郭 磊，梁先軍，張希喬，徐艷雪，林英杰

0 引言

近年來屈光性白內(nèi)障手術(shù)以實現(xiàn)精準智能化、穩(wěn)定可預(yù)測、安全微創(chuàng)傷為目的，飛秒激光輔助超聲乳化術(shù)已經(jīng)成為白內(nèi)障手術(shù)新的發(fā)展方向[1]。醫(yī)療科技的快速發(fā)展帶來生活水平的提高，白內(nèi)障患者對于術(shù)后全程視力的要求也越來越高。傳統(tǒng)單焦點人工晶狀體植入僅使患者獲得遠視力，中、近距離視力需通過配戴眼鏡完成，給生活和工作帶來不便[2]。早期研發(fā)的雙焦點人工晶狀體雖然一定程度上實現(xiàn)了視近脫鏡的需求，但生活中最常用到的中距離視力(即生活視力)并不能得到有效改善，而通過植入三焦點人工晶狀體可以同時為患者提供優(yōu)質(zhì)清晰的遠、中、近全程視力，為術(shù)后生活質(zhì)量提供了更為有力的保障[3]。本研究納入2020-08/2021-08在佛山愛爾眼科醫(yī)院行飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合PanOptix三焦點人工晶狀體植入術(shù)的白內(nèi)障患者22例26眼進行回顧性分析，探討PanOptix三焦點人工晶狀體植入術(shù)后的臨床療效，為臨床診療提供參考。

1 對象和方法

1.1對象選取2020-08/2021-08于本院行飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合PanOptix三焦點人工晶狀體植入術(shù)的白內(nèi)障患者22例26眼的臨床資料進行回顧性分析，其中男11例14眼，女11例12眼，年齡39～82(平均62.23±11.984)歲。納入標準：(1)以年齡相關(guān)性白內(nèi)障或并發(fā)性白內(nèi)障為第一診斷，Little晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅳ級；(2)0.1≤角膜球差≤0.3，角膜高階像差<0.3；(3)κ角<0.3mm，α角<0.3mm；(4)規(guī)則角膜散光≤1.0D。排除標準：(1)合并眼瞼或角膜病變；(2)存在假性剝脫、外傷性白內(nèi)障及其他可能影響囊袋穩(wěn)定性的并發(fā)癥(如馬凡綜合征)；(3)既往眼部手術(shù)史；(4)合并黃斑病變等不適合行多焦點人工晶狀體植入的眼底疾??；(5)無法理解和/或填寫患者問卷；(6)患有影響視力的全身疾病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者術(shù)前均接受執(zhí)業(yè)醫(yī)師談話并認真簽署飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)同意書及人工晶狀體選擇知情同意書，并可按要求完成術(shù)后隨訪。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查納入患者均進行白內(nèi)障擇期手術(shù)，術(shù)前完成全身及眼科常規(guī)檢查。眼科檢查包括裸眼視力(UCVA)、眼內(nèi)壓、裂隙燈、眼部B超、光學(xué)相干斷層成像(OCT)、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、IOL Master 500及OA-2000生物測量，并使用OPD-ScanⅡ采集患者波前像差、斯特里爾比值(SR)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF-cutoff)、κ角及α角。采用BarrettⅡ公式計算人工晶狀體度數(shù)，使目標屈光度盡可能接近0D。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成。術(shù)前沖洗淚道，術(shù)前1d采用左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼。手術(shù)過程：散瞳后囑患者平臥，開瞼器開瞼，奧布卡因表面麻醉，負壓PI固定吸合眼球，使用飛秒激光切開前囊膜，直徑5.3mm，再行預(yù)劈核處理。轉(zhuǎn)超聲乳化手術(shù)室，消毒鋪巾，置開瞼器，為達到最小的術(shù)源性散光，根據(jù)患者角膜陡峭軸位構(gòu)建透明角膜切口，做3mm透明角膜主切口、1.2mm角膜側(cè)切口，黏彈劑填充滿前房，撕囊鑷取出游離的前囊膜，充分水分離，超聲乳化吸除晶狀體核及核殼，吸凈皮質(zhì)并行囊膜拋光，PanOptix三焦點人工晶狀體植入囊袋，清除干凈黏彈劑，水密切口，形成前房，調(diào)整人工晶狀體位置居中。妥布霉素地塞米松眼膏包眼。手術(shù)當日17時開始采用左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，每2h 1次，持續(xù)1d后改為每天4次，持續(xù)1mo；妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼，每2h 1次，持續(xù)1d后改為每天4次，持續(xù)2～4wk；妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，每晚1次，持續(xù)2～4wk。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1視力術(shù)后1d，1wk，1、3mo分別進行遠中近視力檢查，遠視力采用小數(shù)視力表檢查，檢查距離為5m，中、近視力采用標準中、近距離視力表檢查，檢查距離為60、40cm，記錄各隨訪時間點的裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、裸眼中視力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)和裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)，結(jié)果換算成LogMAR視力進行統(tǒng)計分析。

1.2.3.2像差術(shù)后1d，1wk使用OPD-ScanⅡ像差分析儀獲得波前像差，記錄全眼總像差、高階像差、彗差、三葉草差和球差，同時獲取SR及MTF-cutoff數(shù)據(jù)。

1.2.3.3離焦曲線術(shù)后1mo使用綜合驗光儀從+1.0～-4.0D，間隔0.5D依次降低球鏡度數(shù)，分別測出相應(yīng)球鏡度數(shù)下的小數(shù)視力，并將所有患者的相應(yīng)球鏡度數(shù)下的視力取平均值，以X軸為球鏡度數(shù)，Y軸為視力數(shù)值，繪制離焦曲線圖。

1.2.3.4視覺質(zhì)量和滿意度評估參照中國版視功能指數(shù)量表(VF-12-CN)設(shè)計調(diào)查問卷。術(shù)后3mo進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括主觀視覺質(zhì)量和視覺干擾現(xiàn)象。主觀視覺質(zhì)量包括遠、中、近視力滿意度(分為很不滿意、還算滿意、滿意、很滿意、非常滿意)和脫鏡情況。視覺干擾現(xiàn)象包括眩光和光暈，其中眩光對生活的影響程度指在強光或有車燈照射的情況下是否看到眩光及對看路標的影響程度(分為不困難、中度困難、很困難)；光暈對生活質(zhì)量的影響指在白天/夜間是否看到光源旁有光圈及對生活質(zhì)量的影響程度(無影響、可以耐受、有影響)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力的比較術(shù)后1d，1wk，1、3mo，納入患者的遠、中、近視力均優(yōu)于0.1(LogMAR)，且與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但術(shù)后各時間點UCDVA、UCIVA、UCNVA兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后各時間點視力比較

2.2手術(shù)前后像差的比較手術(shù)前后納入患者總像差、球差、SR、MTF-cutoff差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后1wk總像差、球差、SR、MTF-cutoff與術(shù)后1d相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而手術(shù)前后高階像差、彗差、三葉草差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后各時間點像差和SR及MTF-cutoff的比較

2.3術(shù)后離焦曲線術(shù)后1mo，納入患者離焦曲線在+0.5～-3.0D之間曲線過渡平緩，均達到優(yōu)于0.63的視力水平，見圖1。

圖1 術(shù)后1mo離焦曲線。

2.4視覺質(zhì)量和滿意度評估術(shù)后3mo，納入患者看遠、中、近距離時均無需戴鏡，分別有69%(18眼)、58%(15眼)、58%(15眼)的患者對遠、中、近視力表示非常滿意；19%(5眼)、27%(7眼)、31%(8眼)的患者對遠、中、近視力表示很滿意；12%(3眼)、12%(3眼)、8%(2眼)的患者對遠、中、近視力表示滿意；僅有4%(1眼)、4%(1眼)的患者對中、近視力表示還算滿意；沒有患者表示很不滿意。此外，58%(15眼)的患者在強光或有車燈照射的情況下有眩光現(xiàn)象，尤其是在強光照射時有8%(2眼)的患者表示很難觀看路標，19%(5眼)的患者表示中度困難，31%(8眼)表示無困難；8%(2眼)的患者白天可見光暈，其中4%(1眼)的患者表示可以耐受，4%(1眼)的患者表示對生活無影響；38%(10眼)的患者夜間可見光暈，其中4%(1眼)的患者表示對生活有影響，19%(5眼)的患者表示可以耐受，15%(4眼)的患者表示對生活無影響。

3 討論

白內(nèi)障是世界排名第一位致盲眼病，我國目前至少有830萬盲人，其中接近50%是白內(nèi)障導(dǎo)致[4]。白內(nèi)障手術(shù)已進入屈光手術(shù)時代，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)在撕囊、預(yù)劈核、角膜切口的構(gòu)建等方面具備極大優(yōu)勢，較傳統(tǒng)手術(shù)具有更高的安全性及精準度，可獲得令人滿意的人工晶狀體居中性及遠期人工晶狀體位置(ELP)穩(wěn)定性，并降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，因此飛秒激光輔助超聲乳化已成為白內(nèi)障手術(shù)新的發(fā)展方向[1，5]。屈光性白內(nèi)障手術(shù)除了力求提高患者術(shù)后的全程視力外，更重視患者術(shù)后視覺質(zhì)量的改善。傳統(tǒng)單焦點人工晶狀體僅提供單一焦點，只能選擇視遠或視近；雙焦點人工晶狀體基于衍射原理將平行光分成遠、近兩個焦點，可以滿足看遠看近的需求，但患者中距離(60～80cm)視力較差，且眩光、光暈和夜間視物模糊等不足較為明顯[6]。隨著時代的進步、科技的迅猛發(fā)展，患者對使用計算機等中近距離視力的脫鏡需求也越來越高，期望術(shù)后能夠獲得擺脫眼鏡的全程視覺。PanOptix三焦點人工晶狀體的創(chuàng)新性設(shè)計基于四焦點技術(shù)，實現(xiàn)了中間焦點移動至60cm，更新的技術(shù)突破了對中距離視力的限制，能夠為患者提供近(40cm)、中(60cm)、遠(無窮遠)全程清晰視力。60cm中距離視力更適合亞洲人的用眼習(xí)慣，這也是其他三焦點人工晶狀體所不能比擬的[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各隨訪時間點納入患者遠、中、近視力均優(yōu)于0.1(LogMAR)，術(shù)后3mo遠、中、近視力可達0.0(LogMAR)甚至更佳。肖雪冰等[8]對24例26眼植入另一不同設(shè)計的三焦點人工晶狀體研究結(jié)果顯示，術(shù)后3mo患者遠、近視力可達0.1(LogMAR)以上，而中距離視力達0.2(LogMAR)以上。Nicula等[9]研究報告，與AT LISA tri 839MP相比，植入PanOptix三焦點人工晶狀體的患者在60cm處雙眼UCIVA和在40cm處雙眼UCNVA表現(xiàn)更佳。而Yoon等[10]分析395例787眼患者認為，三焦點人工晶狀體組術(shù)后中距離視力較雙焦點人工晶狀體組表現(xiàn)更好。由此可見，PanOptix三焦點人工晶狀體與AT LISA tri 839MP具有同等優(yōu)秀的遠、近視力，但PanOptix三焦點人工晶狀體中距離視力表現(xiàn)更佳，且術(shù)后隨訪依然有優(yōu)異且穩(wěn)定的視力表現(xiàn)。

目前對于連續(xù)視程效果的評估主要靠離焦曲線。本研究繪制術(shù)后1mo的離焦曲線，顯示2個峰值分別出現(xiàn)在0D和-2.5D，這與Mojzis等[11]報道結(jié)果相似。魯銘等[12]對三焦點人工晶狀體及景深延長型人工晶狀體進行對比發(fā)現(xiàn)，在0D處，單焦點人工晶狀體表現(xiàn)更佳；在-1.50D處，三焦點人工晶狀體最優(yōu)。本研究分析植入PanOptix三焦點人工晶狀體患者術(shù)后1mo的離焦曲線發(fā)現(xiàn)，該三焦點人工晶狀體術(shù)后1mo離焦曲線在+0.5～-3.0D之間曲線過渡平緩，均達到優(yōu)于0.63的視力水平，其在保證遠視力的同時解決了中、近視力不佳的缺陷，使患者實現(xiàn)從遠到近的清晰轉(zhuǎn)換。分析主要是由于PanOptix三焦點人工晶狀體在近距離和中距離附加度數(shù)分別是+3.33、+1.66D，提供了舒適的40cm閱讀視力及自然的60cm中距離生活視力。

異常光學(xué)癥狀導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后患者滿意度降低，故視覺質(zhì)量評價顯得尤為重要。Kosaki等[13]研究指出，高階像差是影響視物模糊、夜間視力下降、眩光等的主要因素，而高階像差主要有球差、彗差、三葉草像差等。因角膜與眼內(nèi)高階像差在白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生了改變，對術(shù)后全眼總高階像差的測量可以更好地反映視覺質(zhì)量的改變。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1d，1wk納入患者全眼總像差及球差較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與肖雪冰等[8]研究結(jié)果相符，但本研究中術(shù)后1d，1wk全眼總像差、球差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后高階像差、彗差、三葉草差與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析是由于飛秒激光制作的圓滑角膜切口導(dǎo)致角膜高階像差的變化不大。正圓、居中撕囊使得人工晶狀體囊袋內(nèi)偏心和傾斜的幾率進一步下降，故推測飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合PanOptix三焦點人工晶狀體植入術(shù)幾乎沒有額外增加高階像差。SR及MTF-cutoff用于評價成像對比度和銳度的損失，能排除低階像差和神經(jīng)等主觀因素的影響，可以客觀反映眼球光學(xué)成像質(zhì)量，并在最佳矯正視力下定量測定人眼視覺質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后術(shù)眼SR、MTF-cutoff與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明該人工晶狀體植入后不但明顯提高了裸眼視力，從客觀角度評價，對比度及銳度等視覺質(zhì)量指標也有極大的提升。由此可見，飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合PanOptix三焦點人工晶狀體植入可有效降低總像差、球差且并未引入過多高階像差，提高成像對比度及銳度，使患者的視覺質(zhì)量得到更好的改善。

本研究納入患者術(shù)后3mo滿意度較高，且術(shù)后視遠、中、近距離脫鏡率均達100%，58%(15眼)的患者術(shù)后3mo仍有強光照射時眩光現(xiàn)象，僅8%(2眼)的患者表示很難觀看路標，38%(10眼)的患者夜間可見光暈，僅4%(1眼)患者表示對生活產(chǎn)生影響。分析認為這與植入的人工晶狀體增加了2個焦點有關(guān)，當然也與大腦皮質(zhì)的適應(yīng)或患者的妥協(xié)有很大關(guān)系，被稱為“神經(jīng)適應(yīng)能力”[14]。PanOptix三焦點人工晶狀體價格昂貴、患者期望增高也會影響滿意度，但該人工晶狀體可以提供遠、中、近視力，擺脫術(shù)后患者對眼鏡的依賴，又提高滿意度。這就要求屈光性白內(nèi)障手術(shù)團隊熟練掌握PanOptix三焦點人工晶狀體的植入指征并在術(shù)前與患者進行充分溝通。

本研究結(jié)果具有一定的臨床借鑒意義，但缺少長期隨訪的數(shù)據(jù)結(jié)果，且僅進行了自身前后對照分析，未與其他類型人工晶狀體植入術(shù)后的各項光學(xué)指標進行對比，這也是未來需要繼續(xù)研究的方向。此外，無論是PanOptix三焦點人工晶狀體，還是傳統(tǒng)的單焦點人工晶狀體，術(shù)后人工晶狀體偏位和后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)均是臨床上常見的并發(fā)癥，但本研究納入患者均未發(fā)現(xiàn)后囊膜混濁的現(xiàn)象，且人工晶狀體居中性良好。也有研究報道PanOptix三焦點人工晶狀體相對于單焦點人工晶狀體植入術(shù)后PCO的發(fā)生率更低[15]。但由于本研究的隨訪時間較短、樣本量較少，需擴大樣本量進行長時間的隨訪研究，以便更好地討論術(shù)后遠期視力的穩(wěn)定性、術(shù)后人工晶狀體偏位及PCO發(fā)生率。

綜上，飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合PanOptix三焦點人工晶狀體植入術(shù)治療白內(nèi)障，不僅能夠為患者提供舒適自然的全程視力，實現(xiàn)真正意義上的脫鏡，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視覺不良癥狀少、屈光狀態(tài)保持得更加理想，使患者術(shù)后滿意度大大提高。