鄭廣昊，李海晴，王穎鵬，李瑛琦，王叢笑

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是臨床上常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，常引起膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，肌肉萎縮，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能下降，步行能力減退，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。由于發(fā)病率高，病程長、癥狀反復(fù)、難以痊愈，患者身心健康和生活質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響，也給家庭和社會帶來較大負(fù)擔(dān)[2]。減輕疼痛程度、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量是KOA治療的最終目的[3-4]?，F(xiàn)行物理治療多以膝周肌群力量訓(xùn)練及痛點(diǎn)理療為主[5]，但KOA患者不僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍肌力減弱，還存在本體感覺、動靜態(tài)平衡力下降等情況，大大增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

本體感覺訓(xùn)練對恢復(fù)神經(jīng)肌肉控制、維持關(guān)節(jié)的動態(tài)與靜態(tài)穩(wěn)定性、改善身體功能狀態(tài)具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，12周的全身振動訓(xùn)練可改善KOA患者神經(jīng)肌肉控制[6]。王廣等[7]研究發(fā)現(xiàn)12周低強(qiáng)度脈沖超聲聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練可有效改善KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能。本研究擬探討常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)用本體感覺訓(xùn)練治療KOA患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能等，可為本體感覺訓(xùn)練應(yīng)用于KOA患者的康復(fù)治療提供依有效據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有病例來源于2020年3月～2022年3月期間，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院住院及門診治療的KOA患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲；根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者[8]；Kellgren & Lawrence分級Ⅰ級～Ⅲ級[8]；能配合評估和治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病；帶心臟起搏器者；膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，或伴有髖、踝、足等關(guān)節(jié)疼痛者；其他原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)癥狀者；不能按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審查批準(zhǔn)(2020bkky-061)，根據(jù)患者入院先后順序編號，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為每組51例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)運(yùn)動療法及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS) 治療 ①牽伸療法：牽伸緊張攣縮的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，改善關(guān)節(jié)活動范圍；②關(guān)節(jié)松動療法：股脛、髕股關(guān)節(jié)長軸牽引，側(cè)方、前后向及頭尾向滑動等手法，依據(jù)患者康復(fù)評定情況，手法等級為先用Ⅰ、Ⅱ級再用Ⅲ、Ⅳ級；③力量訓(xùn)練：股四頭肌、腘繩肌、股內(nèi)收肌等膝周肌群的等長、等張、等速訓(xùn)練等；④核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：主要為腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)部位，訓(xùn)練手段包括不穩(wěn)定表面穩(wěn)定肌訓(xùn)練、穩(wěn)定表面主動肌訓(xùn)練、抗旋轉(zhuǎn)練習(xí)等；⑤TENS：電極置于膝關(guān)節(jié)疼痛部位，頻率100 Hz ，脈寬0.2ms，強(qiáng)度以患者能耐受、產(chǎn)生舒適的麻顫感為度。

1.2.2 觀察組在對照組上述治療基礎(chǔ)上，采用本體感覺綜合訓(xùn)練 ①被動與主動再定位訓(xùn)練，主要是在全關(guān)節(jié)活動范圍的任意位置施行關(guān)節(jié)位置覺的練習(xí)，如30°、60°、90°的位置進(jìn)行；②平衡訓(xùn)練，包括靜態(tài)站姿穩(wěn)定訓(xùn)練(如泡沫板活動或平衡板運(yùn)動訓(xùn)練)和動態(tài)站姿穩(wěn)定性訓(xùn)練(如側(cè)移訓(xùn)練、雙腳交替直行行走訓(xùn)練、交叉步、跨越障礙物訓(xùn)練等)；③本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法，主要運(yùn)用節(jié)律性穩(wěn)定訓(xùn)練(rhythmic stabilization，RS)，在閉鏈運(yùn)動中使用抗力球、搖擺板、Bosu球等不穩(wěn)定平面進(jìn)行。2組患者均在治療師指導(dǎo)下獨(dú)立完成訓(xùn)練，每次治療總時(shí)長對照組60min，觀察組90min，每天1次，6天/周，治療4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在治療前和治療4周后進(jìn)行療效評定，出院3個(gè)月后進(jìn)行療效滿意度評分，具體方法如下：①膝關(guān)節(jié)屈曲活動度測量(range of motion, ROM)：采用通用量角器于訓(xùn)練前后測量膝關(guān)節(jié)屈曲主動活動度(active range of motion, AROM)、被動活動度(passive range of motion, PROM)評價(jià)膝關(guān)節(jié)活動功能情況。膝關(guān)節(jié)角度越接近正常代表膝關(guān)節(jié)活動受限越少。②視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale, VAS)：采用視覺模擬尺評分，10cm游標(biāo)刻度尺，0代表 “無痛”，10則表示“最劇烈疼痛”，患者面對無刻度一面，將游標(biāo)置于代表自己當(dāng)下疼痛程度的位置，評定人員面對有刻度一面，記錄疼痛程度。評分越高，疼痛越明顯。 ③平衡功能評定：用BioDex平衡測試系統(tǒng)，分別測量靜態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(static fall index, SFI)、動態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(dynamic fall idex, DFI)以及姿勢穩(wěn)定極限性(limit of stability, LOS)，其得分與跌倒風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。④ “起立-行走”計(jì)時(shí)測試(time " up and go" test，TUGT)：記錄患者依次“起立”、“行走3米”“轉(zhuǎn)身”、“走回”、“坐下”的總時(shí)間，重復(fù)3次取均值，時(shí)間越短，表示功能性步行能力越強(qiáng)。⑤西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC)：用于評估參與者膝關(guān)節(jié)功能改變，由24個(gè)項(xiàng)目組成，輕度<80分，中度為80～120分，重度>120分，評分越低表示膝關(guān)節(jié)功能越好[9]。⑥出院3個(gè)月后滿意度：于出院后3個(gè)月后通過電話或微信等形式隨訪，滿意度結(jié)果共4級：非常滿意、一般滿意、保持中立、不滿意。其中回答“非常滿意”或者“一般滿意”則視為滿意，回答“不滿意”或者“保持中立”被視為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較 治療前，2組VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療4周后，2組VAS評分均低于治療前(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較 分，

2.2 2組患者治療前后TUGT時(shí)間比較 治療前，2組患者TUGT時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療4周后，2組患者TUGT時(shí)間較治療前減少(均P<0.01)，且觀察組少于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后TUGT時(shí)間比較

2.3 2組患者治療前后WOMAC評分比較 治療前，2組WOMAC評分無顯著性差異。治療4周后，2組WOMAC評分均較治療前降低 (均P<0.01)，且觀察組WOMAC評分低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后WOMAC評分比較 分，

2.4 2組患者治療前后屈膝ROM比較 治療前，2組患者的AROM和PROM無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療4周后，2組患者在治療后的屈膝AROM和PROM角度均高于治療前(均P<0.05),且觀察組的AROM和PROM角度均大于對照組(均P<0.05)，見表5。

表5 2組患者治療前后屈膝ROM比較

2.5 2組患者治療前后平衡功能比較 治療前，2組患者的SFI、DFI、LOS評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療4周后，2組患者的各項(xiàng)評分均較治療前降低(均P<0.05)，且觀察組的各項(xiàng)評分均較對照組降低(均P<0.05)。見表6。

表6 2組患者治療前后SFI、DFI、LOS評分比較 分，

2.6 2組患者出院3個(gè)月后滿意度比較 患者出院3個(gè)月后觀察組的滿意度顯著高于對照組(P<0.01)。見表7。

表7 2組患者出院3個(gè)月后滿意度比較 例，%

3 討論

KOA作為一種慢性退行性疾病，其治療方法多樣，國外眾多指南建議將運(yùn)動、減重等非藥物治療作為基石[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，與接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的患者相比，接受物理治療的KOA患者在治療1年后疼痛感更輕，功能障礙程度更低[11]。此外，臨床實(shí)踐指南指出無論患者的年齡、病程和膝關(guān)節(jié)障礙程度如何，康復(fù)治療都能幫助增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[5]。因此，選擇合適的康復(fù)治療手段用于KOA的綜合治療是必要的。本體感覺被認(rèn)為是影響膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性的一種非常重要的因素[12-13]。KOA會導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的機(jī)械感受器發(fā)生變化，引起本體感覺輸入減少和感覺受損，進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加受傷和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本體感覺訓(xùn)練最先應(yīng)用于腦卒中、小兒腦癱等神經(jīng)疾病患者的康復(fù)治療中，近些年逐步應(yīng)用于骨科術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)損傷等多個(gè)領(lǐng)域[14]。

本研究中2組患者經(jīng)治療后，VAS、WOMAC評分較治療前均有明顯改善，說明康復(fù)治療可改善KOA患者的疼痛和關(guān)節(jié)功能，這與王廣等[7]將低強(qiáng)度脈沖超聲聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練應(yīng)用于KOA臨床治療的研究結(jié)論相一致。2組患者膝關(guān)節(jié)主被動活動度均較治療前明顯增加，且觀察組優(yōu)于對照組，說明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用本體感覺訓(xùn)練，可以更好的增加膝關(guān)節(jié)的活動范圍，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)整體功能的提高，適應(yīng)日常行走的需求。本研究還測量了SFI、DFI、LOS評分，發(fā)現(xiàn)治療后2組患者的SFI、DFI、LOS評分均較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組，說明本體感覺訓(xùn)練可改善KOA患者平衡能力，降低其跌倒風(fēng)險(xiǎn)。賈文萍等[15]報(bào)道等速運(yùn)動結(jié)合本體感覺訓(xùn)練能降低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸肌肌力與協(xié)調(diào)性，改善膝關(guān)節(jié)平衡功能，與本研究結(jié)論一致。

眾所周知，本體感覺障礙可能是導(dǎo)致平衡感缺失的一個(gè)原因，故選擇動靜態(tài)站姿穩(wěn)定的平衡訓(xùn)練，激活下肢各關(guān)節(jié)中的本體感受器，有助于改善患者本體感覺和姿勢控制能力。而RS通過刺激關(guān)節(jié)和肌肉內(nèi)的機(jī)械感受器來提高關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性。值得一提的是，本體感覺訓(xùn)練的機(jī)制是感覺傳入-中樞整合-協(xié)調(diào)運(yùn)動，雖然上述3種訓(xùn)練方法簡單易行，但易受訓(xùn)練環(huán)境的影響，如嘈雜的治療室將對患者訓(xùn)練效果產(chǎn)生影響，在臨床本體感覺康復(fù)訓(xùn)練實(shí)踐中，需要依托一個(gè)較為安靜的治療環(huán)境，且提前交代好患者全身心投入訓(xùn)練當(dāng)中，避免走神或注意力不集中等。對照組雖未采用專項(xiàng)本體感覺訓(xùn)練，在4周治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)也較治療前有改善，表明常規(guī)康復(fù)治療中的牽伸、關(guān)節(jié)松動、穩(wěn)定性訓(xùn)練等分別作用于肌肉，也能一定程度上刺激肌肉中的本體感受器，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?；颊邼M意度是KOA患者對康復(fù)療效的評判關(guān)鍵，治療3個(gè)月后觀察組的滿意度顯著高于對照組，說明聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練的療效確切且能較長時(shí)間維持。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用本體感覺訓(xùn)練能進(jìn)一步緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能、膝屈曲活動度及平衡能力，提高患者滿意度，值得臨床推廣使用。在今后的研究中，應(yīng)加大樣本量，延長隨訪觀察時(shí)間，對遠(yuǎn)期療效和滿意度進(jìn)行進(jìn)一步觀察。