王麗翔，黃仁燕，柳國斌

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

糖尿病足是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足潰瘍是糖尿病的常見并發(fā)癥，屬于難治性潰瘍，因其高發(fā)病、高危害、高費(fèi)用、潰瘍難愈合，引起人們高度關(guān)注。局部炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，是糖尿病足潰瘍難愈的重要原因。復(fù)方黃柏液涂劑具有清熱解毒、消腫祛腐的功效。本研究采用復(fù)方黃柏液涂劑結(jié)合中醫(yī)溻漬術(shù)治療Wagner 2-3級糖尿病足，臨床療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ)》[1]；②Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)參照《中國糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅱ)》[2]；③濕熱毒盛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》[3]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；②屬于糖尿病足Wagner 2-3級者；③符合濕熱毒盛證的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；④年齡18～85歲；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等并發(fā)癥者；③妊娠及哺乳期婦女、相關(guān)藥物過敏者、精神病患者；④正在參加其他試驗者。

1.4 一般資料 52例均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血管外科2021年1月至2021年12月收治的糖尿病足Wagner 2-3級的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組。觀察組26例，男17例，女9例；年齡30～85歲，平均年齡(65.04±9.43)歲；病程1～20周，平均病程(4.95±2.43)周。對照組26例，男16例，女10例；年齡32～82歲，平均年齡(63.98±7.62)歲；病程2～24周，平均病程(5.27±3.56)周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批件號：2021-977-52-01。

2 方法

2.1 治療方法

2.2.1 基礎(chǔ)治療 參照2017年版《中國2型糖尿病防治指南》[4]，兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)治療，每日無菌操作換藥1次。療程為4周。

2.2.2 觀察組 采用復(fù)方黃柏液涂劑溻漬治療。每日徹底無菌操作后，用6～8層無菌紗布浸透復(fù)方黃柏液涂劑(國藥準(zhǔn)字 Z10950097，山東漢方制藥有限公司)，常溫濕敷創(chuàng)面15 min，腔隙間感染采用注射器抽取藥液進(jìn)行沖洗，再將復(fù)方黃柏液涂劑浸濕無菌紗布，擰至不滴水，覆蓋于創(chuàng)面并用繃帶包扎。

2.2.3 對照組 采用乳酸依沙吖啶溶液濕敷治療。每日徹底無菌操作后，對創(chuàng)面表面及深部用乳酸依沙吖啶溶液(國藥準(zhǔn)字 H44024244，廣東恒健制藥有限公司)沖洗，再將乳酸依沙吖啶溶液紗布濕敷于創(chuàng)面并用繃帶包扎。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 療效評價 參照糖尿病足創(chuàng)面癥狀體征評分表[5](表1)。證候積分=主癥積分+次癥積分，癥狀積分=癥狀評分×權(quán)重。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少率≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少率<95%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少率<70%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率<30%。證候積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

表1 糖尿病足創(chuàng)面癥狀體征評分表

2.3.2 創(chuàng)面面積 分別于治療前及治療4周后對創(chuàng)面進(jìn)行拍照，利用醫(yī)學(xué)圖像分析軟件Image J計算創(chuàng)面面積。

2.3.3 實驗室指標(biāo) 兩組患者分別于治療前及治療4周后清晨肘靜脈取血，檢測白細(xì)胞介素-1(interleukin-1, IL-1)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.2 兩組患者創(chuàng)面面積比較 治療前兩組患者創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者創(chuàng)面面積均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者創(chuàng)面面積顯著小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后創(chuàng)面面積比較

3.3 兩組血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較 治療前兩組血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較

4 討論

糖尿病足是糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變和(或)血管病變引起的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞，是糖尿病患者截肢的主要原因[6]。該病以病程長、難治愈、高心理負(fù)擔(dān)、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、高致殘率為特點，給患者的日常生活帶來嚴(yán)重威脅。

Wagner分級根據(jù)糖尿病足有無潰瘍及局部潰瘍病變情況分為6級，其中Wagner 2-3級糖尿病足是指潰瘍較深，合并軟組織炎，但無膿腫或骨的感染及深部潰瘍伴有膿腫或骨髓炎，尚未出現(xiàn)局限性壞疽及全足壞疽。足部潰瘍一旦形成，早期干預(yù)尤其重要，促進(jìn)潰瘍愈合，防止截肢(趾)發(fā)生是治療的重點。

中醫(yī)外治法在治療糖尿病足方面特色明顯。其中，中醫(yī)溻漬術(shù)應(yīng)用廣泛，常用于外科、骨傷科及婦科等多種疾病?！颁狻笔菍柡幰旱募啿紳穹蠡继帲弧皾n”是將患處浸泡在藥液中，包括淋洗、沖洗、浸泡等。通過濕敷、淋洗、沖洗、浸泡對患處的物理作用，以及不同藥物對患部的藥效作用，加快血液循環(huán)，促進(jìn)皮膚組織營養(yǎng)代謝，使藥液直達(dá)病所，迅速而充分發(fā)揮治療作用。現(xiàn)代研究表明，溻漬術(shù)促使藥液在肌膚組織間由低濃度向高濃度流動，加之濕敷及滲透壓二者結(jié)合應(yīng)用，加強(qiáng)四肢末梢血管收縮，可減少皮損處的滲液和出血。此外，溻漬術(shù)對創(chuàng)面末梢神經(jīng)有抑制作用，能減輕炎癥所引起的灼熱、疼痛感，起到抗炎、止痛等作用[7]。

糖尿病足部出現(xiàn)肌腱、骨骼、韌帶感染，可誘發(fā)深部膿腫或骨髓炎，嚴(yán)重者甚至引起局部乃至全足的壞疽而導(dǎo)致截肢。因此，對于糖尿病足部潰瘍感染患者，臨床常使用廣譜抗菌藥物治療，結(jié)合局部清創(chuàng)換藥。臨床試驗[8-9]表明，復(fù)方黃柏液涂劑具有廣譜抗菌作用，可迅速消除傷口腫脹，減少分泌物，加快傷口愈合。

復(fù)方黃柏液涂劑用于瘡瘍潰后、傷口感染屬陽證者[10]。方藥組成為黃柏、連翹、金銀花、蒲公英、蜈蚣5味中藥，具有清熱解毒、消腫止痛、祛腐生肌、殺菌止癢功效。方中黃柏、連翹為君藥，黃柏清熱燥濕，瀉火解毒療瘡；連翹清熱解毒、消癰散結(jié)、化瘀消腫，與黃柏相須為用。黃柏中主要藥效成分為黃柏堿、藥根堿、小檗堿等多種生物堿，具有抗菌、抗炎、抗氧化等作用，有收斂、消炎、止癢的功效[11]。連翹具有抗炎、增強(qiáng)免疫力的作用，對多種革蘭氏陰性、陽性菌均有抑制作用，被廣泛用于慢性和急性炎癥[12]。方中金銀花為臣藥，具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱止癢之功效。現(xiàn)代藥理研究[13]表明，其具有抗菌、抗炎、抗病毒、抗過敏、解熱、保肝利膽的作用，用于各種感染、炎癥反應(yīng)病變的治療。方中佐藥為蒲公英，擅清熱解毒、消癰散結(jié)，具有多種藥理作用，主要為抑菌、抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等方面[14]。方中使藥蜈蚣具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)療效，多被用于心血管疾病、免疫性疾病、瘡瘍等癥[15]。5味藥合用，共奏清熱祛濕、解毒消腫、祛腐生肌、活血止痛之功，具有廣譜抗菌、抗炎、改善炎癥損傷的作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組，治療后觀察組患者創(chuàng)面面積明顯小于對照組，說明復(fù)方黃柏液涂劑結(jié)合中醫(yī)溻漬術(shù)治療糖尿病足療效確切，能明顯加快創(chuàng)面生長，緩解臨床癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

炎癥因子在糖尿病足的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，持續(xù)的炎癥反應(yīng)使創(chuàng)面遷延難愈[17]。IL-1是固有免疫應(yīng)答過程中重要的細(xì)胞因子之一，是在局部和全身炎癥反應(yīng)中起核心作用的細(xì)胞因子，能夠誘導(dǎo)其他炎癥細(xì)胞因子、黏附因子、趨化因子、急性期時相蛋白和組織重建酶等的合成[18-19]。TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子處于炎癥瀑布反應(yīng)的中心位置，在發(fā)生炎癥反應(yīng)時，表現(xiàn)為釋放增加，炎癥因子的過度產(chǎn)生是導(dǎo)致組織損傷的主要原因。TNF-α是重要的炎癥因子，能在細(xì)胞核亞細(xì)胞水平上激發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng)或瀑布效應(yīng)，誘導(dǎo)多種炎癥因子表達(dá)上調(diào)。IL-6除了對血管內(nèi)皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞具有直接激活和毒性作用外，還誘導(dǎo)急性期蛋白的合成，催化和放大炎癥反應(yīng)和毒性作用，造成組織細(xì)胞損害[20]。IL-1、IL-6是反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，TNF-α對炎癥反應(yīng)有誘導(dǎo)與調(diào)控作用，與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有關(guān)，且創(chuàng)傷越重，表達(dá)水平越高[21-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且顯著低于對照組(P<0.05)，說明復(fù)方黃柏液涂劑外用能有效降低糖尿病足患者炎癥因子水平，調(diào)控患者炎癥狀態(tài)，有效控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，復(fù)方黃柏液涂劑結(jié)合中醫(yī)溻漬術(shù)治療Wagner 2-3級糖尿病足的臨床療效確切，能有效改善臨床癥狀，降低患者炎癥水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。