣以攝血；法半夏行氣除濕，為防患者氣郁致痰阻，取“先安未受邪之地”的內(nèi)涵；浮小麥?zhǔn)諠购梗湮橹烁什?、大棗為甘麥大棗湯之意，補(bǔ)氣養(yǎng)心以安神。二診患者月經(jīng)已盡，故去止血之茜草炭、蒲黃炭、炙黃芪；加生黃芪補(bǔ)益中氣，當(dāng)歸、炒白芍、大血藤補(bǔ)血活血，養(yǎng)“肝用”以退斑。三診患者月經(jīng)即將來潮，去活血力強(qiáng)之大血藤，加當(dāng)歸至12g，和血不傷正。

結(jié) 語

方朝暉教授認(rèn)為，內(nèi)分泌疾患是一種以氣血失調(diào)為本的疾病；小柴胡湯又是一張調(diào)和寒熱陰陽的方劑。因而，對(duì)于大多數(shù)內(nèi)分泌疾患，辨證準(zhǔn)確，均可使用小柴胡湯進(jìn)行加減化裁。方教授臨證過程中有時(shí)并不僅拘泥于小柴胡湯原方，而是通過“抓病機(jī)、辨主證”從中選取合適的配伍。此外，方朝暉教授還通過小柴胡湯的現(xiàn)代藥理學(xué)作用，將其拓展到更多的臨床疾患中，大大豐富了小柴胡湯的臨床使用范圍。方朝暉教授這種辨證辨病相結(jié)合，選藥組方的思路，值得我們進(jìn)一步深入研究思考學(xué)習(xí)。