李子曦，周榮生，曹振平

(1.安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院，安徽 合肥 230032；3.合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐癥狀，可引起體質量減輕、酮癥、電解質紊亂、酸中毒等，是嚴重影響孕婦生活質量甚至生命安全的一種疾病[1]。傳統(tǒng)西醫(yī)多采用禁食水、補充電解質及維生素等補液治療方案對妊娠劇吐孕婦進行對癥治療；癥狀嚴重或單純禁食補液無法控制者，還需采用鋁碳酸鎂、甲氧氯普胺、皮質醇等藥物進行進一步的治療[2]，這往往導致住院時間長，孕婦感受差，且甲氧氯普胺、皮質醇等止吐藥物對胎兒影響尚不明確。近年來，許多中醫(yī)輔助治療方案被用于治療妊娠劇吐，如針刺治療、穴位貼敷治療、穴位按摩治療、耳穴壓籽法[3]。其中，穴位貼敷作為一種方便、簡單、非侵入性治療方法，更易被孕婦及其家屬接受。為探索穴位貼敷聯(lián)合鋁碳酸鎂及補液治療對妊娠劇吐孕婦的療效，筆者選取2020年1月至2021年12月于合肥市第三人民醫(yī)院住院治療的69例妊娠劇吐孕婦的臨床病例資料進行觀察整理，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照美國醫(yī)師協(xié)會于2018年發(fā)布的《妊娠期惡心嘔吐診治指南》及第9版《婦產(chǎn)科學》[3-4]，使用妊娠-嘔吐與惡心獨特量表(pregnancy-unique quantification of emesis and nausea，PUQE)評分對孕婦24 h內惡心、嘔吐及干嘔情況進行評估，排除孕婦消化道、內分泌等其他系統(tǒng)等疾病，從病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面進行妊娠劇吐的診斷。

1.2 納入標準 ①有持續(xù)嚴重惡心、嘔吐病史及其他疾病相關臨床表現(xiàn)，入院時PUQE評分≥13分，尿酮體陽性的患者；②B型超聲檢查為宮內早孕，單活胎，除外葡萄胎等滋養(yǎng)細胞疾??；③治療期間孕婦配合治療，依從性好，遵醫(yī)囑出院；④孕婦既往及孕期身體健康，既往無消化道及其他系統(tǒng)疾病；⑤孕婦簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①治療尚未完成而要求出院的孕婦；②消化系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他疾病導致惡心、嘔吐及水-電解質紊亂者；③過敏體質及不能配合本操作、依從性較差者。

1.4 一般資料 本研究共選取合肥市第三人民醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的符合納入標準的妊娠劇吐孕婦共計69例作為研究對象，隨機選取30例為穴位貼敷組(穴位貼敷聯(lián)合鋁碳酸鎂及常規(guī)補液)，其余39例為對照組(鋁碳酸鎂聯(lián)合常規(guī)補液)。穴位貼敷組孕婦平均年齡(27.63±4.32)歲；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；平均孕周(9.20±1.30)周；對照組孕婦平均年齡(27.92±3.85)歲；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；平均孕周(9.4±2.1)周。兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕周比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組孕婦均給予同等飲食及心理指導。均予常規(guī)補液止吐對癥治療，具體方案：入院后給予鋁碳酸鎂(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)餐后1～2 h嚼服，每次100 g，每日3次，連服5 d；靜脈滴注維生素C 2 g+0.9%氯化鈉注射液500 mL、維生素B60.2 g+0.9%氯化鈉注射液500 mL、門冬氨酸鉀鎂20 mL+5%葡萄糖注射液500 mL、氯化鉀15 mL+葡萄糖注射液500 mL、平衡液500 mL，維生素B1200 mg肌肉注射，每日1次，隨進食增加逐漸減少補液量。每日總計液體攝入量不少于2 500 mL。穴位貼敷組在鋁碳酸鎂聯(lián)合補液對癥治療的同時給予穴位貼敷治療，具體操作方案：將砂仁、紫蘇梗及干姜，研磨過篩后加入蜂蜜調和，制成中藥餅，無菌操作皮膚后用無菌膠布將藥餅貼敷于中脘穴、內關穴、神闕穴及足三里穴，每日1次，每次6 h，治療5 d，5 d后僅進行補液治療。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 兩組孕婦住院時間、治愈時間、尿酮體轉陰時間 統(tǒng)計兩組孕婦入院及出院日期，住院時間=出院日期-入院日期；根據(jù)療效判定標準統(tǒng)計兩組孕婦治愈時間，治愈時間=治愈日期-入院日期；治療期間每日晨尿查尿酮體情況，記錄尿酮體轉陰日期，尿酮體轉陰時間=尿酮體轉陰日期-入院日期。

2.2.2 兩組孕婦尿酮體轉陰率及二次住院率 統(tǒng)計療程結束后兩組孕婦尿酮體轉陰情況及出院后再次住院的情況。酮體轉陰率=每組尿酮體陰性孕婦數(shù)/每組孕婦數(shù)×100%，二次住院率=每組再次住院孕婦數(shù)/每組孕婦數(shù)×100%。

2.2.3 兩組孕婦PUQE評分 每日統(tǒng)計前1日孕婦惡心癥狀持續(xù)的時間及嘔吐、干嘔的次數(shù)，按程度分別計1～5分，3項總分相加得出PUQE評分，分值越大表示妊娠惡心嘔吐情況越嚴重[4]。

2.2.4 兩組孕婦癥狀評分 對孕婦治療前后惡心嘔吐、全身乏力、頭暈嗜睡、煩渴口苦及尿少等5個方面的癥狀進行評分，每個癥狀分為無、輕度、中度、重度，分別計0～3分，總分15分。癥狀評分減分率=(治療前癥狀評分-治療后癥狀評分)/治療前癥狀評分×100%[5]。

2.2.5 兩組孕婦妊娠嘔吐生活質量(nausea and vomiting of pregnancy quality of life，NVPQOL)問卷評分 采用NVPQOL問卷評估患者治療前后生活質量。該問卷從身體癥狀或加重因素、疲勞、情緒、限制4個板塊共30個項目進行評分，根據(jù)個人自身情況每個項目計1～7分，總分30～210分，其中身體癥狀或加重因素板塊9項，共計63分；疲勞板塊4項，共計28分；情緒版塊7項，共計49分；限制板塊10項，共計70分。分值越高，表示生活質量越低[6]。

2.3 療效判定標準 在所有入組孕婦治療5 d后進行療效評價。治愈：惡心嘔吐等臨床癥狀消失，可正常飲食，無復發(fā)及再次住院，尿酮體(-)，癥狀評分減分率≥95%；顯效：惡心嘔吐癥狀明顯減輕，每日嘔吐0～2次，尿酮體(-)～(±)，75%≤癥狀評分減分率<95%；有效：每日嘔吐3～4次，能進少量食物，尿酮體(-)～(+)，55%≤癥狀評分減分率<75%；無效：經(jīng)治療后惡心嘔吐等癥狀仍明顯，或癥狀較前稍有緩解但每日嘔吐次數(shù)仍大于4次，尿酮體(～)，或出現(xiàn)再次住院、黃疸、發(fā)熱(體溫>38 ℃)、終止妊娠等不良后果，癥狀評分減分率<55%。

3 結果

3.1 兩組孕婦住院時間、治愈時間及酮體轉陰時間比較 與對照組比較，穴位貼敷組孕婦住院時間、治愈時間及酮體轉陰時間均顯著減少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦住院時間、治愈時間及酮體轉陰時間比較

3.2 兩組孕婦尿酮體轉陰率及二次住院率比較 治療后對照組孕婦尿酮體轉陰19例(48.7%)，穴位貼敷組孕婦尿酮體轉陰22例(73.3%)，兩組孕婦尿酮體轉陰率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組二次住院孕婦6例(15.4%)，穴位貼敷組二次住院孕婦3例(10.0%)，兩組孕婦二次住院率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.3 兩組孕婦PUQE評分比較 治療后兩組PUQE評分均較前一時點顯著減少(P<0.05)，從治療第2天起，穴位貼敷組PUQE評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦PUQE評分比較

3.4 兩組孕婦癥狀評分比較 治療前兩組孕婦癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組孕婦癥狀評分均較治療前顯著減少(P<0.05)，且穴位貼敷組癥狀評分減少程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦癥狀評分比較

3.5 兩組孕婦療效比較 兩組孕婦療效分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，穴位貼敷組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組孕婦療效比較

3.6 兩組孕婦NVPQOL評分比較 治療后兩組孕婦NVPQOL各項目評分均較治療前顯著減少(P<0.05)，且穴位貼敷組NVPQOL各項目評分減少程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組孕婦NVPQOL評分比較

4 討論

妊娠早期約半數(shù)以上孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐，一般于停經(jīng)4周開始出現(xiàn)，停經(jīng)9周左右達高峰，其中有0.3%～2%可能發(fā)展為妊娠劇吐[7]。妊娠劇吐不僅會導致電解質紊亂，引起甲狀腺功能亢進、凝血異常、Wernicke腦病、神經(jīng)功能障礙，而且還會導致孕婦死亡等不良結果[7-8]，還可能導致胎兒早產(chǎn)、小于孕齡、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等[9]，造成嚴重的母兒不良結局及遠期家庭與社會負擔。因此，早期積極治療妊娠劇吐對于預防母兒遠期并發(fā)癥、減少不必要的經(jīng)濟損失十分重要[10]。目前，妊娠劇吐的病因仍不清楚，可能與孕婦體內人絨毛膜促性腺激素水平升高、免疫因素、炎癥反應、精神心理社會因素等有關[11]。一方面，雖然國內外對于妊娠劇吐相關研究很多，但至今仍未能明確病因，故無法從病因層面進行治療。西醫(yī)治療主要以輸液為主，可改善患者營養(yǎng)狀況及體內電解質平衡，且相關藥物經(jīng)多年經(jīng)驗醫(yī)學及循證醫(yī)學研究，對母胎均無明顯影響，故該療法目前已被廣泛應用于妊娠劇吐的臨床治療。鋁碳酸鎂的有效成分包括碳酸鹽、氫氧化鋁及氫氧化鎂，是臨床上常用的胃黏膜保護的藥物，具有抗酸和保護胃黏膜的雙重作用[12-13]。同時，鋁碳酸鎂對胃酸具有緩沖作用，促使胃內酸堿平衡，有利于胃黏膜修復[14]。已有研究[15]表明，聯(lián)合補液用于妊娠劇吐患者具有明顯止吐效果。本研究結果也提示，所有患者給予鋁碳酸鎂治療后嘔吐有明顯緩解，與已往研究結果一致。然而以上治療緩解惡心嘔吐效果仍欠佳，且病情好轉后極易反復發(fā)作，導致患者多次入院，且由于長期靜脈輸液，部分患者還會產(chǎn)生靜脈炎等并發(fā)癥。另一方面，妊娠劇吐發(fā)生時間正值胎兒生長發(fā)育時段，止吐藥物對于胎兒畸形的影響尚不明確，故藥物使用限制較多。傳統(tǒng)中醫(yī)治療主要以口服健脾和胃止嘔中藥，雖然可有效改善患者癥狀，然而因患者本身體質的敏感性，大多數(shù)患者無法堅持口服藥物治療，因此妊娠劇吐患者迫切需要一種能夠安全有效改善惡心嘔吐癥狀的中西醫(yī)聯(lián)合治療方案。

妊娠劇吐可歸屬于中醫(yī)學“妊娠惡阻”范疇，其有多種不同的中醫(yī)證型，常見的是脾胃虛弱型及肝胃不和型[16]。本實驗選取中脘、內關、神闕及足三里等穴位，均為治療胃腸道疾病常用穴。中脘及神闕均屬任脈穴。中脘穴位于胸骨下端與臍連線中點，與人體胃的體表投影相符，可與多個穴位協(xié)同治療胃腸道疾病，貼敷此穴可有補氣、健脾、和胃的功效；神闕位于臍中，與全身各大經(jīng)脈相通，采用敷貼治療，既可和胃理腸，又有利于藥物快速吸收[17]。足三里是足陽明胃經(jīng)上的重要穴位，貼敷此穴可有效疏通胃經(jīng)氣血，減輕胃腸道反應?！端目傃ǜ琛吩唬骸岸歉谷锪?，腰背委中求?！薄夺t(yī)說》云：“若要安，三里莫要干?！眱汝P穴屬手闕陰心包經(jīng)，《八脈交會八穴歌》云：“公孫沖脈胃心胸，內關陰維下總同”，內關為心包經(jīng)聯(lián)絡于三焦經(jīng)之絡穴，下通陰維脈，可治療多種胸腹腔疾病[18]，具有寧心理氣等功效。以穴位相配，可使藥物迅速到達病位，發(fā)揮相應功效。在藥物選擇方面，由于孕婦孕有胎兒，因此藥物選擇需慎之又慎。砂仁歸脾、胃、腎經(jīng)，性味辛溫，有行氣醒脾、溫中止嘔等功效。中國使用砂仁安胎歷史悠久，清代陳世鐸《本草新編》評論其“安胎頗良”；紫蘇梗入肺、脾、胃經(jīng)，味辛性溫，多用于治療胸悶胃脹，有理氣寬中、安胎和血的作用，故對孕婦噯氣、嘔吐有較好的療效。本實驗選取砂仁、紫蘇梗、干姜等藥物，混以蜂蜜制成餅，既可理氣止嘔、潤腸通便，又可安胎和血[19]。穴位貼敷是中醫(yī)外治法的典型，根據(jù)不同疾病證型和穴位的特點，選擇相關的穴位及藥物，通過敷貼使藥物從腧穴沿經(jīng)絡滲透至全身，從而達到治療目的[20]。

本研究結果顯示，治療后兩組孕婦PUQE評分、癥狀評分、NVPQOL評分均顯著減少(P<0.05)，且穴位貼敷組孕婦各項評分均低于對照組(P<0.05)，提示穴位貼敷聯(lián)合鋁碳酸鎂及補液治療可有效地改善妊娠劇吐孕婦的嘔吐癥狀，提高孕婦的生活質量。同時，在住院時間、治愈時間、癥狀評分、療效評級、生活質量等方面，穴位貼敷聯(lián)合鋁碳酸鎂及補液治療均優(yōu)于單用鋁碳酸鎂及補液治療。另外，穴位貼敷組二次住院率較對照組略低，但主觀影響因素較多，差異無統(tǒng)計學意義。穴位貼敷輔助治療實際臨床治療時間尚短，僅僅得出初步結論，未能得到更大樣本的數(shù)據(jù)支持，下一步將對更多的病例進行觀察，進一步完善研究。