盧姝妤，陳國婷，毛志錦，黃夢(mèng)君，許淑芳

1. 江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院（武漢 430056）

2. 武漢市中心醫(yī)院臨床營養(yǎng)科（武漢 430014）

近年來，住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)支持治療在臨床上越來越受到關(guān)注，尤其是老年住院患者，營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)直接影響其的疾病恢復(fù)，如果能盡早進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，給予營養(yǎng)支持治療，就能顯著縮短老年患者住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用。除常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）外，常規(guī)人

體測(cè)量（如體質(zhì)指數(shù)、小腿圍、上臂圍）及反映營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)也適用于篩查營養(yǎng)不良[1]。最近，握力被證實(shí)有助于評(píng)估患者的營養(yǎng)和功能狀態(tài)，尤其是住院患者[2]?？紤]到醫(yī)院內(nèi)對(duì)改善營養(yǎng)護(hù)理的需求日益增加，以及需要提高住院病人營養(yǎng)篩查的陽性率，本研究通過對(duì)老年住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及握力、骨骼肌量的測(cè)量，了解其相關(guān)性，明確握力和骨骼肌量在住院患者營養(yǎng)狀況篩查中的應(yīng)用前景。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年 10月—12月武漢市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科新入院的142例老年住院患者。搜集的資料包括年齡、性別、學(xué)歷等基本信息，收集入院 48 h 內(nèi)生化檢驗(yàn)的總蛋白、血紅蛋白、白蛋白等血液指標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①神志清楚；②年齡≥60歲；③住院期間未行外科手術(shù)治療；④無肢體功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重水腫及腹水患者；②無法繼續(xù)進(jìn)行或自愿退出的研究者；③體內(nèi)有金屬物及心臟起搏器者。本研究經(jīng)武漢市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（WHZXKYL2022-111）。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)和其他評(píng)價(jià)指標(biāo)兩部分，所有指標(biāo)的測(cè)量均由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)研究成員進(jìn)行。

1.2.1 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)

對(duì)老年住院患者的身高、體重、腰圍、小腿圍、上臂圍、臂圍等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。各人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的測(cè)量方式為：①腰圍，囑受試者站立、雙臂自然下垂、雙腳合并、正常呼吸，在肚臍以上1 cm處測(cè)量并記錄腰圍。②小腿圍，囑受試者自然站立，用軟尺經(jīng)小腿最粗處水平繞一周，測(cè)量并記錄。③上臂圍，囑受試者站立，上臂自然放置身體兩側(cè)，取肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處繞臂一周，測(cè)量并記錄。④臀圍，囑受試者站立，在側(cè)面經(jīng)臀部最突出部位測(cè)量并記錄。

1.2.2 其他評(píng)價(jià)指標(biāo)

①握力：測(cè)量由專業(yè)的研究成員進(jìn)行，囑受試者取坐姿，膝蓋和臀部彎曲90度，肩部保持內(nèi)收，上臂與胸部平齊，前臂保持中立，肘部彎曲90度，優(yōu)勢(shì)手一次用力握緊電子握力計(jì)后讀數(shù)，休息1 min后重復(fù)測(cè)量1次，取最大值并記錄握力。②骨骼肌量：病人在入院后48 h內(nèi)采用人體成分分析儀InbodyS10（韓國，Biospace）測(cè)量體脂肪、骨骼肌量、BMI。③營養(yǎng)狀況：采用NRS-2002量表對(duì)48 h內(nèi)入院的老年患者進(jìn)行篩查，NRS-2002評(píng)分項(xiàng)目包括營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度和年齡，其總分共7 分，若評(píng)分≥3 分表示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分＜3 分表示目前無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[1]。

1.3 質(zhì)量控制

由取得臨床營養(yǎng)師資格證的武漢市中心醫(yī)院臨床營養(yǎng)科護(hù)士，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，在患者入院48小時(shí)內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)量表的篩查、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的測(cè)量及生化指標(biāo)的收集，以保證獲取資料的完整性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位間距表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)或Spearman相關(guān)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

142名老年住院患者中，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組占比12.6%（18/142），其平均年齡為（78.28±6.640）歲，明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（72.57±9.137）歲。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組小腿圍為（32.06±3.809）cm低于無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組（33.91±3.069）cm；握力為（18.45±10.330）kg/m2，顯著低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的握力 （23.49±8.796）kg/m2。此外，其余兩組間指標(biāo)未見明顯差異（表1）。

表1 不同營養(yǎng)狀況的老年患者的人體測(cè)量指標(biāo)、握力、骨骼肌量及生化指標(biāo)的比較Table 1. Comparison of anthropometric indexes, handgrip strength, skeletal muscle mass and biochemical indexes of elderly patients with different nutritional status

2.2 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，握力與年齡（r=-0.236，P=0.005）、NRS-2002呈顯 著 負(fù)相 關(guān)（r=-0.237，P=0.005）；與臀圍（r=0.173，P＜0.040）、小腿圍（r=0.284，P=0.01）呈正相關(guān)。骨骼肌量與NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分無明顯相關(guān)性（P=0.125），但與腰圍（r=0.464，P＜0.001）、臀圍（r=0.463，P＜0.001）、上臂圍（r=0.478，P＜0.001）、小腿圍（r=0.561，P＜0.001）呈正相關(guān)（表2）。

表2 握力和骨骼肌量與NRS-2002評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)的 Pearson相關(guān)性分析Table 2. Pearson correlation analysis of handgrip strength and skeletal muscle mass with NRS-2002 score and related indexes

Spearman相關(guān)性分析顯示，握力與血紅蛋白（r=0.354，P＜0.001）、骨骼肌量（r=0.545，P＜0.001）呈顯著正相關(guān)，而與BMI、體脂肪無明顯相關(guān)性。骨骼肌量與BMI（r=0.410，P＜0.001）、握力（r=0.545，P＜0.001）、血紅蛋白（r=0.355，P＜0.001）呈正相關(guān)，但與體脂肪無明顯相關(guān)性（表3）。

表3 握力和骨骼肌量與相關(guān)指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析Table 3. Spearman correlation analysis of handgrip strength and skeletal muscle mass with related indexes

3 討論

我國目前正處于老齡化時(shí)期，老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率逐漸增加，尤其是對(duì)于老年住院患者。據(jù)報(bào)道，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)15%～60%[3]，張玉鵬通過對(duì)976例住院病人進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為11.6%、20.7%[4]。本研究通過對(duì)142名老年住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)占12.6%。不同地區(qū)，采用不同的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的篩查率會(huì)有所不同。由于衰老、疾病、認(rèn)知障礙、藥物和經(jīng)濟(jì)等原因，營養(yǎng)不良在老年患者中更為常見。但由于診斷不足，僅有3%～5%的住院人數(shù)被診斷為營養(yǎng)不良[5]。因此，老年住院患者早期的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是非常重要的。在過去的幾十年中，已經(jīng)發(fā)明了30余種不同的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，其中一些已經(jīng)得到驗(yàn)證和推薦，如NRS-2002、微型營養(yǎng)評(píng)估、主觀全面評(píng)估等。NRS-2002是為住院患者開發(fā)，并適用于中國住院患者，但是由于NRS-2002評(píng)估更偏重于急性疾病，研究中大多數(shù)患者并沒有處在急性狀態(tài)，所以NRS-2002篩查的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較其他的篩查量表低[6]?？紤]到需要評(píng)估的老年人的數(shù)量，臨床上正在尋找簡單、廉價(jià)和快速的工具來評(píng)估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)老年人群的不便。

握力是評(píng)估肌肉功能的常用指標(biāo)，近來被視為評(píng)估營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，尤其是在住院患者中。國內(nèi)外大量研究證實(shí)了握力與營養(yǎng)狀況的相關(guān)性，張新勝等對(duì)握力指數(shù)的研究顯示，握力與MNA-SF評(píng)分有顯著相關(guān)性[7]。盧婷等的研究顯示，握力可預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究證實(shí)握力與老年住院患者入院時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查之間有顯著的負(fù)相關(guān)性，即患者的握力越大，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越低。此外，握力與臀圍、小腿圍、骨骼肌量、血紅蛋白呈顯著正相關(guān)，這些也是反映營養(yǎng)狀況的相關(guān)指標(biāo)。握力可以穩(wěn)定的反映整體身體肌肉力量，在身體成分發(fā)生變化之前顯示營養(yǎng)缺乏，是一種快速、簡單的營養(yǎng)評(píng)估工具，并且握力比其他人體測(cè)量（如上臂肌圍和三頭肌皮褶厚度）具有更高的診斷準(zhǔn)確性[9]。有研究顯示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)和握力的聯(lián)合應(yīng)用可預(yù)測(cè)癌癥惡病質(zhì)患者的預(yù)后，可以作為反映身體狀況、腫瘤特征和全身炎癥的綜合指標(biāo)[10]。握力也被證明是血液透析患者和肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的極佳工具[11]。但握力的測(cè)量會(huì)受到測(cè)量方式、影響手部的疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）和炎癥的影響，在測(cè)量時(shí)和對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)應(yīng)考慮到這些因素。目前亞洲肌少癥工作組推薦了肌少癥的握力診斷界值[12]。但對(duì)于中國老年住院患者，握力沒有統(tǒng)一的評(píng)估營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)帱c(diǎn)，未來需要大量的數(shù)據(jù)研究出適用于中國老年住院患者營養(yǎng)不良評(píng)估的握力截?cái)嘀怠?/p>

人體骨骼肌量和肌力對(duì)于維持老年人的運(yùn)動(dòng)能力和支撐能力非常重要。據(jù)報(bào)道，跌倒是身體損傷導(dǎo)致的典型不良事件，與營養(yǎng)不良有關(guān)。隨著年齡的增長，骨骼肌量在逐漸減少，有研究顯示60歲以后人體的肌肉量每年會(huì)減少1.4%～2.5%，導(dǎo)致老年人日常生活能力下降。本研究也證實(shí)了骨骼肌量隨著年齡的增長而逐漸減少。目前臨床上測(cè)定骨骼肌含量的方法較多（如，CT、MRI、BIA、雙能X射線吸收技術(shù)等），本研究使用一種簡便、無創(chuàng)的BIA檢測(cè)，適合臨床上大多數(shù)住院患者。根據(jù)GLIM評(píng)估，骨骼肌量減少是診斷營養(yǎng)不良的重要標(biāo)準(zhǔn)[13]。本研究中營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的骨骼肌量明顯低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，相關(guān)性分析顯示，骨骼肌量與握力、腰圍、臀圍、上臂圍、小腿圍、血紅蛋白、BMI呈正相關(guān)，這與謝蒙蒙等研究結(jié)論一致，表明了骨骼肌量與其他營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性[14]。另一方面，骨骼肌量不僅受營養(yǎng)攝入的調(diào)節(jié)，還受身體活動(dòng)的調(diào)節(jié)。在本研究中，由于體力活動(dòng)量的混雜影響，可能沒有觀察到NRS-2002與骨骼肌量之間的關(guān)聯(lián)。因此，需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)體力活動(dòng)對(duì)骨骼肌量的影響。在新型冠狀病毒肺炎疫情持續(xù)期間，老年患者的活動(dòng)受限及飲食攝入不足，加速了其肌肉量的減少和肌力的下降，導(dǎo)致跌倒、骨折和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前國內(nèi)常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表/指標(biāo)，如身體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白、NRS-2002、PG-SGA、BMI都不包括肌肉量，可能會(huì)遺漏一些患者的營養(yǎng)不良識(shí)別。骨骼肌量與患者的疾病恢復(fù)及預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)盡早地評(píng)估患者的肌肉狀況，最大限度地減少老年人不運(yùn)動(dòng)期間的肌肉退化，減少患者住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究不足之處，第一，樣本量較少，未能按性別分組，未來的研究應(yīng)使用更多的患者樣本，以提供更可靠的結(jié)果。第二，握力和骨骼肌量除了受年齡、性別、營養(yǎng)狀況影響，還受運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、慢性病和認(rèn)知等多種因素影響，未來需要進(jìn)一步的研究來調(diào)查營養(yǎng)不良和身體機(jī)能、疾病之間的關(guān)系。最后，因?yàn)檫@是一項(xiàng)橫斷面研究，無法闡明握力、骨骼肌量與營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)之間的因果關(guān)系。

總之，老年患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率逐年增加，單一的營養(yǎng)篩查可能會(huì)受到患者自身認(rèn)識(shí)不足或評(píng)估人員主觀性的影響。握力能預(yù)測(cè)營養(yǎng)狀況，再結(jié)合骨骼肌量、NRS-2002、白蛋白等其他營養(yǎng)指標(biāo)，提高住院患者營養(yǎng)評(píng)估的準(zhǔn)確性，及時(shí)給予充分的臨床營養(yǎng)治療，可顯著提高老年患者的生活質(zhì)量。