周玲玲，戈曉華，何艷，繆玨

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 眼科，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護理部)

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)常采用玻璃體切割(pars plana vitrectomy,PPV)聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)治療，術(shù)后要求患者取面向下(face-down posturing,FDP)等強迫體位[1-3]，時長維持2～6周，每天不少于18 h，從而使填充物充分上浮封閉裂孔，以達到視網(wǎng)膜解剖復(fù)位[4-6]，因此該手術(shù)又叫視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。長時間強迫體位使患者難以堅持[7-9]，同時給臨床護理帶來患者依從性差、體位準(zhǔn)確性低和護理效率低等難點[10]。如何提高術(shù)后體位的準(zhǔn)確性至今沒有明確規(guī)范與指南，可能和缺乏監(jiān)測工具有關(guān)，進而限制了大量數(shù)據(jù)獲得的可能性，阻礙了體位系統(tǒng)研究的進一步深入。本課題組自行開發(fā)一種頭位角度預(yù)警裝置(其中可調(diào)角度水銀開關(guān)，獲國家實用新型專利：ZL202023059552.X)，用于佩戴在患者頭部，監(jiān)測FDP角度的準(zhǔn)確性并實時報警，2021年3-12月應(yīng)用于臨床，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 頭位角度預(yù)警裝置的研制

1.1 結(jié)構(gòu)與功能

1.1.1 內(nèi)部結(jié)構(gòu) (1)角度傳感器：第一角度傳感器采用90°全周滾珠角度開關(guān)，第二角度傳感器采用可調(diào)角度水銀開關(guān)，初始設(shè)置一般為30°。(2)控制開關(guān)：主要用于手動控制電路的通電情況，為本裝置的電源開關(guān)；(3)控制模塊：采用STM8單片機，加入控制模塊主要是為了避免瞬時角度頻繁超標(biāo)而出現(xiàn)的頻繁報警；(4)報警器和電池模塊：報警器包括蜂鳴器和LED，兩者串聯(lián)或者并聯(lián)通過聲音或者燈光進行提示，通過3 V紐扣電池供電。

1.1.2 外部結(jié)構(gòu) (1)防滑槽：設(shè)置與人耳形狀相匹配的防滑槽，起到支撐限位作用，防止監(jiān)測器晃動；(2)海綿墊：提高臉部與監(jiān)測器接觸后的舒適性，同時增加器具與臉部之間的摩擦力，減少晃動。見圖1。

1.殼體；2.防滑槽；3.90°全周滾珠角度開關(guān)；4.控制開關(guān)；5.控制模塊；

1.2 工作原理與功能 本裝置用于監(jiān)測患者當(dāng)前頭部的角度，并將信號反饋到電路中。第一角度傳感器采用90°全周滾珠角度開關(guān)，用于感應(yīng)使用者面部所在平面內(nèi)頭部中軸線和鉛垂線之間的角度，并將該信號反饋到電路中，以控制電路的通電情況。第二角度傳感器采用可調(diào)角度水銀開關(guān)，用于感應(yīng)使用者頭部俯仰時所在平面內(nèi)頭部中軸線和水平線之間的角度，并將該信號反饋到電路中，以控制電路的通電情況。第一角度傳感器和第二角度傳感器相當(dāng)于并聯(lián)在電路中的兩個開關(guān)，當(dāng)電路處于通電狀態(tài)時，報警器發(fā)出警報，說明使用者此時的頭部偏轉(zhuǎn)超出規(guī)定角度，提醒患者調(diào)整到合適的角度，當(dāng)電路處于斷電狀態(tài)時，報警器則不會發(fā)出警報，說明使用者此時的頭部偏轉(zhuǎn)角度在合理的范圍內(nèi)。見圖2。

圖2 預(yù)警器電路連接示意圖

2 應(yīng)用效果評價

2.1 應(yīng)用對象 擇2021年3月至12月,便利抽樣法選擇入住某三級甲等綜合性醫(yī)院眼科行PPV聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)的患者260例和對應(yīng)眼科護士28名為研究對象。按入院先后將2021年3-7月收治的130例患者作為對照組，2021年8-12月收治的130例患者作為觀察組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)12周歲以上；(2)單眼患病，首次接受手術(shù)治療；(3)局部麻醉，術(shù)后醫(yī)囑取FDP體位，術(shù)后住院≥2 d；(4)自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；(2)精神疾病、無法進行有效溝通者；(3)合并哮喘、活動能力受限導(dǎo)致的無法FDP體位者。本研究獲院倫理委員會批準(zhǔn)(XHEC-D-2022-128)。本研究共納入患者260名，其中男118例、女142例，年齡12～76歲，平均(51.03±18.29)歲；左眼127例、右眼133例；PPV+注油155例、PPV+注氣105例；初中及以下114例、高中及以上146例；上述資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 對照組 采用常規(guī)體位支持方案和監(jiān)測方法。常規(guī)體位支持方案包括講解手術(shù)原理，術(shù)前FDP體位訓(xùn)練[11]，輔具選擇等。監(jiān)測方法采用人工目測法，由護士和患者照顧者共同監(jiān)督完成。護士在術(shù)后每小時巡視病房，觀察體位的執(zhí)行情況，做出準(zhǔn)確與否的判斷。患者照顧者可參與共同監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)體位偏差立即給予糾正，無法做出判斷時可呼叫護士進行指導(dǎo)。

2.2.2 觀察組 采用頭位角度預(yù)警器的體位支持方案和監(jiān)測方法。術(shù)前，護士教會患者使用該裝置，包括功能介紹、佩戴方法與指導(dǎo)練習(xí)。術(shù)后，患者即刻佩戴裝置，每天連續(xù)佩戴24 h直至出院，如遇特殊情況需要取下裝置，可呼叫護士進行拆卸。效果圖見圖3。

圖3 患者佩戴效果圖

2.2.3 評價指標(biāo)

2.2.3.1 體位準(zhǔn)確率比較 兩組患者術(shù)后FDP準(zhǔn)確率，監(jiān)測時間起始于術(shù)后第1日0:00，結(jié)束于術(shù)后第2日24:00。其中，晚上20:00至次日早上6:00為夜間時間段，早上6:00至晚上20:00為白天時間段。護士巡視病房1次/h，判斷體位準(zhǔn)確情況，床旁配備體位巡視單供護士書寫，共記錄48次。對照組通過人工目測法判斷，觀察組借助電子監(jiān)測法判斷，若體位執(zhí)行準(zhǔn)確給予打勾，若體位執(zhí)行錯誤給予打叉。體位準(zhǔn)確率(%)=每次體位巡視所得的打勾數(shù)/體位巡視總數(shù)×100%。

2.2.3.2 護士任務(wù)負(fù)荷情況 采用任務(wù)負(fù)荷指數(shù)量表(national aeronautics and space administration-task load index,NASA-TLX)評估。NASA-TLX是由美國航空航天局于1988年開發(fā)的多維主觀評定量表，廣泛應(yīng)用于評估臨床環(huán)境醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷指數(shù)。梁麗玲等[12]于2018年對量表漢化及信效度檢驗，重測信度0.806，Cronbach’s α系數(shù)為0.707，有較好的信度和效度，量表共6個條目組成，即腦力要求、體力要求、時限要求、自我表現(xiàn)、努力程度、受挫程度，每條目計0～20分，總分0～120分，總分得分越高，任務(wù)負(fù)荷越大。

2.2.4 質(zhì)量控制與資料收集 研究前對所有護理人員展開專項培訓(xùn)，包括項目實施流程、規(guī)范護理方案、觀察指標(biāo)、數(shù)據(jù)采集。本研究所有患者使用病區(qū)提供的統(tǒng)一輔具，包括俯臥墊、俯臥枕、床墊、頭位角度預(yù)警器，質(zhì)量完好。28名護士工作年限均>3年，具備合格的眼科?？谱o理能力，除常規(guī)巡視病房和監(jiān)測體位外，同時要求護士檢查預(yù)警裝置功能是否良好，以推進項目順利進行。

2.2.6 應(yīng)用效果

2.2.6.1 兩組患者術(shù)后FDP體位準(zhǔn)確率的比較 觀察組患者使用頭位角度預(yù)警器后，術(shù)后連續(xù)48 h強迫體位執(zhí)行準(zhǔn)確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1039.680，P<0.001)。夜間時間段平均準(zhǔn)確率提升了22.81%，白天時間段提升了13.27%，夜間時間段提高幅度大于白天時間段，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后FDP準(zhǔn)確率的比較 [n(%)]

2.2.6.2 兩組護士任務(wù)負(fù)荷得分比較 觀察組護士任務(wù)負(fù)荷指數(shù)得分為(73.36±7.05)分，低于對照組[(86.07±5.50)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.528，P<0.001)，具體見表2。

表2 兩組護士任務(wù)負(fù)荷得分的比較[分，

3 討論

3.1 頭位角度預(yù)警器能提高患者執(zhí)行強迫體位的準(zhǔn)確率 術(shù)后體位支持是視網(wǎng)膜脫離術(shù)后護理的關(guān)鍵[6]。美國近15年的體位研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后FDP準(zhǔn)確率差異大，且普遍不高，介于17%～66.7%，其中女性高于男性[1]。本研究通過人工目測法測量的準(zhǔn)確率為81.47%，高于文獻報道，可能與本文研究的時間為術(shù)后早期有關(guān)。因為隨著臥位時間的增加，準(zhǔn)確率會逐步下降。本研究顯示，通過電子監(jiān)測法測量的術(shù)后48 h體位準(zhǔn)確率提高至98.72%，尤其在夜間，準(zhǔn)確率提升幅度更大，這可能與入睡導(dǎo)致的無意識錯誤率減少有關(guān)。該預(yù)警器集合電子監(jiān)測和報警功能于一體，變?nèi)酥鲗?dǎo)為機器主導(dǎo)，變主觀評估為客觀判斷，有效解決體位支持難點[13]，滿足臨床護理需求，具有創(chuàng)新性。

3.2 頭位角度預(yù)警器的開發(fā)應(yīng)用減輕臨床護士任務(wù)負(fù)荷 護士任務(wù)負(fù)荷是指護士在完成護理工作時所承受的生理和心理工作量，包括工作要求、時間壓力、護士的努力程度、行為表示等。本研究中，觀察組護士NASA-TLX指數(shù)總得分低于對照組，尤其是在“自我表現(xiàn)”和“受挫程度”兩個維度，差異顯著。這可能和護理工作難度降低有關(guān)。有研究[15-17]報道，工作難度是影響護士工作負(fù)荷的主要因素。對于視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)患者，體位支持是護士的工作難點。為了提高體位依從性，護士投入大量時間和精力展開宣教和指導(dǎo)，但往往收效甚微。本文使用電子輔具后體位準(zhǔn)確率顯著提升，護士在腦力、體力、時限、挫敗感等各方面的壓力都有不同程度下降，自我認(rèn)同感增加，總?cè)蝿?wù)負(fù)荷降低。因此，本電子輔具對降低眼科護士任務(wù)負(fù)荷有效。

4 結(jié)論與展望

本文開發(fā)的頭位角度預(yù)警器是一種電子護理產(chǎn)品，在臨床使用后提高了患者體位準(zhǔn)確率，減少了臨床護士的任務(wù)負(fù)荷程度，值得臨床推廣和應(yīng)用。但本研究依然存在不足之處：首先，樣本量較小且為單中心研究；其次，尚未把小于12歲的兒童納入研究，電子輔具對于兒童的影響未知；再有，本文的研究時間局限于術(shù)后早期，術(shù)后遠(yuǎn)期及患者居家的體位情況尚未知。綜上，隨著電子產(chǎn)品的開發(fā)及更深入的臨床研究，希望更多體位數(shù)據(jù)能夠被采集，早日構(gòu)建強迫體位支持系統(tǒng)方案，為制定眼科護理指南提供部分參考依據(jù)。