鐘紅麗，王江波，蔡琛，杜振峰

失語(yǔ)癥是腦損傷的主要并發(fā)癥之一，非流暢性失語(yǔ)是失語(yǔ)癥的一種類(lèi)型，缺語(yǔ)法、言語(yǔ)量少、語(yǔ)調(diào)障礙等是其主要語(yǔ)言表達(dá)特點(diǎn)[1]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS)是通過(guò)時(shí)變磁場(chǎng)興奮腦組織，在不同頻率的刺激下調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能的一種手段[2-3]，臨床廣泛應(yīng)用于腦損傷患者的治療[4]。Lage等[5]研究指出，LF-rTMS被廣泛用于改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙，然而由于大腦神經(jīng)元結(jié)構(gòu)復(fù)雜，患者受損后認(rèn)知功能的恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜的過(guò)程，其臨床療效報(bào)道并不一致。我院近些年嘗試將旋律語(yǔ)調(diào)療法應(yīng)用于腦卒中恢復(fù)期非流暢性失語(yǔ)的治療，顯示出較好的治療效果。旋律語(yǔ)調(diào)療法主要是利用音調(diào)、旋律等模式誘導(dǎo)患者語(yǔ)言的表達(dá)，進(jìn)而改善其失語(yǔ)癥狀的的一種治療手段[6]。本研究嘗試將LF-rTMS與旋律語(yǔ)調(diào)療法聯(lián)合用于治療腦卒中恢復(fù)期非流暢性失語(yǔ)并觀察期臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年8月在鄭州人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的124例腦卒中恢復(fù)期非流暢性失語(yǔ)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～75歲；腦卒中恢復(fù)期患者，且經(jīng)西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(western aphasia battery，WAB)及臨床專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估確診為非流暢性失語(yǔ)者[7]；神志清楚，可配合完成各項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查者。排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：合并有腦部其他疾病，如腦外傷、腦腫瘤等的患者；有癲癇史者；完全性失語(yǔ)者；無(wú)法完成簡(jiǎn)單指令者；伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)者；腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血未吸收者；合并有嚴(yán)重精神疾病者；同時(shí)參與其他研究者；治療期間自行退出或因其他原因退出者。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號(hào)：20190147)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組各62例，2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病程、病損部位、腦卒中類(lèi)型及受教育程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)藥物治療，包括血栓通注射液、依達(dá)拉奉注射液、注射用小牛血去蛋白提取物等，均連續(xù)用藥4周。對(duì)照組在藥物治療基礎(chǔ)上給予LF-rTMS治療[8]，采用經(jīng)顱磁刺激治療儀，設(shè)置脈沖時(shí)限100μs，頻率為0.5Hz，以右額下回后部Broca鏡像區(qū)為刺激部位，在首次刺激前，首先測(cè)量患者健側(cè)拇短展肌的靜息運(yùn)動(dòng)閾值及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，以連續(xù)10次刺激下可至少誘發(fā)5個(gè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位為首次最小刺激強(qiáng)度，采用“8”字形線(xiàn)圈貼于刺激位點(diǎn)表面進(jìn)行刺激，整個(gè)刺激過(guò)程中保持“8”字形線(xiàn)圈中心一直處于刺激位點(diǎn)，30次為1個(gè)刺激序列，每天完成1個(gè)刺激序列治療，5次/周，連續(xù)治療4周。觀察組給予LF-rTMS聯(lián)合旋律語(yǔ)調(diào)療法治療，LF-rTMS同對(duì)照組，旋律語(yǔ)調(diào)療法如下[9]：通過(guò)與患者溝通，了解其興趣愛(ài)好及喜歡聽(tīng)的音樂(lè)、詩(shī)詞等，根據(jù)其愛(ài)好選擇合適的方式如播放其喜歡的音樂(lè)、旋律等調(diào)動(dòng)患者積極性；引導(dǎo)患者隨聲附和歌詞，并讓其有節(jié)奏地左手拍右手，通過(guò)高低音或節(jié)奏感刺激患者發(fā)音，誘導(dǎo)其言語(yǔ)的表達(dá)，可讓患者聽(tīng)其熟悉的歌曲或詩(shī)詞，進(jìn)行跟唱或跟讀，并將進(jìn)行錄音后播放以增強(qiáng)其發(fā)音的信心，進(jìn)而更加積極地配合治療，1次/d，每次30min，5次/周，連續(xù)治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用WAB評(píng)估治療前后患者失語(yǔ)癥狀改善情況，包括自發(fā)言語(yǔ)(20分)、復(fù)述(100分)、命名(100分)、聽(tīng)理解(200分)4項(xiàng)，評(píng)分越高，提示患者失語(yǔ)癥狀改善越明顯[7]。②采用漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查法(Chinese rehabilitation research center aphasia examination，CRRCAE)中動(dòng)作說(shuō)明和畫(huà)面說(shuō)明條目評(píng)估治療前后患者動(dòng)作說(shuō)明、句子表達(dá)水平，是對(duì)WAB中口語(yǔ)表達(dá)評(píng)價(jià)的補(bǔ)充，每個(gè)條目6分，分值越高，提示患者語(yǔ)言表達(dá)能力越好[10]。③依據(jù)WAB計(jì)算并比較治療前后兩組失語(yǔ)商(aphasia quotient，AQ)指數(shù)，AQ指數(shù)=(自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分+聽(tīng)理解評(píng)分/20+復(fù)述/10+命名/10)×2，AQ指數(shù)<93.80分記為失語(yǔ)[11]。④采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)估治療前后患者認(rèn)知功能改善情況，該量表共30分，MoCA評(píng)分<26分，提示認(rèn)知功能障礙，MoCA評(píng)分<15分，提示伴有癡呆[12]。⑤采用誘發(fā)電位儀在安靜屏蔽室內(nèi)檢測(cè)治療前后患者事件相關(guān)電位P300(event related potential P300，ERP-P300)，記錄其潛伏期和波幅。具體操作如下：記錄電極置于頂中線(xiàn)點(diǎn)部位，地線(xiàn)置于頂中線(xiàn)點(diǎn)與額中線(xiàn)點(diǎn)連線(xiàn)中點(diǎn)，參考電極置于乳突處，各電極與皮膚之間電阻小于5kΩ，前額正中央接地。采用oddball范式檢測(cè)ERP-P300，標(biāo)準(zhǔn)刺激為750Hz、80dB的純音，偏差刺激為2000Hz、80dB的純音，刺激間隔固定為1.5s。耳機(jī)放置在左右雙耳同時(shí)給出聲音，當(dāng)試聽(tīng)到偏差刺激時(shí)按鼠標(biāo)左鍵，聽(tīng)到標(biāo)準(zhǔn)刺激不做任何反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后WAB各項(xiàng)評(píng)分比較 治療后，2組患者WAB中自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名及聽(tīng)理解4項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后WAB各項(xiàng)評(píng)分比較 分，

2.2 2組患者治療前后CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分比較 治療后，2組患者CRRCAE中動(dòng)作說(shuō)明和畫(huà)面說(shuō)明條目的評(píng)分均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后CRRCAE評(píng)分比較 分，

2.3 2組患者治療前后AQ指數(shù)及MoCA評(píng)分 治療后，2組患者的AQ指數(shù)及MoCA評(píng)分均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療后AQ指數(shù)及MoCA評(píng)分比較

2.4 2組患者治療前后ERP-P300的潛伏期和波幅比較 治療后，2組患者ERP-P300的潛伏期均較治療前明顯縮短(均P<0.05)，觀察組短于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者的ERP-P300的波幅均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后ERP-P300的潛伏期和波幅比較

3 討論

腦損傷后高達(dá)26%～38%的患者可伴有不同程度的失語(yǔ)癥狀，其中尤以腦卒中后失語(yǔ)癥發(fā)生率最高[13]。腦卒中后失語(yǔ)癥是因腦卒中患者大腦組織結(jié)構(gòu)中語(yǔ)言中樞及與其相連的相關(guān)區(qū)域受到損傷而形成的一種語(yǔ)言障礙綜合征[14]。腦卒中后非流暢性失語(yǔ)可導(dǎo)致患者與周邊人群的語(yǔ)言交流障礙，對(duì)其心理及生活等均會(huì)造成不良影響。

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)因其對(duì)大腦的精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)康復(fù)而逐漸應(yīng)用于臨床[15]。近年來(lái)，隨著電生理及磁共振技術(shù)的發(fā)展，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)應(yīng)運(yùn)而生，rTMS是在TMS的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種新型電生理治療技術(shù)[16]，在腦卒中后的康復(fù)治療方面應(yīng)用十分廣泛[17-18]。不同刺激頻率對(duì)大腦皮質(zhì)具有不同的刺激及調(diào)節(jié)作用。刺激頻率≥1Hz的高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，HF-rTMS)對(duì)大腦皮質(zhì)的興奮性有明顯的促進(jìn)作用[19]，主要用于治療認(rèn)知功能障礙及腦卒中后抑郁，如Yang等[20]研究顯示，HF-rTMS對(duì)情感障礙患者的認(rèn)知功能有明顯的改善作用，Gu等[21]發(fā)現(xiàn)HF-rTMS可有效改善腦卒中后抑郁患者的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。LF-rTMS的刺激頻率<1Hz，主要用于帕金森、難治性癲癇及腦卒中后失語(yǔ)等的治療[22-23]。LF-rTMS治療失語(yǔ)癥的原理主要在于LF-rTMS能夠抑制局部皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致皮質(zhì)的興奮性下降，從而改善腦卒中后大腦的半球間失衡，其對(duì)皮質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間的刺激作用可使大腦發(fā)生可塑性改變，大腦言語(yǔ)代償區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)得以重建，進(jìn)而恢復(fù)患者的言語(yǔ)功能[24]。

由于大腦神經(jīng)元結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其受損后的恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜的過(guò)程，單用HF-rTMS或LF-rTMS對(duì)腦卒中患者的療效均有限，仍需聯(lián)合其他康復(fù)治療手段方能起到較好的治療作用。以旋律語(yǔ)調(diào)療法為代表的音樂(lè)療法通過(guò)特殊高低音語(yǔ)調(diào)的句子及夸張的韻律引導(dǎo)患者發(fā)聲，并通過(guò)發(fā)音及吟誦、朗讀等訓(xùn)練，提高語(yǔ)音清晰度，是腦卒中后失語(yǔ)患者改善其失語(yǔ)癥狀的主要康復(fù)措施之一[25]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后WAB、CRRCAE評(píng)分及AQ均顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組患者評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示LF-rTMS聯(lián)合旋律語(yǔ)調(diào)療法改善腦卒中恢復(fù)期非流暢性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用LF-rTMS治療，增加旋律語(yǔ)調(diào)療法后，可在一定程度上誘導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音，有助于提高患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練的積極性，強(qiáng)化語(yǔ)言發(fā)音訓(xùn)練，進(jìn)而促進(jìn)其語(yǔ)言功能的恢復(fù)。腦成像研究表明也旋律語(yǔ)調(diào)療法不僅能調(diào)節(jié)失語(yǔ)癥患者相關(guān)腦區(qū)的激活水平,而且還能影響其大腦結(jié)構(gòu)[26]。

ERP300是評(píng)估腦組織高級(jí)功能的客觀檢測(cè)指標(biāo)[27]，ERP300的潛伏期越長(zhǎng)，提示受試者大腦從接受靶刺激開(kāi)始到注意、辨認(rèn)、分類(lèi)、編碼等全過(guò)程完成所需的時(shí)間越長(zhǎng)，即對(duì)信息的加工能力越差；波幅越小，說(shuō)明受試者大腦對(duì)刺激的感受能力越差[28-29]。本研究中，觀察組治療后ERP-P300的潛伏期短于對(duì)照組、波幅大于對(duì)照組，此外還觀察到治療后觀察組患者的MoCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示LF-rTMS聯(lián)合旋律語(yǔ)調(diào)療法可更明顯地增強(qiáng)腦卒中恢復(fù)期非流暢性失語(yǔ)患者腦組織對(duì)信息的加工能力和對(duì)外來(lái)刺激的感受能力，改善患者的認(rèn)知功能，這與Lin等的研究結(jié)果相似[30]。

綜上所述，LF-rTMS聯(lián)合旋律語(yǔ)調(diào)療法可明顯改善腦卒中恢復(fù)期非流暢性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能，提高其認(rèn)知水平，值得臨床推廣。但本研究為單中心研究，樣本量有限，且未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪(fǎng)，不能明確其對(duì)腦卒中恢復(fù)期非流暢性失語(yǔ)患者失語(yǔ)癥狀的遠(yuǎn)期療效，尚需要更深入的研究以證實(shí)。