王文婷

甘肅省天水市第一人民醫(yī)院 741000

急性腦梗死(ACI)是腦卒中主要類型，其發(fā)病率占腦卒中發(fā)病率的60%～80%，可對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，臨床致殘率較高。血管性認(rèn)知障礙是ACI患者主要繼發(fā)性疾病，其可嚴(yán)重影響患者生活能力和社會交往能力，不利于患者后期康復(fù)[1-2]。相關(guān)統(tǒng)計研究[3]結(jié)果顯示，腦卒中是導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的主要危險因素之一，但目前關(guān)于ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的相關(guān)影響因素尚未完全明確，基于此，本研究通過分析ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的相關(guān)影響因素，并構(gòu)建回歸模型，為臨床預(yù)防ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙提供參考和依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月—2022年4月我院收治的104例ACI患者臨床資料，根據(jù)患者是否繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙將其分為認(rèn)知障礙組(n=45)和非認(rèn)知障礙組(n=59)。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：ACI診斷符合《中國急性缺血性急性缺血性腦梗死診治指南2014》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；血管性認(rèn)知障礙診斷符合《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；無腦血管手術(shù)史者；無其他腦血管疾病史者；無腦部手術(shù)史或創(chuàng)傷史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病病史者；先天性腦發(fā)育不全者；合并惡性腫瘤者等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者。

1.3 方法與觀察指標(biāo)

1.3.1 ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的單因素:根據(jù)患者臨床資料，統(tǒng)計兩組性別、年齡、有無吸煙史、有無飲酒史、是否合并頸動脈粥樣硬化、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否腦白質(zhì)疏松、是否合并房顫、是否合并冠心病、偏手性、梗死部位、血管范圍、有無卒中后抑郁、受教育年限、血清Hcy水平[抽取5ml患者清晨空腹靜脈血離心(3 500r/min，10min)收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測，試劑盒由上海紀(jì)寧生物科技有限公司提供]。

1.3.2 ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的多因素Logistic回歸分析:將單因素分析有差異的結(jié)果納入多因素Logistic回歸分析ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的相關(guān)影響因素。

1.3.3 ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的預(yù)測模型的構(gòu)建及評價:根據(jù)多因素分析的結(jié)果構(gòu)建ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的預(yù)測模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的預(yù)測模型擬合度。

1.3.4 模型預(yù)測價值:采用受試者工作特征曲線(ROC)曲線分析預(yù)測模型對ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的預(yù)測價值，獲取曲線下面積(AUC)。

2 結(jié)果

2.1 ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，認(rèn)知障礙組年齡、血清Hcy水平高于非認(rèn)知障礙組，頸動脈粥樣硬化、合并高血壓、合并糖尿病、腦白質(zhì)疏松、梗死部位為額葉/顳葉/丘腦、血管范圍為左頸內(nèi)動脈系統(tǒng)范圍、卒中后抑郁患者占比高于非認(rèn)知障礙組，受教育年限短于非認(rèn)知障礙組(P<0.05)。見表1。

2.2 ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有差異的指標(biāo)作為自變量，將ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙發(fā)生情況作為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡較大、合并頸動脈粥樣硬化、合并高血壓、合并糖尿病、腦白質(zhì)疏松、梗死部位為額葉/顳葉/丘腦、卒中后抑郁、血清Hcy水平較高均為ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險因素(OR=3.827、2.713、3.501、3.271、3.010、2.192、4.764、2.672，P<0.05)，受教育年限較長為ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的保護(hù)因素(OR=0.349，P<0.05)。見表2。

表2 ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的多因素Logistic回歸分析

2.3 ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的預(yù)測模型的構(gòu)建及評價 將上述因素納入Logistic回歸分析，回歸方程模型：logit(P)=11.026+年齡×1.342+合并頸動脈粥樣硬化×0.998+合并高血壓×1.253+合并糖尿病×1.185+腦白質(zhì)疏松×0.975+梗死部位為額葉/顳葉/丘腦×0.785+卒中后抑郁×1.561-受教育年限×1.053+血清Hcy水平×0.983。對ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的Logistic回歸診斷模型進(jìn)行評價，似然比χ2(Likelihood Ratio Chi-Square)=133.846，DF=8，P<0.001，即模型建立具有統(tǒng)計學(xué)意義；Wald χ2(Wald Chi-Square)=125.083，DF=6，P<0.001，即回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示Logistic多因素回歸診斷模型構(gòu)建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=7.022，DF=5，P=0.584。

2.4 模型預(yù)測價值 采用Logistic回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，得到ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的預(yù)測概率logit(P)。按照診斷概率logit(P)繪制預(yù)測ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的ROC曲線，當(dāng)logit(P)>12.11時，AUC值為0.913，95%CI為0.841～0.959，χ2為18.415，診斷敏感度為91.11%，特異度為77.97%。見圖1。

圖1 預(yù)測ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的ROC曲線

3 討論

ACI具有發(fā)病急、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，主要由患者局部腦組織缺血缺氧引起神經(jīng)功能缺損，患者病情進(jìn)展快且預(yù)后差，對患者生活質(zhì)量及家庭社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[6-7]。血管性認(rèn)知功能障礙是ACI患者嚴(yán)重后遺癥，可對患者日常生活、工作造成嚴(yán)重影響，且不利于ACI患者的康復(fù)治療[8]，因此通過分析ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知功能障礙的相關(guān)影響因素、構(gòu)建預(yù)測模型，并制定相關(guān)的預(yù)防措施對于降低ACI患者血管性認(rèn)知功能障礙發(fā)生的風(fēng)險具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡較大、合并頸動脈粥樣硬化、合并高血壓、合并糖尿病、腦白質(zhì)疏松、梗死部位為額葉/顳葉/丘腦、卒中后抑郁、血清Hcy水平較高均為ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險因素。ACI可對患者神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管造成嚴(yán)重影響，而年齡較大的患者神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管系統(tǒng)修復(fù)能力降低，發(fā)生ACI后不能有效對患者受損神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)進(jìn)行修復(fù)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞和腦組織細(xì)胞壞死、凋亡，容易導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生[9]。合并頸動脈粥樣硬化可對患者腦部供血產(chǎn)生嚴(yán)重影響，進(jìn)行靜脈溶栓疏通血管后患者腦部供血仍處于異常狀態(tài)，影響梗死部位腦組織和神經(jīng)組織血液灌注恢復(fù)，因此增加血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險[10]。合并高血壓的ACI患者，血壓過高可能導(dǎo)致血管再通后患者梗死部位再灌注損傷和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險增加，進(jìn)而加重患者神經(jīng)損傷，增加患者發(fā)生血管性認(rèn)知障礙的風(fēng)險[11]，但也有研究[12]顯示，血壓過低的ACI患者血管再通后可導(dǎo)致患者缺血部位低灌注的發(fā)生，導(dǎo)致患者病情進(jìn)展，加重患者神經(jīng)缺血性損傷，因而導(dǎo)致患者血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生。糖尿病患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，患者線粒體功能紊亂，使得患者缺血部位氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，增加腦組織酸中毒的風(fēng)險，同時高血糖還可破壞血腦屏障作用，產(chǎn)生凝血素效應(yīng)，促進(jìn)新的梗死形成，加重患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生[13]。腦白質(zhì)疏松可引起患者腦投射纖維和聯(lián)絡(luò)纖維損害，導(dǎo)致神經(jīng)信號傳導(dǎo)速度降低，使得大腦不同區(qū)域信號傳導(dǎo)速度降低或中斷，加重ACI患者不同區(qū)域的認(rèn)知功能損害，因此導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生[14]。梗死部位對認(rèn)知域的損害對于血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生具有重要促進(jìn)作用，梗死部位為額葉、顳葉可引起患者抽象思維、情緒等精神相關(guān)活動紊亂，使得患者出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙、情感障礙等癥狀，而丘腦參與記憶形成，梗死后可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，因此梗死部位為額葉/顳葉/丘腦可增加ACI患者血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險[15]。卒中后抑郁可導(dǎo)致患者長期情緒低落，影響康復(fù)治療的效果，因而增加患者血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險[16]。Hcy是多種血管性疾病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險因素，其本身具有一定神經(jīng)毒性作用，高水平Hcy可降低患者血管順應(yīng)性，促進(jìn)患者細(xì)胞甲基化而加強(qiáng)細(xì)胞因子的神經(jīng)毒性作用，進(jìn)而促進(jìn)患者神經(jīng)細(xì)胞凋亡，加重患者神經(jīng)損害，進(jìn)而影響患者認(rèn)知功能[17]，在ACI發(fā)生后，患者Hcy水平持續(xù)保持高水平狀態(tài)則可進(jìn)一步促進(jìn)血栓的形成，加重患者腦組織缺血，促進(jìn)梗死灶擴(kuò)大，進(jìn)而促進(jìn)ACI的發(fā)生和發(fā)展，加重患者神經(jīng)損害，進(jìn)而促進(jìn)血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生[18]。此外，本研究結(jié)果顯示，受教育年限較長為ACI繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的保護(hù)因素，分析原因在于，良好的教育水平可增強(qiáng)患者大腦可塑性，促進(jìn)患者邏輯推理、抽象思維等認(rèn)知功能進(jìn)一步發(fā)展，維持神經(jīng)元聯(lián)結(jié)，進(jìn)而幫助患者維持較好的認(rèn)知功能，而受教育年限較短的患者普遍文化程度較低，患者自我應(yīng)對、認(rèn)知水平、自我效能、健康相關(guān)行為等方面均表現(xiàn)欠佳，使得患者更容易產(chǎn)生不良情緒，增加血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險[19]。

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，本研究得出ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的預(yù)測模型為logit(P)=11.026+年齡×1.342+合并頸動脈粥樣硬化×0.998+合并高血壓×1.253+合并糖尿病×1.185+腦白質(zhì)疏松×0.975+梗死部位為額葉/顳葉/丘腦×0.785+卒中后抑郁×1.561-受教育年限×1.053+血清Hcy水平×0.983，經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=7.022，同時ROC曲線分析顯示，logit(P)>12.11時，回歸模型預(yù)測ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的AUC值為0.913，敏感度為91.11%，特異度為77.97%，說明此回歸模型對ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙具有較好的預(yù)測價值，根據(jù)此模型筆者給出危險因素的預(yù)防措施如下：對于年齡較大、合并頸動脈粥樣硬化的ACI患者，除了對患者進(jìn)行靜脈溶栓、抗凝等常規(guī)治療外，還需要對患者進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、抗氧化應(yīng)激治療，避免神經(jīng)細(xì)胞異常壞死，同時降低炎性因子和氧自由基對患者神經(jīng)細(xì)胞和腦細(xì)胞的損傷，預(yù)防血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生。對于血壓異常的患者，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情特點(diǎn)給予血壓的個體化管理，在疏通血管前將血壓控制在合理范圍，預(yù)防血壓過高或過低對患者缺血部位灌注的影響，進(jìn)而降低患者血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險。對于合并糖尿病的ACI患者，臨床需在患者入院后快速對患者進(jìn)行降血糖治療，以進(jìn)一步降低高血糖對患者神經(jīng)功能的持續(xù)性損傷。對于發(fā)生腦白質(zhì)疏松的ACI患者，應(yīng)盡快恢復(fù)患者梗死部位血液灌注，同時給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，促進(jìn)受損神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，預(yù)防血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生[20]。對于額葉/顳葉/丘腦梗死的ACI患者，在對患者進(jìn)行溶栓治療促進(jìn)患者血管再通的同時需要加強(qiáng)患者康復(fù)期認(rèn)知功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。對于發(fā)生卒中后抑郁和受教育時間較短如學(xué)歷為小學(xué)及以下的患者，需幫助患者培養(yǎng)一些興趣愛好，加強(qiáng)社區(qū)綜合干預(yù)，促進(jìn)患者與同齡人接觸，幫助患者建立積極心態(tài)，預(yù)防消極情緒的出現(xiàn)，進(jìn)而改善患者情緒狀態(tài)，預(yù)防血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生[21]。對于血清Hcy水平較高的ACI患者，可通過針對性治療以降低患者血清Hcy水平，降低其對患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷作用，進(jìn)而預(yù)防患者血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生。

綜上所述，ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險因素包括年齡較大、合并頸動脈粥樣硬化、合并高血壓、合并糖尿病、腦白質(zhì)疏松、梗死部位為額葉/顳葉/丘腦、卒中后抑郁、血清Hcy水平較高，保護(hù)因素為受教育年限較長，同時相關(guān)回歸模型對ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的預(yù)測價值較好，臨床可據(jù)此對ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙進(jìn)行預(yù)測，降低ACI患者繼發(fā)血管性認(rèn)知障礙的風(fēng)險。