劉華，胡繼紅，何金華，段雅琴，潘英

意識(shí)障礙的評(píng)估及康復(fù)治療一直是醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題，目前臨床上對(duì)于意識(shí)障礙缺乏特異有效的評(píng)估方法及預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，尋找意識(shí)障礙的精準(zhǔn)評(píng)估方法及預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)以便采取合理有效的治療措施是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[1-2]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于意識(shí)障礙的研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大都來(lái)自于成人，而成人意識(shí)障礙的臨床證據(jù)無(wú)法很好對(duì)兒童意識(shí)障礙做出有效推薦[3-5]。影響意識(shí)障礙患者意識(shí)恢復(fù)的預(yù)后影響因素很多，成人已有一些相關(guān)研究對(duì)影響意識(shí)障礙患者意識(shí)恢復(fù)的影響因素進(jìn)行分析[6-7]，但目前很少有研究對(duì)影響兒童意識(shí)障礙意識(shí)恢復(fù)的影響因素進(jìn)行相關(guān)探討，而兒童意識(shí)障礙由于在腦的發(fā)育及可塑性、損傷機(jī)制等方面與成人有很大的不同，基于成人意識(shí)障礙的預(yù)后評(píng)估方法在兒童意識(shí)障礙中的準(zhǔn)確性及可信度無(wú)法確定[3]。故本研究將探討影響兒童重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)的重要影響因素，為臨床上兒童意識(shí)障礙的判斷預(yù)后提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年12月～2021年6月在湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)中心住院行綜合康復(fù)治療的重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒54例，其中男36例、女18例，平均年齡為(66.93±41.14)個(gè)月，最小年齡為1歲5個(gè)月、最大年齡為12歲10 個(gè)月，入院時(shí)平均病程為(47.39±28.51)d，54例患兒按腦損傷病因分成腦外傷23例、腦炎18例、缺血缺氧性腦病13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合意識(shí)障礙中昏迷、植物狀態(tài)(vegetative state，VS)、最小意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5,8-9]；導(dǎo)致意識(shí)障礙的唯一原因?yàn)槟X損傷；病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；患兒家屬同意并接受康復(fù)評(píng)估及康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定者；意識(shí)障礙發(fā)病前有神經(jīng)精神發(fā)育障礙疾病者；電生理檢查或電刺激部位有嚴(yán)重?fù)p傷者；有周圍神經(jīng)損傷、中耳炎等影響神經(jīng)傳導(dǎo)檢查者；患兒家屬要求自動(dòng)出院或沒(méi)有完成隨訪者。本研究獲湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批文號(hào)：HCHLL-2021-72)。

1.2 方法 54例患兒均在入院時(shí)完成改良昏迷恢復(fù)量表評(píng)分(coma recovery scale-revised，CRS-R)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brain stem auditory evoked potential，BAEP)和體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)。對(duì)患兒入院時(shí)的年齡、性別、腦損傷病因、病程長(zhǎng)短、CRS-R評(píng)分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。在病程滿半年時(shí)評(píng)估患兒意識(shí)恢復(fù)情況，將患兒意識(shí)恢復(fù)與否作為結(jié)局指標(biāo)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究以上各因素對(duì)重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)的影響。所有患兒均根據(jù)病情行綜合康復(fù)治療，具體綜合康復(fù)治療方案根據(jù)《中國(guó)神經(jīng)重癥兒童的亞重癥康復(fù)管理專家共識(shí)(2021)》、《神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》、《慢性意識(shí)障礙診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》的指南推薦及本課題組前期針對(duì)意識(shí)障礙患兒康復(fù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合制定[5,10-12]，主要包括多感官刺激、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、高壓氧、針灸、神經(jīng)電刺激(正中神經(jīng)電刺激和紅藍(lán)光促醒治療)、經(jīng)顱直流電刺激或重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等，再酌情使用藥物促醒治療及其他物理因子治療。根據(jù)患兒具體病情選擇相應(yīng)的綜合康復(fù)治療方案，并根據(jù)患兒病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，同時(shí)指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①CRS-R：由兩名康復(fù)專科主治及以上醫(yī)師進(jìn)行，評(píng)估當(dāng)天不能使用麻醉鎮(zhèn)靜劑。CRS-R評(píng)分包括聽(tīng)覺(jué)(0～4分)、視覺(jué)(0～5分)、運(yùn)動(dòng)(0～6分)、言語(yǔ)反應(yīng)(0～3分)、交流(0～2分)及喚醒水平(0～3分)6個(gè)方面，MCS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：視覺(jué)>1分或聽(tīng)覺(jué)>2分或言語(yǔ)反應(yīng)>2分或運(yùn)動(dòng)>2分或交流>0分或喚醒度>2分；VS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：視覺(jué)≤1分且聽(tīng)覺(jué)≤2分且言語(yǔ)反應(yīng)≤2分且運(yùn)動(dòng)≤2分且交流=0分且喚醒度≤2分；神志清楚評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：運(yùn)動(dòng)=6分或交流=2分[8-9]。②誘發(fā)電位檢查：a.BAEP：采用肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行，測(cè)定需在隔音屏蔽室，檢查前自然入睡或用10%水合氯醛誘導(dǎo)入睡，參考電極置于乳突，記錄電極置于額部發(fā)際，地極置于眉間，以短聲刺激，初始刺激強(qiáng)度為120dBspl，刺激頻率為10Hz，平均疊加次數(shù)為1000次，如果波形易辨、分化清楚，則以10dBspl強(qiáng)度逐漸遞減至V波消失，每側(cè)耳重復(fù)測(cè)試2～3次。b.SEP：采用多功能神經(jīng)電位儀進(jìn)行，檢查前用10%水合氯醛誘導(dǎo)入睡，分別刺激兩側(cè)正中神經(jīng)(腕橫紋上1cm)，記錄電極置于C3 、C7及Erb點(diǎn)，對(duì)側(cè)Erb點(diǎn)放置參考電極，接地點(diǎn)為前額Fz點(diǎn)，刺激強(qiáng)度為10～18mA，刺激頻率為3Hz，掃描時(shí)間為50～100 ms，疊加次數(shù)為200次，重復(fù)測(cè)試2～3次。同一項(xiàng)誘發(fā)電位檢查由相同測(cè)試者進(jìn)行，并根據(jù)我院神經(jīng)電生理檢查室正常兒童參考值標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析判斷。

2 結(jié)果

2.1 影響意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)可能因素的單因素分析 本研究入選的54例重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒在病程滿半年時(shí)有34例恢復(fù)意識(shí)，20例未恢復(fù)意識(shí)，總體意識(shí)恢復(fù)率為62.96%，其中不同腦損傷病因意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)率比較，腦外傷組(78.26%)>腦炎組(66.67%)>缺血缺氧性腦病組(30.77%)，腦外傷和腦炎后意識(shí)障礙患兒的意識(shí)恢復(fù)率明顯高于缺血缺氧性腦病后意識(shí)障礙患兒(P<0.05)。對(duì)54例患兒入院時(shí)年齡、性別、腦損傷病因、入院時(shí)病程長(zhǎng)短、入院時(shí)CRS-R評(píng)分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)意識(shí)恢復(fù)組與意識(shí)未恢復(fù)組患兒在腦損傷病因、入院時(shí)病程長(zhǎng)短、入院時(shí)CRS-R評(píng)分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失這5個(gè)因素中組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別及年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)合臨床實(shí)際考慮年齡可能是患兒意識(shí)恢復(fù)的影響因素，因此在后面的Logistic回歸分析中也將其納入自變量。見(jiàn)表1。

表1 影響意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)可能因素的單因素分析

2.2 影響意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量[腦損傷病因、入院時(shí)病程長(zhǎng)短、入院時(shí)CRS-R評(píng)分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失]以及年齡進(jìn)行Logistic回歸分析，按入選標(biāo)準(zhǔn)a=0.05，通過(guò)二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、腦損傷病因、入院時(shí)CRS-R評(píng)分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失與病程滿半年時(shí)意識(shí)恢復(fù)結(jié)局具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，所以年齡、腦損傷病因、入院時(shí)病程長(zhǎng)短、入院時(shí)CRS-R評(píng)分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失是影響兒童重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)的重要影響因素。其中年齡越大、入院時(shí)病程越短、入院時(shí)CRS-R評(píng)分越高，重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)的可能性越大；而BAEP異常和SEP有皮層電位波(N20)缺失是重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒預(yù)后不良的影響因素。見(jiàn)表2。

表2 影響意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)因素的Logistic回歸分析

3 討論

各種原因?qū)е碌膬和匕Y腦損傷都可導(dǎo)致意識(shí)障礙。影響意識(shí)障礙預(yù)后的因素有很多，一些成人相關(guān)研究顯示如起病年齡、意識(shí)障礙病因、是否行康復(fù)治療、康復(fù)治療介入時(shí)機(jī)、電生理檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果、是否伴有癲癇等并發(fā)癥等均是影響意識(shí)障礙患者意識(shí)恢復(fù)的影響因素[6-7]，但目前針對(duì)兒童意識(shí)障礙預(yù)后影響因素的研究很少。本研究對(duì)兒童重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒的年齡、性別、腦損傷病因、入院時(shí)病程長(zhǎng)短、入院時(shí)CRS-R評(píng)分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失等相關(guān)因素與意識(shí)恢復(fù)的預(yù)后結(jié)局進(jìn)行Logistic回歸分析，探討影響兒童重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒預(yù)后的影響因素。

本研究54例意識(shí)障礙患兒的總體意識(shí)恢復(fù)率為62.96%，這與我們前期研究中兒童意識(shí)障礙總體意識(shí)恢復(fù)率63.64%基本相當(dāng)[10]，且明顯高于國(guó)內(nèi)外既往報(bào)道的成人意識(shí)障礙的意識(shí)恢復(fù)率(總體低于40%)[13-14]，這是由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及可塑性明顯好于成人，所以兒童腦損傷后意識(shí)障礙的預(yù)后明顯好于成人[9,15]。在成人意識(shí)障礙的預(yù)后影響因素研究中發(fā)現(xiàn)，意識(shí)障礙患者年齡越小，意識(shí)恢復(fù)的可能性越大[16-17]，但本研究結(jié)果與其相反，本研究結(jié)果顯示意識(shí)障礙患兒的年齡越大，其意識(shí)恢復(fù)的可能性越大。其可能原因是因?yàn)榈妄g兒童(特別是小于2歲兒童)由于大腦發(fā)育不成熟，髓鞘化不全[18]，所以年齡越小的意識(shí)障礙患兒其意識(shí)恢復(fù)的可能性越低，而年齡越大的意識(shí)障礙患兒因其大腦發(fā)育相對(duì)成熟，其意識(shí)恢復(fù)的可能性越高。

不同腦損傷病因?qū)е虏煌X損傷類型和病理機(jī)制，所以腦損傷病因可能是影響意識(shí)障礙患兒預(yù)后的重要因素[19-20]。本研究結(jié)果顯示不同腦損傷所致意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)率比較，腦外傷組>腦炎組>缺血缺氧性腦病組，腦外傷和腦炎后意識(shí)障礙患兒的意識(shí)恢復(fù)率明顯高于缺血缺氧性腦病后意識(shí)障礙患兒，故腦損傷病因是影響兒童重癥腦損傷后意識(shí)恢復(fù)的重要影響因素。國(guó)內(nèi)有關(guān)于ERP-P300在慢性意識(shí)障礙患者中的研究結(jié)果顯示腦外傷及腦出血的患者的ERP-P300波幅較缺血缺氧性腦病高，預(yù)后相對(duì)較好，這與本研究結(jié)果基本一致[21]。分析可能的原因是由于缺血缺氧性腦病患者有廣泛而嚴(yán)重的大腦皮層損傷壞死及丘腦損傷，導(dǎo)致丘腦-皮層和皮層-皮層連接破壞，特別是兒童由于大腦發(fā)育不成熟，對(duì)缺血缺氧損傷更加敏感，所以缺血缺氧性腦損傷導(dǎo)致的兒童意識(shí)障礙一般預(yù)后較差[22-23]。

神經(jīng)電生理檢查可以從電生理角度反映大腦功能狀態(tài)，對(duì)意識(shí)障礙患者預(yù)后有一定判斷價(jià)值[24-25]。在我們前期研究中顯示神經(jīng)電生理檢查可以作為重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒的臨床評(píng)估方法[10]。BAEP可以反應(yīng)腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路功能及腦干功能狀態(tài)，BAEP異常提示腦干功能受損，而腦干上行激動(dòng)系統(tǒng)是維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)，故BAEP異常預(yù)示意識(shí)障礙預(yù)后不良[26]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于220 例成人腦損傷后植物狀態(tài)患者的研究發(fā)現(xiàn)BAEP結(jié)果越接近正常，其意識(shí)恢復(fù)的可能性越大[14]，這與本研究的結(jié)果顯示BAEP異常是重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒預(yù)后不良的影響因素相一致。SEP能夠反映大腦皮層及皮層下傳導(dǎo)通路功能，對(duì)意識(shí)障礙患者預(yù)后有一定判斷價(jià)值[25,27]。既往有研究證實(shí)在成人和兒童意識(shí)障礙患者中SEP的皮層電位波缺失提示預(yù)后不良，而皮層電位波存在提示預(yù)后良好[20,28-29]。本研究結(jié)果顯示SEP的皮層電位波(N20)缺失是重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒預(yù)后不良的影響因素，這與既往國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示入院時(shí)病程長(zhǎng)短、入院時(shí)CRS-R評(píng)分也是影響兒童重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒預(yù)后的影響因素，入院時(shí)病程越短、CRS-R評(píng)分越高，重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)的可能性越大。入院時(shí)CRS-R評(píng)分反映了腦損傷患兒的腦損傷嚴(yán)重程度，CRS-R評(píng)分越低，腦損傷可能越嚴(yán)重，所以入院時(shí)CRS-R評(píng)分與意識(shí)障礙患兒預(yù)后呈正相關(guān)；而入院時(shí)病程長(zhǎng)短反映了康復(fù)治療介入時(shí)機(jī)，入院時(shí)病程越短，說(shuō)明康復(fù)治療介入越早，預(yù)后可能越好，故入院時(shí)病程長(zhǎng)短與意識(shí)障礙患兒預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，兒童重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒的年齡、腦損傷病因、入院時(shí)病程長(zhǎng)短、入院時(shí)CRS-R評(píng)分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失是影響兒童重癥腦損傷后意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)的重要影響因素，這為臨床上判斷意識(shí)障礙患兒預(yù)后結(jié)局提供了臨床參考依據(jù)。但本研究尚有許多不足之處，如研究設(shè)計(jì)欠完善、研究影響因素欠全面、樣本量偏少、預(yù)后追蹤觀察時(shí)間偏短等，另外本研究是回顧性、單中心研究，可能存在選擇偏倚，因此，后期在對(duì)兒童意識(shí)障礙預(yù)后結(jié)局及影響因素研究方面，我們需進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證及總結(jié)分析，為兒童意識(shí)障礙的評(píng)估及治療提供更多的臨床依據(jù)。