周玲玲，戈曉華，何艷，繆玨

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 眼科，上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 護理部)

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)常采用玻璃體切割(pars plana vitrectomy,PPV)聯(lián)合眼內填充術治療，術后要求患者取面向下(face-down posturing,FDP)等強迫體位[1-3]，時長維持2～6周，每天不少于18 h，從而使填充物充分上浮封閉裂孔，以達到視網(wǎng)膜解剖復位[4-6]，因此該手術又叫視網(wǎng)膜復位術。長時間強迫體位使患者難以堅持[7-9]，同時給臨床護理帶來患者依從性差、體位準確性低和護理效率低等難點[10]。如何提高術后體位的準確性至今沒有明確規(guī)范與指南，可能和缺乏監(jiān)測工具有關，進而限制了大量數(shù)據(jù)獲得的可能性，阻礙了體位系統(tǒng)研究的進一步深入。本課題組自行開發(fā)一種頭位角度預警裝置(其中可調角度水銀開關，獲國家實用新型專利：ZL202023059552.X)，用于佩戴在患者頭部，監(jiān)測FDP角度的準確性并實時報警，2021年3-12月應用于臨床，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 頭位角度預警裝置的研制

1.1 結構與功能

1.1.1 內部結構 (1)角度傳感器：第一角度傳感器采用90°全周滾珠角度開關，第二角度傳感器采用可調角度水銀開關，初始設置一般為30°。(2)控制開關：主要用于手動控制電路的通電情況，為本裝置的電源開關；(3)控制模塊：采用STM8單片機，加入控制模塊主要是為了避免瞬時角度頻繁超標而出現(xiàn)的頻繁報警；(4)報警器和電池模塊：報警器包括蜂鳴器和LED，兩者串聯(lián)或者并聯(lián)通過聲音或者燈光進行提示，通過3 V紐扣電池供電。

1.1.2 外部結構 (1)防滑槽：設置與人耳形狀相匹配的防滑槽，起到支撐限位作用，防止監(jiān)測器晃動；(2)海綿墊：提高臉部與監(jiān)測器接觸后的舒適性，同時增加器具與臉部之間的摩擦力，減少晃動。見圖1。

1.殼體；2.防滑槽；3.90°全周滾珠角度開關；4.控制開關；5.控制模塊；

1.2 工作原理與功能 本裝置用于監(jiān)測患者當前頭部的角度，并將信號反饋到電路中。第一角度傳感器采用90°全周滾珠角度開關，用于感應使用者面部所在平面內頭部中軸線和鉛垂線之間的角度，并將該信號反饋到電路中，以控制電路的通電情況。第二角度傳感器采用可調角度水銀開關，用于感應使用者頭部俯仰時所在平面內頭部中軸線和水平線之間的角度，并將該信號反饋到電路中，以控制電路的通電情況。第一角度傳感器和第二角度傳感器相當于并聯(lián)在電路中的兩個開關，當電路處于通電狀態(tài)時，報警器發(fā)出警報，說明使用者此時的頭部偏轉超出規(guī)定角度，提醒患者調整到合適的角度，當電路處于斷電狀態(tài)時，報警器則不會發(fā)出警報，說明使用者此時的頭部偏轉角度在合理的范圍內。見圖2。

圖2 預警器電路連接示意圖

2 應用效果評價

2.1 應用對象 擇2021年3月至12月,便利抽樣法選擇入住某三級甲等綜合性醫(yī)院眼科行PPV聯(lián)合眼內填充術的患者260例和對應眼科護士28名為研究對象。按入院先后將2021年3-7月收治的130例患者作為對照組，2021年8-12月收治的130例患者作為觀察組?；颊呒{入標準：(1)12周歲以上；(2)單眼患病，首次接受手術治療；(3)局部麻醉，術后醫(yī)囑取FDP體位，術后住院≥2 d；(4)自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)圍術期發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者；(2)精神疾病、無法進行有效溝通者；(3)合并哮喘、活動能力受限導致的無法FDP體位者。本研究獲院倫理委員會批準(XHEC-D-2022-128)。本研究共納入患者260名，其中男118例、女142例，年齡12～76歲，平均(51.03±18.29)歲；左眼127例、右眼133例；PPV+注油155例、PPV+注氣105例；初中及以下114例、高中及以上146例；上述資料的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 干預方法

2.2.1 對照組 采用常規(guī)體位支持方案和監(jiān)測方法。常規(guī)體位支持方案包括講解手術原理，術前FDP體位訓練[11]，輔具選擇等。監(jiān)測方法采用人工目測法，由護士和患者照顧者共同監(jiān)督完成。護士在術后每小時巡視病房，觀察體位的執(zhí)行情況，做出準確與否的判斷?；颊哒疹櫿呖蓞⑴c共同監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)體位偏差立即給予糾正，無法做出判斷時可呼叫護士進行指導。

2.2.2 觀察組 采用頭位角度預警器的體位支持方案和監(jiān)測方法。術前，護士教會患者使用該裝置，包括功能介紹、佩戴方法與指導練習。術后，患者即刻佩戴裝置，每天連續(xù)佩戴24 h直至出院，如遇特殊情況需要取下裝置，可呼叫護士進行拆卸。效果圖見圖3。

圖3 患者佩戴效果圖

2.2.3 評價指標

2.2.3.1 體位準確率比較 兩組患者術后FDP準確率，監(jiān)測時間起始于術后第1日0:00，結束于術后第2日24:00。其中，晚上20:00至次日早上6:00為夜間時間段，早上6:00至晚上20:00為白天時間段。護士巡視病房1次/h，判斷體位準確情況，床旁配備體位巡視單供護士書寫，共記錄48次。對照組通過人工目測法判斷，觀察組借助電子監(jiān)測法判斷，若體位執(zhí)行準確給予打勾，若體位執(zhí)行錯誤給予打叉。體位準確率(%)=每次體位巡視所得的打勾數(shù)/體位巡視總數(shù)×100%。

2.2.3.2 護士任務負荷情況 采用任務負荷指數(shù)量表(national aeronautics and space administration-task load index,NASA-TLX)評估。NASA-TLX是由美國航空航天局于1988年開發(fā)的多維主觀評定量表，廣泛應用于評估臨床環(huán)境醫(yī)務人員的工作負荷指數(shù)。梁麗玲等[12]于2018年對量表漢化及信效度檢驗，重測信度0.806，Cronbach’s α系數(shù)為0.707，有較好的信度和效度，量表共6個條目組成，即腦力要求、體力要求、時限要求、自我表現(xiàn)、努力程度、受挫程度，每條目計0～20分，總分0～120分，總分得分越高，任務負荷越大。

2.2.4 質量控制與資料收集 研究前對所有護理人員展開專項培訓，包括項目實施流程、規(guī)范護理方案、觀察指標、數(shù)據(jù)采集。本研究所有患者使用病區(qū)提供的統(tǒng)一輔具，包括俯臥墊、俯臥枕、床墊、頭位角度預警器，質量完好。28名護士工作年限均>3年，具備合格的眼科?？谱o理能力，除常規(guī)巡視病房和監(jiān)測體位外，同時要求護士檢查預警裝置功能是否良好，以推進項目順利進行。

2.2.6 應用效果

2.2.6.1 兩組患者術后FDP體位準確率的比較 觀察組患者使用頭位角度預警器后，術后連續(xù)48 h強迫體位執(zhí)行準確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1039.680，P<0.001)。夜間時間段平均準確率提升了22.81%，白天時間段提升了13.27%，夜間時間段提高幅度大于白天時間段，見表1。

表1 兩組患者術后FDP準確率的比較 [n(%)]

2.2.6.2 兩組護士任務負荷得分比較 觀察組護士任務負荷指數(shù)得分為(73.36±7.05)分，低于對照組[(86.07±5.50)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.528，P<0.001)，具體見表2。

表2 兩組護士任務負荷得分的比較[分，

3 討論

3.1 頭位角度預警器能提高患者執(zhí)行強迫體位的準確率 術后體位支持是視網(wǎng)膜脫離術后護理的關鍵[6]。美國近15年的體位研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，患者術后FDP準確率差異大，且普遍不高，介于17%～66.7%，其中女性高于男性[1]。本研究通過人工目測法測量的準確率為81.47%，高于文獻報道，可能與本文研究的時間為術后早期有關。因為隨著臥位時間的增加，準確率會逐步下降。本研究顯示，通過電子監(jiān)測法測量的術后48 h體位準確率提高至98.72%，尤其在夜間，準確率提升幅度更大，這可能與入睡導致的無意識錯誤率減少有關。該預警器集合電子監(jiān)測和報警功能于一體，變人主導為機器主導，變主觀評估為客觀判斷，有效解決體位支持難點[13]，滿足臨床護理需求，具有創(chuàng)新性。

3.2 頭位角度預警器的開發(fā)應用減輕臨床護士任務負荷 護士任務負荷是指護士在完成護理工作時所承受的生理和心理工作量，包括工作要求、時間壓力、護士的努力程度、行為表示等。本研究中，觀察組護士NASA-TLX指數(shù)總得分低于對照組，尤其是在“自我表現(xiàn)”和“受挫程度”兩個維度，差異顯著。這可能和護理工作難度降低有關。有研究[15-17]報道，工作難度是影響護士工作負荷的主要因素。對于視網(wǎng)膜復位術患者，體位支持是護士的工作難點。為了提高體位依從性，護士投入大量時間和精力展開宣教和指導，但往往收效甚微。本文使用電子輔具后體位準確率顯著提升，護士在腦力、體力、時限、挫敗感等各方面的壓力都有不同程度下降，自我認同感增加，總任務負荷降低。因此，本電子輔具對降低眼科護士任務負荷有效。

4 結論與展望

本文開發(fā)的頭位角度預警器是一種電子護理產品，在臨床使用后提高了患者體位準確率，減少了臨床護士的任務負荷程度，值得臨床推廣和應用。但本研究依然存在不足之處：首先，樣本量較小且為單中心研究；其次，尚未把小于12歲的兒童納入研究，電子輔具對于兒童的影響未知；再有，本文的研究時間局限于術后早期，術后遠期及患者居家的體位情況尚未知。綜上，隨著電子產品的開發(fā)及更深入的臨床研究，希望更多體位數(shù)據(jù)能夠被采集，早日構建強迫體位支持系統(tǒng)方案，為制定眼科護理指南提供部分參考依據(jù)。