劉軍，李世澤，高衛(wèi)勤

(廣西柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西柳州 545006)

硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistulas，DAVFs)指發(fā)生于硬腦膜動脈與靜脈間的異常動靜脈吻合[1],占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%。文獻(xiàn)報道該病好發(fā)部位為橫竇、橫竇-乙狀竇[2-3]，目前針對該病介入栓塞作為廣泛應(yīng)用的治療手段，其主要目的是封閉瘺口，消除異常的動靜脈交通，從而消除臨床癥狀，達(dá)到治療目的[4-6]。本文通過回顧性分析2016年3月至2020年3月本院經(jīng)腦膜中動脈(middle meningeal artery，MMA)治療10例DAVFs病例的臨床資料及隨訪結(jié)果，探討經(jīng)腦膜中動脈治療該病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016年3月至2020年3月就診于柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)介入中心的DAVFs患者10例，其中男6例，女4例；年齡28～83歲，平均(51.40±16.71)歲；以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病1例，頭痛、頭暈1例，癲癇發(fā)作1例，言語錯亂1例，顱內(nèi)血管異響3例，眼征(突眼、結(jié)膜充血、視蒙等)3例。所有患者均經(jīng)全腦血管造影以及超選擇性血管造影確診為DAVFs，并獲得完整的影像資料。

納入標(biāo)準(zhǔn):DAVFs經(jīng)全腦DSA確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)資料缺失；(2)入院時已存在嚴(yán)重的肝腎疾病、心血管疾病、血液病、惡性腫瘤或動脈瘤等；(3)非介入栓塞治療患者。

1.2 影像學(xué)資料10例患者術(shù)前均行頭部CT或CTA檢查，表現(xiàn)為海綿竇區(qū)的異常高密度影和(或)眼上靜脈增粗3例；小腦出血伴周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血1例；顳枕葉片狀低密度灶5例，枕葉異常增粗血管影1例。所有患者術(shù)前均行全腦DSA檢查(雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)頸外動脈、雙側(cè)椎動脈)確診并了解瘺口部位、大小以及供血動脈和引流靜脈。根據(jù)DSA結(jié)果，瘺口在海綿竇區(qū)3例，在橫竇區(qū)2例，在橫竇-乙狀竇連接處2例，在竇匯區(qū)1例，多發(fā)瘺口2例, 均存在2個瘺口，分別在橫竇-乙狀竇連接處及乙狀竇上。頸內(nèi)動脈+頸外動脈系統(tǒng)供血2例，頸外動脈系統(tǒng)供血8例。見圖1。

A.腦膜中動脈參與供血的多瘺口DAVFs，瘺口位于海綿竇區(qū)及橫竇-乙狀竇附近；B.腦膜中動脈參與供血的單瘺口DAVFs，瘺口位于橫竇區(qū)；C、D.腦膜中動脈參與供血的單瘺口DAVFs，瘺口位于乙狀竇區(qū)圖1 腦膜動靜脈瘺治療前DSA檢查圖像

1.3 治療方法全麻成功后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈置入6F血管鞘，全身肝素化后，頸外動脈跨過頜內(nèi)動脈分叉處放置6F導(dǎo)引導(dǎo)管，Marathon微導(dǎo)管(eV3公司，美國)在Asahichlkl 10神經(jīng)血管導(dǎo)絲(日本朝日英達(dá)科株式會社)的引導(dǎo)下，超選至腦膜中動脈分支進(jìn)行超選擇性微導(dǎo)管造影，從而在不同分支中選擇最佳栓塞血管，確定最佳位置后，微導(dǎo)管頭端盡可能靠近瘺口，到位后微導(dǎo)管造影證實(shí)位于瘺口內(nèi)或瘺口附近，予0.25 mL二甲基亞砜(DMSO)沖管，然后采用“返流-控制-再注射”技術(shù)緩慢注入Onyx18膠(eV3公司，美國)栓塞病變，在路圖下不間斷觀察Onyx18膠彌散走行路徑。間斷注膠直到靜脈端、瘺口、所有動脈端完全閉塞，造影證實(shí)瘺口及引流靜脈完全不顯影后拔除微導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 治療后一般情況10例患者接受經(jīng)MMA手術(shù)的平均用時為(36.60±4.81)min，Onyx平均用量為(2.50±0.87)mL。術(shù)后即刻造影顯示瘺口完全栓塞9例，不完全栓塞1例，術(shù)后動眼神經(jīng)麻痹1例，無死亡病例。10例患者術(shù)后隨訪12個月，3個月及12個月復(fù)查DSA均顯示無復(fù)發(fā)；10例患者臨床癥狀較前均好轉(zhuǎn)或無加重。見圖2和表1。

表1 10例腦膜動靜脈瘺患者臨床表現(xiàn)及治療情況

2.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)檢索PubMed、Science Direct、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，搜索關(guān)鍵詞“腦膜中動脈/middle meningeal artery”“硬腦膜動靜脈瘺/dural arteriovenous fistulas”，相關(guān)參考文獻(xiàn)若涉及亦一并回顧，共檢索出9篇臨床論著(表2)。結(jié)果顯示，國外文獻(xiàn)4篇，國內(nèi)文獻(xiàn)5篇；發(fā)表年限從2008至2018年；總研究病例數(shù)為68例；動靜脈瘺主要集中在前顱窩、橫竇和后顱窩處；總體術(shù)后完全栓塞率為91.18%，術(shù)后均無復(fù)發(fā)。

表2 文獻(xiàn)檢索情況

2.3 典型病例患者陳某某，男性，34歲，因“言語錯亂12小時”入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查提示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，建議到我院進(jìn)一步治療，我院行頭顱CTA提示左側(cè)顳枕葉高密度影，可見增粗及迂曲血管影，蛛網(wǎng)膜下腔出血待排。入院后行全腦DSA提示左側(cè)腦膜中動脈及左側(cè)枕動脈供血的橫竇-乙狀竇區(qū)DAVFs，手術(shù)方案通過Marathon微導(dǎo)管在左側(cè)腦膜中動脈各分支中尋找瘺口，采用“返流-控制-再注射”推注Onyx膠，栓塞即刻造影顯示病變完全消失，術(shù)后3個月及12個月造影提示病變無復(fù)發(fā)。治療過程見圖3。

圖2A、B、C、D分別為圖1A、B、C、D治療后效果圖2 腦膜動靜脈瘺治療后DSA影像圖

A.術(shù)前DSA左側(cè)頸外動脈側(cè)位片提示腦膜中動脈及枕動脈參與供血；B、C.通過腦膜中動脈尋找瘺口位置；D.在路圖下通過微導(dǎo)絲探查進(jìn)入瘺口最佳位置；E、F.找到注膠最佳位置后注射Onyx膠；G、H.手術(shù)結(jié)束后左側(cè)頸外動脈側(cè)位片及3D旋轉(zhuǎn)蒙片圖3 典型病例治療過程DSA影像圖

3 討 論

DAVFs是一種并不多見的顱內(nèi)血管畸形疾病，其發(fā)病原因多樣，臨床表現(xiàn)各異，是一種診療較為復(fù)雜的腦血管疾病[16-19]。DAVFs主要治療手段有傳統(tǒng)外科手術(shù)治療、放射治療和血管內(nèi)栓塞治療，或者使用上述方式組合治療[20-21]。隨著介入放射技術(shù)的發(fā)展，目前血管內(nèi)介入栓塞治療被認(rèn)為是治療DAVFs的首選方法[22]。

通常瘺口大多有數(shù)支動脈供血，有時1支動脈也可向多個瘺口供血，因此，找出瘺口部位及每個瘺口的供血動脈對于治療DAVFs非常關(guān)鍵。血管內(nèi)介入栓塞治療可通過導(dǎo)管利用顆粒、栓塞劑、彈簧圈經(jīng)靜脈或動脈通路進(jìn)入病變部位進(jìn)行。具體通路選擇需結(jié)合病變的供血動脈及引流靜脈情況綜合考慮決定。相比動脈入路，由于靜脈壁薄、引流靜脈多迂曲擴(kuò)張、路徑長等特點(diǎn)，治療過程中常有微導(dǎo)管超選困難、難以接近瘺口，容易發(fā)生出血等并發(fā)癥[23-24]。MMA是頸外動脈的重要分支，參與多數(shù)DAVF的供血，但國內(nèi)對該入路的報道并不多見，張鵬等人[8]報道16例經(jīng)MMA治療前顱窩底DAVFs均完全栓塞瘺口，并發(fā)癥少見。但需要注意的是，超選至供血動脈瘺口位置，開始打膠時需注意有無返流，如有返流可暫停注膠，觀察數(shù)分鐘，待膠水流入瘺口后再緩慢注膠，即采用“返流-控制-再注射”技術(shù)通過操作控制血液流速及方向，避免返流及誤栓正常血管。同時，要注意到該通路栓塞瘺口時要避免發(fā)生“危險吻合”導(dǎo)致不良后果，要選擇合適的Onyx劑型，注膠時需要注意彌散方向，有報道指出[10]，部分患者栓塞術(shù)后有瘺口原位/異位復(fù)發(fā)的風(fēng)險，主要原因可能與栓塞后血流動力學(xué)改變以及術(shù)中栓塞部分靜脈竇有關(guān)，需要術(shù)者在操作過程中做好評估。

本研究中10例患者也大部分取得了滿意的效果，9例瘺口完全栓塞，1例不完全栓塞，術(shù)后臨床癥狀基本消失。1例出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，考慮為責(zé)任血管與動眼神經(jīng)毗鄰，術(shù)后Onyx壓迫所致，遠(yuǎn)期療效需在后續(xù)隨訪中進(jìn)一步確定。經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，與本研究類似9項研究中，68例病例術(shù)后無論是瘺口完全栓塞率和復(fù)發(fā)率均達(dá)到理想效果。其中一項研究探索了MMA結(jié)合開顱手術(shù)進(jìn)行更短路徑的栓塞，也是一種值得考慮的方法。

總之，DAVFs的治療關(guān)鍵在于封閉瘺口，結(jié)合既往文獻(xiàn)資料及國外報道[18-19，24]，對于大腦中動脈參與供血的DAVFs,經(jīng)MMA使用Onyx介入栓塞是一種行之有效、便捷、安全且效果良好、并發(fā)癥少見的治療通路，可作為臨床首選方案。