李光奪，王 瓊

濮陽市婦幼保健院產(chǎn)科（河南濮陽 457000）

疤痕子宮指因剖宮產(chǎn)手術(shù)史或肌壁間肌瘤剝除術(shù)史而于子宮肌層形成瘢痕的子宮類型。近年來，在剖宮產(chǎn)率不斷升高及計劃生育政策逐步開放的背景下，疤痕子宮者比例日趨升高，疤痕子宮再次妊娠者亦隨之增加。臨床上，產(chǎn)婦分娩是激素、免疫、代謝、機械性擴張、體液等相互作用和影響的復雜過程，針對疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦，不同分娩方式對產(chǎn)婦機體產(chǎn)生的應激刺激程度不同，對循環(huán)系統(tǒng)的影響及機體炎性介質(zhì)的介導、代謝產(chǎn)物的促排效應也均不同，進而在不同程度上影響到產(chǎn)婦的分娩結(jié)局[1]。選擇合適的分娩方式是降低分娩風險、改善母嬰預后的關(guān)鍵。本文采用回顧性分析方法，分別從應激刺激反應、炎癥反應及分娩結(jié)局三個維度探討不同分娩方式（剖宮產(chǎn)和陰道產(chǎn)）對疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的整體影響，以期促進臨床對疤痕子宮再妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇做出科學指導，從而提高分娩質(zhì)量，促進產(chǎn)科醫(yī)療事業(yè)的良好發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入在2020年6月—2022年6月濮陽市婦幼保健院經(jīng)診斷為疤痕子宮且再次妊娠的110名產(chǎn)婦。納入標準：①符合疤痕子宮及再妊娠診斷標準；②遵循知情告知規(guī)范，取得產(chǎn)婦知情同意；③病歷資料中提供的病例信息符合本研究需求。排除標準：①合并其他妊娠合并癥者；②合并其他嚴重疾病者；③雙胎妊娠者；④本次妊娠距上次分娩時間短于2年者。根據(jù)產(chǎn)婦再妊娠分娩方式的不同將110例產(chǎn)婦分為PGC（剖宮產(chǎn)）組（n=55）和YDC（陰道產(chǎn)）組（n=55）。

1.2 方法

PGC組55例產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩方式。流程為常規(guī)術(shù)前準備，產(chǎn)婦進入手術(shù)室后進行麻醉（硬脊聯(lián)合麻醉），協(xié)助產(chǎn)婦取合適體位，消毒、鋪手術(shù)單、連接手術(shù)器械等。手術(shù)步驟：按照皮下組織、筋膜層、肌肉層、腹膜層的順序逐層進入腹腔，暴露子宮，在子宮下段合適位置取橫切口，娩出胎兒，斷臍帶，娩胎盤，探查宮腔，手術(shù)切口依次縫合，無菌敷料包扎清理陰道血，手術(shù)完畢。

YDC組55例產(chǎn)婦選擇陰道產(chǎn)分娩方式。首先，對產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)條件予以充分評估，試產(chǎn)過程中由具備豐富經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士進行全程監(jiān)護，密切、動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦胎心、胎動、胎頭下降、血壓、脈搏、子宮高度、宮縮、宮口擴張強度、下腹壓痛等情況。通過助產(chǎn)技術(shù)及“分娩鎮(zhèn)痛”技術(shù)的合理應用來提升陰道分娩成功率。同時，試產(chǎn)過程中一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染、胎心異常等情況時，應終止試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)分娩，避免出現(xiàn)因子宮破裂而導致母嬰不良預后。

1.3 觀察指標

本研究的觀察指標包括：①陰道分娩成功率：統(tǒng)計YDC組55例產(chǎn)婦陰道分娩成功率；②應激刺激反應：分別在產(chǎn)前1 d及產(chǎn)后1 d檢測產(chǎn)婦血清Cor、Ang-Ⅱ、NE；③炎癥反應：于產(chǎn)前1 d及產(chǎn)后24 h、48 h檢測產(chǎn)婦CRP、TNF-α、IL-6；④母嬰預后：產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒Apgar評分、新生兒窒息率及產(chǎn)后并發(fā)癥（產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、發(fā)熱、子宮復舊不良等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（n，%）表示、采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)和標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究共納入疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦110名，PGC組平均年齡為（33.24±2.33）歲，平均孕周為（39.31±0.36）周；YDC組平均年齡為（33.39±3.18）歲，平均孕周為（39.26±0.35）周，詳見表1。YDC組55例產(chǎn)婦共52例分娩成功，分娩成功率為94.55%，其中1例因繼發(fā)性宮縮乏力、2例因胎兒宮內(nèi)窘迫轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

表1 PGC組和YDC組產(chǎn)婦基線資料Table 1. Baseline data of pregnant women in PGC and YDC groups

2.2 應激刺激反應

產(chǎn)前1 d，PGC組和YDC組在血清Cor（t=1.043，P=0.786）、Ang-Ⅱ（t=1.892，P=0.684）、NE（t=0.889，P=1.325）指標值上的差異均無統(tǒng)計學意義；產(chǎn)后1 d，YDC組產(chǎn)婦Cor（t=10.867，P=0.006）、Ang-Ⅱ（t=11.554，P=0.002）、NE（t=11.868，P＜0.001）均低于PGC組，見圖1。

圖1 PGC組和YDC組產(chǎn)婦血清Cor、Ang-Ⅱ、NE比較Figure 1. Comparison of Cor, Ang-Ⅱ and NE between PGC and YDC group

2.3 炎癥反應

產(chǎn)前1 d，PGC組和YDC組產(chǎn)婦在血清CRP（t=0.893，P=1.223）、TNF-α（t=1.013，P=0.873）、IL-6（t=1.893，P=0.556）指標值上的差異均無統(tǒng)計學意義。產(chǎn)后24 h、48 h YDC組產(chǎn)婦各指標值均低于PGC組，見圖2—4。

圖2 PGC組和YDC組產(chǎn)婦血清CRP比較Figure 2. Comparison of CRP between PGC and YDC group

圖3 PGC組和YDC組產(chǎn)婦血清TNF-α比較Figure 3. Comparison of TNF-α between PGC and YDC group

圖4 PGC組和YDC組產(chǎn)婦血清IL-6比較Figure 4. Comparison of IL-6 between PGC and YDC group

2.4 母嬰預后

YDC組產(chǎn)婦產(chǎn)時（t=10.384，P=0.003）及產(chǎn)后24 h（t=9.874，P=0.009）出血量均少于PGC組，新生兒Apgar評分高于PGC組（9.51±0.16 vs. 8.95±0.25，P=0.010）。兩組新生兒窒息率無統(tǒng)計學差異，見表2。而YDC組共7.27%（4/55）的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥，低于PGC組的21.82%（12/55）（P＜0.05）。

表2 PGC組和YDC組產(chǎn)婦母嬰預后及產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較Table 2. Comparison of maternal and infant prognosis and postpartum complications between PGC and YDC group

3 討論

疤痕子宮再生育的安全性一直是婦產(chǎn)科的關(guān)注重點。2021年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會強調(diào)，相較于正常子宮，疤痕子宮孕婦隨妊娠周期的進展，切口瘢痕組織容易增生、纖維化、彈性下降，隨著孕囊的不斷增長，瘢痕無法承受孕囊的重量及壓力，繼續(xù)妊娠極可能發(fā)展為子宮破裂、兇險性前置胎盤，這也意味著孕婦發(fā)生子宮破裂的風險顯著升高[2]。因此，為規(guī)避上述風險，臨床上出現(xiàn)“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的說法[3]。然而，在長期的臨床實踐中，大量文獻報道顯示，瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩不僅是增加產(chǎn)后出血并發(fā)癥風險的重要原因，同時也是激活產(chǎn)婦機體不良細胞因子及信號傳導通路的始動因素，大大增加了機體應激刺激反應和炎癥反應，對產(chǎn)婦分娩結(jié)局及母嬰預后造成嚴重威脅[4-5]。基于此，近年來在陰道分娩助產(chǎn)技術(shù)及“分娩鎮(zhèn)痛”技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦陰道分娩方式的選擇及論證再次得到臨床重視。但我國目前尚缺乏針對瘢痕子宮再妊娠孕婦分娩的風險分級預警體系，截至目前，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦是選擇再次剖宮產(chǎn)還是陰道產(chǎn)一直是臨床爭論的熱點問題[6]。

本研究采用回顧性分析方法，對比分析了疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩和陰道產(chǎn)分娩的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示YDC組55例產(chǎn)婦共52例分娩成功，分娩成功率為94.55%，提示瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦陰道分娩成功率較高?！陡啐g婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版）》強調(diào)，針對疤痕子宮再妊娠產(chǎn)婦，可由產(chǎn)科醫(yī)生準確評估該患者的自然分娩條件，在滿足自然分娩指證的基礎上開展陰道試產(chǎn)，評估內(nèi)容包括既往剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)后康復效果、胎兒體位、再妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間、子宮前壁下段肌層是否連續(xù)、胎兒體重等[7-8]。同時，從目前的報道來看，疤痕子宮再妊娠產(chǎn)婦在分娩方式的選擇上，更多證據(jù)證實產(chǎn)婦選擇陰道產(chǎn)可取得更好的分娩結(jié)局，包括降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，減輕分娩應激刺激和免疫抑制，并提高新生兒出生質(zhì)量等[9-10]。

臨床上，產(chǎn)婦分娩作為心理、生理（麻醉效應、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛應激刺激、激素水平和循環(huán)代謝功能改變等）因素共同參與的復雜過程，決定了產(chǎn)婦機體應激刺激反應程度是多因素相互作用/影響的結(jié)果[11]。本研究中，產(chǎn)后1 d，YDC組產(chǎn)婦血清Cor、Ang-Ⅱ、NE均低于PGC組（P＜0.05），提示相較于剖宮產(chǎn)，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩可有效降低機體應激刺激反應程度。臨床上，產(chǎn)婦機體應激刺激反應的加重直接造成產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，進一步導致耗氧量增加，心臟負荷增加，子宮血管收縮，血流量減少，造成胎兒窘迫，血液中二氧化碳分壓顯著降低，氧解離曲線左移，誘發(fā)酸堿平衡失衡，母胎環(huán)境紊亂，從而大大增加不良預后風險。而相較于陰道產(chǎn)，剖宮產(chǎn)路徑下作用于產(chǎn)婦的應激源明顯增多，包括麻醉效應、免疫抑制、傷口疼痛、凝血功能障礙、腹腔內(nèi)環(huán)境平衡破壞、氧化因子大量釋放等。故疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦通過合理選擇陰道產(chǎn)可有效避免剖宮產(chǎn)增加的應激刺激反應，對保證分娩結(jié)局具有重要的意義[12]。在已有的文獻研究中，張麗偉[13]對比分析了陰道產(chǎn)和剖宮產(chǎn)對瘢痕子宮再次妊娠孕婦血清NA、Cor（應激狀態(tài)）的影響，結(jié)果顯示，陰道分娩下產(chǎn)婦產(chǎn)后血清NA、Cor指標值均低于剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

產(chǎn)婦分娩過程中在腎上腺素升高、強烈宮縮、機械性刺激、疼痛介質(zhì)釋放、血流動力學改變等因素共同作用下可引起機體炎性細胞因子的大量釋放，其介導的炎癥反應程度與產(chǎn)婦子宮內(nèi)環(huán)境、胎兒氧供及產(chǎn)后感染風險密切相關(guān)[14]。本研究中，產(chǎn)后24 h、48 h，YDC組產(chǎn)婦血清CRP、TNF-α、IL-6均低于PGC組（P＜0.05）。即相較于剖宮產(chǎn)，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩可有效降低機體炎癥反應程度。分析其原因，主要是陰道分娩下產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境的破壞程度較剖宮產(chǎn)輕，且陰道分娩下可有效避免麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛等應激因子對產(chǎn)婦循環(huán)代謝功能的損傷，從而減輕機體炎癥反應程度[15]。

在分娩結(jié)局上，YDC組產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h出血量均少于PGC組（P＜0.05），新生兒Apgar 評分高于PGC組（P＜0.05），且YDC組共7.27%（4/55）的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥，低于PGC組的21.82%（12/55）（P＜0.05）。即相較于剖宮產(chǎn)，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩可有效減少分娩失血量，提高新生兒出生質(zhì)量，并降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥，對提高產(chǎn)科分娩質(zhì)量具有重要的意義。

綜上，相較于剖宮產(chǎn)，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩可有效減輕機體應激刺激反應和炎癥反應，進而獲得更好的分娩結(jié)局。臨床上建議在對產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)條件進行科學評估的基礎上優(yōu)選陰道分娩。