姚 琨，朱躍弟，姚蕊蓮

0 引言

翼狀胬肉以結(jié)膜新生血管生成及成纖維細(xì)胞異常增生為典型病理表現(xiàn)，屬慢性炎性增生性眼表疾病，當(dāng)翼狀胬肉組織突破角鞏膜緣侵入角膜后便可導(dǎo)致一系列眼部癥狀，如異物感、視力受損等[1-2]。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)(conjunctival autograft transplantation，CAT)是目前臨床治療翼狀胬肉的重要手術(shù)方案，在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率上優(yōu)勢顯著。但翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)中，不可避免地對自體健康結(jié)膜造成損傷，可引起結(jié)膜肉芽腫、瞼球黏連等風(fēng)險，并影響部分合并青光眼或有青光眼傾向患者對青光眼濾過手術(shù)的選擇[3-4]。減少翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)治療對自體健康結(jié)膜組織損傷是提升手術(shù)獲益的關(guān)鍵。翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)中，以往采用剪刀銳性分離翼狀胬肉與結(jié)膜、鞏膜等組織，虹膜恢復(fù)器多用于分離翼狀胬肉頭部組織，本院對雙頭虹膜恢復(fù)器進(jìn)行改良，將其厚度從0.15mm減薄至0.10mm，并將改良虹膜恢復(fù)器用于翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)中分離翼狀胬肉與結(jié)膜、鞏膜等組織，取得滿意效果。為進(jìn)一步探究改良虹膜恢復(fù)器的臨床應(yīng)用價值，本研究通過前瞻性對照研究方式，以療效、圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥為主要觀察指標(biāo)分析改良式翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)治療翼狀胬肉的臨床價值，以期為翼狀胬肉的臨床治療提供參考依據(jù)，具體報道如下。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性對照研究。選取2018-01/2021-01在本院眼科就診的翼狀胬肉患者140例154眼，其中男60例，女80例；年齡18～80(平均60.47±7.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)翼狀胬肉頭部侵入角膜>2.0mm，但并未遮擋瞳孔；(3)自愿配合術(shù)后定期隨訪；(4)自愿簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并翼狀胬肉以外的眼瞼、淚液及角膜緣干細(xì)胞異常眼部疾??；(2)合并嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾??；(3)入組前1mo內(nèi)應(yīng)用過可能影響角膜上皮生長代謝的藥物；(4)哺乳期、妊娠期及計劃妊娠者。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為觀察組(70例76眼，采用改良式翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)治療，術(shù)中使用改良虹膜恢復(fù)器)和對照組(70例78眼，采用常規(guī)翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)治療，術(shù)中使用傳統(tǒng)虹膜恢復(fù)器)，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法觀察組：表面麻醉后，聚維酮碘消毒液沖洗結(jié)膜囊。用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)消毒、鋪巾、開瞼器開瞼，采用2%利多卡因行球結(jié)膜下浸潤麻醉。于胬肉體頸部距角膜緣2mm處剪開球結(jié)膜，將改良虹膜恢復(fù)器小頭插入球結(jié)膜與胬肉組織之間左右擺動，將兩者組織間分離成空腔隙狀，緩慢鈍性分離，再鈍性分離胬肉組織與鞏膜組織，用有齒鑷夾持胬肉頭頸部，以類似環(huán)形撕囊手法輕輕將胬肉頭頸部自角膜上撕除，切除胬肉組織直至淚阜部，用改良虹膜恢復(fù)器大頭丈量植床大小，取下方相當(dāng)于植床大小帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片，對位平移至植床，10-0顯微縫線間斷縫合4個邊角各1針，除角膜緣外3邊再各縫1針。對照組：術(shù)中不使用改良虹膜恢復(fù)器，其余手術(shù)方法與觀察組均相同。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊、同一主刀醫(yī)師完成，術(shù)畢均常規(guī)涂地塞米松眼膏，眼墊敷眼。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)視力：術(shù)前、術(shù)后1、3、5、14d，3mo時，采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測量最佳矯正視力，結(jié)果轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計分析。(2)主觀癥狀評分：術(shù)后1、3、5、14d時采用趙家良等[6]評分量表進(jìn)行術(shù)后主觀舒適度評分，該量表包括畏光、流淚、異物感、眼痛4個典型癥狀，每個癥狀評分按照癥狀無～重度分別對應(yīng)0～4分，總分0～16分，分值越高，表明術(shù)后舒適度越差。(3)結(jié)膜體征評分：術(shù)后1、3、5、14d進(jìn)行結(jié)膜體征評分，包括結(jié)膜充血程度及結(jié)膜水腫程度，結(jié)膜充血程度參考文獻(xiàn)[7]按照無充血～球結(jié)膜大量血管擴(kuò)張充血分別對應(yīng)0～4分，結(jié)膜水腫程度按照無癥狀～球結(jié)膜重度水腫分別對應(yīng)0～3分，總分越高，結(jié)膜充血/結(jié)膜水腫越嚴(yán)重。(4)角膜上皮修復(fù)情況：術(shù)后3、5、14d時采用角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，F(xiàn)L)評價角膜上皮修復(fù)情況，將角膜分為4個象限，每個象限按照無染色、輕度劃痕/散在點(diǎn)狀染色、中等點(diǎn)狀染色/輕度融合、密集點(diǎn)狀染色/完全融合分別對應(yīng)0～3分，分值與角膜上皮損傷程度呈正相關(guān)。(5)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：術(shù)后隨訪1a，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥(如結(jié)膜肉芽腫、瞼球黏連、眼壓升高等)及復(fù)發(fā)情況，評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)1級：術(shù)野干凈、無增生，無結(jié)膜充血，瓷白色，血管無擴(kuò)張；(2)2級：輕度結(jié)膜充血，靠近穹窿部或內(nèi)外眥部可見少量細(xì)血管，呈淡紅色血管擴(kuò)張，可見少量纖維血管向手術(shù)術(shù)野的角膜緣侵襲；(3)3級：結(jié)膜充血明顯，靠近穹窿部或內(nèi)外眥部可見少量血管，呈鮮紅色血管擴(kuò)張或深紅色密集血管擴(kuò)張，數(shù)量稍有增多或充血血管范圍累及2/3球結(jié)膜，結(jié)膜下組織侵及術(shù)野區(qū)角膜緣；(4)4級：結(jié)膜下增生組織超出術(shù)區(qū)角膜緣，至少長入角膜1mm。其中4級定義為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后視力比較兩組患者手術(shù)前后不同時間點(diǎn)視力比較，具有時間差異性，但無組間差異性及交互效應(yīng)(F時間=16.237，P時間<0.001；F組間=1.154，P組間>0.05；F交互=1.108，P交互>0.05)，見表2。與同組術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、3、5d時視力顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后視力比較

2.2兩組患者術(shù)后主觀癥狀評分比較兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)主觀癥狀評分具有時間差異性、組間差異性及交互效應(yīng)(F=54.024、36.196、61.483，均P<0.001)，見表3。與術(shù)后1d比較，術(shù)后3、5、14d時兩組患者主觀癥狀評分均顯著下降，且觀察組主觀癥狀評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

表3 兩組患者術(shù)后主觀癥狀評分比較 分)

2.3兩組患者術(shù)后結(jié)膜體征評分比較兩組患者術(shù)后均有不同程度結(jié)膜充血及水腫，術(shù)后14d時結(jié)膜充血及水腫癥狀基本消失。兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)結(jié)膜充血程度評分、結(jié)膜水腫程度評分具有時間差異性、組間差異性及交互效應(yīng)(F=61.237、44.501、78.265，均P<0.001)，見表4。與術(shù)后1d比較，術(shù)后3、5、14d時兩組患者結(jié)膜充血程度、結(jié)膜水腫程度評分均顯著下降，且觀察組結(jié)膜充血程度、結(jié)膜水腫程度評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后結(jié)膜體征評分比較 分)

2.4兩組患者術(shù)后角膜上皮修復(fù)情況比較兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)FL評分具有時間差異性、組間差異性及交互效應(yīng)(F=49.871、29.833、57.116，均P<0.001)，見表5。觀察組患者術(shù)后3、5、14d時FL評分均顯著低于對照組，角膜上皮缺損修復(fù)時間≤5d的患者比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者術(shù)后角膜上皮修復(fù)比較

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)眼壓升高(眼壓>21mmHg)，植片均成活，無潰破及感染，但觀察組患者結(jié)膜肉芽腫、瞼球黏連等并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 眼(%)

3 討論

翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)治療翼狀胬肉的臨床獲益相對明確，如何提升圍手術(shù)期舒適度、降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率是提升手術(shù)獲益的關(guān)鍵，也是眼科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[8-9]。早期翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)中剝離多采用手術(shù)刀，角膜創(chuàng)面過深可能增加手術(shù)創(chuàng)傷刺激反應(yīng)及新生血管增生風(fēng)險，增加復(fù)發(fā)率風(fēng)險；角膜創(chuàng)面過淺同樣于術(shù)后恢復(fù)不利，可殘留病變組織，延長角膜創(chuàng)傷愈合時間。虹膜恢復(fù)器則可鈍性分離翼狀胬肉組織，創(chuàng)面也相對更平整，尤其頭部浸潤角膜組織，可借助分離張力剝離，病變組織殘留少、手術(shù)對正常結(jié)膜組織的損傷更小，不僅術(shù)后創(chuàng)面愈合時間相對更短，在降低復(fù)發(fā)上也有重要意義[10-11]。傳統(tǒng)虹膜恢復(fù)器小操作頭的厚度為0.15mm，在部分操作中插入組織存在困難，仍需使用剪刀類銳性器械。

本研究應(yīng)用的改良虹膜恢復(fù)器[12]設(shè)有握杠、小操作頭、大操作頭，兩個大小操作頭分別位于握杠兩端，小操作頭及大操作頭的前部皆為鈍扁圓形，且向一側(cè)彎曲呈傾斜狀，小操作頭前面厚度為0.1mm，大操作頭前部表面則有以mm為單位的長度刻度，其將傳統(tǒng)虹膜恢復(fù)器小操作頭的厚度從0.15mm降至0.10mm，為明確改良虹膜恢復(fù)器的臨床應(yīng)用價值，本研究著重對患者視力、術(shù)后主觀癥狀、結(jié)膜體征、角膜上皮修復(fù)、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等指標(biāo)進(jìn)行對比分析。同時，考慮往期研究[13-14]報道翼狀胬肉遮蓋瞳孔時，翼狀胬肉牽拉壓迫可引起角膜散光，影響視力，而一旦翼狀胬肉遮擋瞳孔則可導(dǎo)致視力明顯下降，為規(guī)避遮蓋瞳孔區(qū)的翼狀胬肉患者造成視力變異過大而引起研究誤差，本研究所納入翼狀胬肉患者病變組織均未遮擋瞳孔。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3、5d時視力水平顯著下降，但至術(shù)后14d，3mo時基本恢復(fù)至術(shù)前水平，且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩種手術(shù)方式對患者視力的近遠(yuǎn)期影響相當(dāng)，這與往期報道結(jié)論基本相似，也在一定程度上反映改良虹膜恢復(fù)器小操作頭0.10mm的厚度并未對視力造成顯著影響。

受翼狀胬肉術(shù)中創(chuàng)面平整性、創(chuàng)面大小、創(chuàng)面暴露等多因素影響，術(shù)后患者可出現(xiàn)畏光、流淚、異物感、眼痛等一系列刺激癥狀[15-16]。本研究顯示，術(shù)后1d兩組均出現(xiàn)不同程度的刺激癥狀，術(shù)后3、5、14d時均有不同程度恢復(fù)，但觀察組術(shù)后3、5、14d時的主觀癥狀評分均顯著低于對照組，提示觀察組術(shù)后主觀刺激癥狀可能相對輕，術(shù)后恢復(fù)更快。在結(jié)膜體征上也表現(xiàn)出相同趨勢，兩組術(shù)后均有不同程度結(jié)膜充血及水腫，但與術(shù)后1d時比較，兩組術(shù)后3、5、14d時結(jié)膜充血程度、結(jié)膜水腫程度評分均顯著下降，且觀察組術(shù)后3、5、14d時結(jié)膜充血程度、結(jié)膜水腫程度評分顯著低于對照組，雖然兩組結(jié)膜體征在術(shù)后14d時基本消失，但仍可見觀察組恢復(fù)更快。結(jié)膜充血及水腫也是反映眼表炎癥程度的重要指標(biāo)，其發(fā)生主要受角膜上皮缺損影響[17-18]，提示應(yīng)用改良虹膜恢復(fù)器可減輕術(shù)中角膜上皮創(chuàng)傷，從而減輕結(jié)膜充血及水腫。為進(jìn)一步明確改良虹膜恢復(fù)器對角膜上皮創(chuàng)傷的影響，本研究還對兩組角膜上皮修復(fù)情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3、5、14d時FL評分均顯著低于對照組，觀察組角膜上皮缺損修復(fù)時間≤5d患者比例顯著高于對照組。進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)，應(yīng)用改良虹膜恢復(fù)器具有更輕的角膜上皮缺損、患者術(shù)后角膜上皮缺損修復(fù)更快的優(yōu)勢。既往研究也指出，角膜上皮是眼部重要的防御屏障，術(shù)后角膜上皮修復(fù)不及時可明顯增加角膜溶解等風(fēng)險，也是術(shù)后出現(xiàn)畏光等刺激癥狀的主要原因[19-20]。分析可能與改良虹膜恢復(fù)器的獨(dú)特構(gòu)造有關(guān)，該恢復(fù)期小操作頭前部厚度僅為0.1mm，更利于部分操作中插入組織，鈍性分離翼狀胬肉與結(jié)膜、鞏膜組織，可避免不必要的損傷，從而減輕角膜上皮缺損；另大操作頭一端表面設(shè)置有刻度，可代替直尺測量移植片尺寸，具備分離組織及測量功能，減輕翼狀胬肉術(shù)中組織損傷，因此也更利于術(shù)后角膜上皮修復(fù)。

術(shù)后并發(fā)癥也是評價手術(shù)效果的關(guān)鍵指標(biāo)，本研究顯示兩組術(shù)后均未見眼壓升高(眼壓>21mmHg)，植片均成活，無潰破及感染，但觀察組結(jié)膜肉芽腫、瞼球黏連發(fā)生率及復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。其中結(jié)膜肉芽腫的發(fā)生與手術(shù)刺激炎癥反應(yīng)、結(jié)膜愈合不良等多因素有關(guān)，瞼球黏連發(fā)生則不僅與術(shù)中增生纖維組織切除不徹底有關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷引起結(jié)膜下增生組織成纖維細(xì)胞增生活躍也可能引起瞼球黏連[21-22]。翼狀胬肉復(fù)發(fā)的影響因素雖繁雜，目前多數(shù)研究認(rèn)可手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)可能誘導(dǎo)活化殘留的成纖維細(xì)胞及血管因子引起血管組織增生，最終復(fù)發(fā)[23]。這也進(jìn)一步印證了上述結(jié)論，均提示使用改良虹膜恢復(fù)器更利于其插入組織，鈍性分離翼狀胬肉與結(jié)膜、鞏膜組織，減輕或避免不必要的組織損傷，從而降低術(shù)后刺激癥狀及結(jié)膜體征，降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，改良虹膜恢復(fù)器用于翼狀胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)，不僅可明顯減輕術(shù)后刺激癥狀、結(jié)膜充血及結(jié)膜水腫程度，具有相對更輕的角膜上皮損傷，在術(shù)后角膜上皮修復(fù)及降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率上優(yōu)勢顯著，值得臨床重視。但本研究也有一定局限性，雖初步對改良虹膜恢復(fù)器的應(yīng)用進(jìn)行了分析并取得相對滿意的效果，但仍有不足之處，改良虹膜恢復(fù)器對角膜上皮創(chuàng)傷及修復(fù)的影響仍有極大探究空間，擬在下階段著重從炎癥因子及眼表相關(guān)檢查方面探究其應(yīng)用價值。