宗婷婷，梅瀚文，祝永福，吳生兵，3

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230038)

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)腫瘤的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②失眠的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《睡眠障礙國(guó)際分類》(第三版)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。③失眠的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①性別不限；②年齡18～75歲；③確診為腫瘤患者，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月；④符合腫瘤患者失眠的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)分>7分；⑥近1個(gè)月內(nèi)未服用精神類藥物；⑦患者及患者家屬充分了解該試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①施灸部位有皮膚破損者；②四肢水腫、腹水嚴(yán)重者；③由其他原因?qū)е碌氖哒撸缫雇砉ぷ?、胃食管反流病、甲狀腺功能亢進(jìn)；④處于妊娠期或哺乳期的女性；⑤在試驗(yàn)期間接受了其他中醫(yī)外治法者；⑥有語(yǔ)言功能障礙、聽力障礙等灸感表達(dá)障礙者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①艾煙不耐受者；②治療過(guò)程中死亡；③試驗(yàn)期間擅自服用其他鎮(zhèn)靜催眠類藥物者；④治療過(guò)程中拒絕接受熱敏灸治療者以及自行停用安眠藥者。

1.5 一般資料 將2021年11月至2022年6月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例腫瘤伴失眠患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組35例，其中試驗(yàn)組予以熱敏灸治療，對(duì)照組予以口服艾司唑侖治療。對(duì)照組男16例，女19例；年齡33～73歲，平均年齡(57.7±9.45)歲；病程1～42個(gè)月，平均病程(9.0±6.4)個(gè)月；腫瘤分類：肺癌7例，結(jié)直腸癌6例，胃癌4例，食管癌3例，肝癌3例，卵巢癌3例，淋巴癌3例，胰腺癌2例，膽囊癌2例，賁門癌1例，宮頸癌1例。試驗(yàn)組男17例，女18例；年齡48～74歲，平均年齡(60.9±8.66)歲；病程2～48個(gè)月，平均病程(8.0±5.9)個(gè)月；腫瘤分類：肺癌12例，結(jié)直腸癌5例，卵巢癌4例，肝癌2例，膽囊癌2例，宮頸癌2例，胃癌1例，食管癌1例，胰腺癌1例，賁門癌1例，前列腺癌1例，軟骨癌1例，腹膜癌1例，乳腺癌1例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤分類比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 被納入的患者均接受抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、抑酸護(hù)胃等常規(guī)治療，治療前均予以睡眠衛(wèi)生宣傳指導(dǎo)。

2.1.2 對(duì)照組 采用藥物治療，口服艾司唑侖片(H37023047)1 mg，每次1片，每日1次，睡前服用。

2.1.3 試驗(yàn)組 采用熱敏灸療法治療2周，每日1次，每次選取熱敏感較強(qiáng)的2個(gè)穴位進(jìn)行治療。

2.1.4 熱敏腧穴分布情況觀察 兩組患者在治療前均進(jìn)行熱敏腧穴的探查以觀察其熱敏腧穴的分布情況，囑患者選擇仰臥位及俯臥位進(jìn)行懸灸，當(dāng)患者有透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱以及產(chǎn)生其他非熱感覺——施灸(懸灸)部位或遠(yuǎn)離施灸部位產(chǎn)生酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等感覺，即為腧穴熱敏化現(xiàn)象[8]。記錄該穴位。

2.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

2.2.1 PSQI評(píng)分 該量表由18個(gè)計(jì)分條目組成，歸類為7個(gè)因素：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物以及日間功能障礙。其中催眠藥物這一因素不納入該量表計(jì)分。每個(gè)因素計(jì)分范圍為0～3分，共6個(gè)因素，總分范圍為0～18分，分值越高則睡眠越不好。分別于治療前、治療后、治療結(jié)束1周后隨訪3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用PSQI對(duì)兩組患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估。以PSQI評(píng)分減分率作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。PSQI評(píng)分減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。痊愈：PSQI評(píng)分減分率≥75%；顯效：50%≤PSQI評(píng)分減分率<75%；有效：25%≤PSQI評(píng)分減分率<50%；無(wú)效：PSQI評(píng)分減分率<25%。

2.2.2 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分 2個(gè)量表均由20個(gè)條目組成，分為4級(jí)評(píng)分；標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無(wú)焦慮/抑郁，50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～69分為中度焦慮或抑郁，>70分為重度焦慮或抑郁。分別于治療前、治療后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用SAS、SDS對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮及抑郁程度評(píng)估。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 兩組患者治療前PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后PSQI評(píng)分均較治療前顯著減少(P<0.05)；兩組患者隨訪時(shí)PSQI評(píng)分以及差值2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

3.2 兩組患者治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較 兩組患者治療前SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較治療前顯著減少(P<0.05)；兩組患者治療后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較

3.3 治療后兩組基于PSQI評(píng)分的療效比較 治療后兩組基于PSQI評(píng)分的療效分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療后兩組基于PSQI評(píng)分的療效比較

3.4 隨訪時(shí)兩組基于PSQI評(píng)分的療效比較 隨訪時(shí)兩組患者基于PSQI評(píng)分的療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 隨訪時(shí)兩組基于PSQI評(píng)分的療效比較

3.5 腫瘤伴失眠患者的熱敏灸腧穴分布情況 以軀體易出現(xiàn)敏化現(xiàn)象的穴位及辨病選穴為探測(cè)范圍，以施灸過(guò)程中患者自主感覺為熱敏度量，探查兩組共70例腫瘤伴失眠患者，均在治療前有熱敏腧穴區(qū)的分布。治療前探查出的熱敏腧穴及該穴位的敏化現(xiàn)象頻次：內(nèi)關(guān)(旁)57次、陽(yáng)陵泉(旁)53次、手三里(旁)48次、曲池(旁)45次、陰陵泉(旁)45次、天樞(旁)41次、關(guān)元(旁)25次、足三里(旁)20次、中脘(旁)13次，共計(jì)347次。個(gè)體灸感強(qiáng)度頻次：內(nèi)關(guān)(旁)47次、陽(yáng)陵泉(旁)42次、手三里(旁)35次、曲池(旁)36次、陰陵泉(旁)29次、天樞(旁)31次、關(guān)元(旁)18次、足三里(旁)13次、中脘(旁)10次，共計(jì)261次。若熱敏化腧穴出現(xiàn)頻次小于或等于3次則不予收錄。熱敏灸組在治療過(guò)程中測(cè)得個(gè)體敏化腧穴，選取個(gè)體灸感較強(qiáng)的兩個(gè)腧穴作為試驗(yàn)期間的治療穴，組穴搭配為內(nèi)關(guān)—陽(yáng)陵泉21例、手三里—曲池8例、天樞—陰陵泉3例、天樞—陽(yáng)陵泉2例、關(guān)元—陰陵泉1例，共計(jì)35例。

4 討論

腫瘤伴失眠可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，總屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為虛、痰瘀、毒[9]。熱敏灸具有補(bǔ)虛扶正、通經(jīng)活絡(luò)的作用，對(duì)以虛、瘀中醫(yī)證候?yàn)橹鞯穆约膊∮酗@著療效[10]。失眠與心、脾胃、腎均有密切聯(lián)系，其中心為五臟六腑之大主，腎、脾胃為先后天之本，因此針灸治療不寐的選穴多以調(diào)理心、脾胃、腎的穴位為主[11]，選用熱敏灸治療可養(yǎng)心神、補(bǔ)腎陽(yáng)、通經(jīng)絡(luò)。

《景岳全書·雜證謨》指出：“不寐證雖病有不一，……，蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！毙纳袷юB(yǎng)與失眠密不可分，宜養(yǎng)心安神改善失眠，選內(nèi)關(guān)穴可調(diào)和陰陽(yáng)、助眠安神。臨床研究[12]指出，針刺內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)患者失眠癥狀。《諸病源候論》曰：“大病之后臟腑尚虛，……，故不得眠?！庇纱苏J(rèn)為，正氣虧耗易致失眠的發(fā)生和發(fā)展，而正氣的旺盛與否與脾胃密切相關(guān)，脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾氣健運(yùn)則氣血充盈，可使正氣旺盛、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，反之脾氣虛則氣血虧虛乃致衛(wèi)外不固?！额愖C治裁·不寐論治》指出：“脾血虧損，經(jīng)年不寐?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“胃不和則臥不安。”脾胃的強(qiáng)弱可影響睡眠質(zhì)量，健脾和胃、扶正固本可改善腫瘤患者的失眠癥狀。選穴足三里、陰陵泉可調(diào)節(jié)脾胃、固本培元。研究[13]表明，電針“足三里”可增強(qiáng)能量代謝、補(bǔ)益脾氣。陰陵泉作為單穴可治療胃痛[14]。中脘穴可調(diào)和脾胃、安神定志，現(xiàn)代研究表明，針刺中脘穴可改善失眠、焦慮、抑郁等神志病[15]，以及防治化學(xué)治療后惡心嘔吐[16]。除上述穴位之外，陽(yáng)陵泉、天樞、曲池、手三里亦可通過(guò)調(diào)理脾胃改善失眠[17-20]。腎為先天之本，主骨生髓。若腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)腎陰上濟(jì)心陰以制心火，可致心火偏亢，引起不寐。故可以腎水濟(jì)心火，使坎離既濟(jì)，選穴關(guān)元補(bǔ)腎培元、強(qiáng)身健體以改善腫瘤患者化學(xué)治療后的失眠癥狀[21]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后PSQI量表評(píng)分、SDS評(píng)分、SAS評(píng)分均較治療前顯著減少(P<0.05)。由此認(rèn)為，熱敏灸治療腫瘤患者的失眠可達(dá)到與艾司唑侖相同的療效。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組隨訪時(shí)PSQI評(píng)分以及治療前與隨訪時(shí)PSQI評(píng)分的差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪時(shí)兩組患者基于PSQI評(píng)分的療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明，在停止治療后，熱敏灸能維持較長(zhǎng)期的療效，且隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者在停藥后失眠癥狀會(huì)再次出現(xiàn)甚至加重，而試驗(yàn)組患者則未出現(xiàn)這一情況，說(shuō)明熱敏灸可避免出現(xiàn)治療依賴。

本研究結(jié)果表明，熱敏灸可扶正固本抗癌、安眠養(yǎng)神、調(diào)暢心情，有效緩解腫瘤伴失眠患者的失眠以及焦慮、抑郁癥狀。且該灸法便于實(shí)施、經(jīng)濟(jì)惠民、患者接受度高，易于臨床推行。本試驗(yàn)所測(cè)得的腫瘤伴失眠患者熱敏穴位規(guī)律僅在試驗(yàn)初始進(jìn)行一次探測(cè)時(shí)所得，試驗(yàn)過(guò)程中熱敏灸治療組均按照所測(cè)得熱敏腧穴進(jìn)行治療，雖呈現(xiàn)較好的治療效果，但未關(guān)注腧穴敏化現(xiàn)象在治療中是否存在變化，后續(xù)可進(jìn)一步進(jìn)行腧穴熱敏化現(xiàn)象變化規(guī)律的臨床研究。