朱萍，畢鈺，盧元峰，張愛華

(山東第一醫(yī)科大學(xué)暨山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271016)

目前，超重和肥胖的患病率急劇增加，已被認(rèn)為是重大的全球公共衛(wèi)生問題。肥胖已被世界衛(wèi)生組織定義為慢性復(fù)發(fā)性疾病[1]，在我國(guó)50%以上的成年人都存在超重或肥胖[2]。肥胖是Ⅱ型糖尿病、心血管疾病和部分癌癥等慢性非傳染性疾病的主要危險(xiǎn)因素，會(huì)導(dǎo)致居民衛(wèi)生保健成本增加，社會(huì)醫(yī)療體系負(fù)擔(dān)加重[3]。通過飲食來限制每日熱量是肥胖指南推薦的主要減肥策略，但人們難以堅(jiān)持，故堅(jiān)持飲食減肥仍然是個(gè)挑戰(zhàn)[4]。因此，確定替代和可行的減肥飲食干預(yù)措施是公共衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)。限時(shí)飲食(time restricted eating，TRE)[5]是間歇性的禁食方案，它將每日進(jìn)食時(shí)間窗口縮小至4～12 h，將夜間禁食時(shí)間延長(zhǎng)至12～20 h,且允許在進(jìn)食窗口隨意進(jìn)食，這種減肥策略簡(jiǎn)單易行且依從性高。但關(guān)于TRE對(duì)超重/肥胖人群的干預(yù)效果目前尚有爭(zhēng)論。因此，本研究旨在評(píng)估TRE對(duì)超重/肥胖人群的干預(yù)效果，為制定相關(guān)人群的飲食護(hù)理方案提供證據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 檢索策略 兩名研究者獨(dú)立檢索 PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Sino Med)、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中限時(shí)飲食應(yīng)用于超重/肥胖人群的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，英文檢索詞包括time restricted feeding or time restricted eating、overweight、obesity等，中文檢索詞包括限時(shí)飲食或限時(shí)喂養(yǎng)、肥胖、超重等。檢索時(shí)限為建庫到2022年7月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究對(duì)象：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥24 kg/m2；年齡≥18歲；不服用減肥、降脂或降血糖藥物等；(3)干預(yù)措施：干預(yù)組采用限時(shí)飲食，對(duì)照組采用常規(guī)飲食；(4)主要結(jié)局指標(biāo)：體重；次要結(jié)局指標(biāo)：血壓、血脂、空腹血糖等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表；(2)非隨機(jī)對(duì)照研究；(3)數(shù)據(jù)不符合要求或無法轉(zhuǎn)化達(dá)到要求的文獻(xiàn)；(4)無法獲取全文；(5)偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version5.1.0[6]推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。全滿足標(biāo)準(zhǔn)為 A 級(jí)；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)為 B 級(jí)；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)為 C 級(jí)。由兩名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)，交叉核對(duì)結(jié)果意見不一致時(shí)由第3名研究者仲裁。

1.4 文獻(xiàn)提取方法 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括納入研究的第一作者及年份、樣本量、干預(yù)方法及結(jié)局指標(biāo)。

1.5 資料分析方法 利用Revman 5.3軟件，對(duì)于連續(xù)性變量，如測(cè)量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)，并以95%CI表示，根據(jù)c2檢驗(yàn)和I2確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，各研究間無明顯異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，各研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)異質(zhì)性較敏感時(shí)采用敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)672篇，其中中文29篇，外文643篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)347篇；閱讀文摘?jiǎng)h除后，獲得37篇；通過閱讀全文，剔除29篇文獻(xiàn)后，最終納入8篇。

2.2 文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 8篇文獻(xiàn)[7-14],共有440例參與者。其中，干預(yù)組218例、對(duì)照組222例。納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 TRE對(duì)超重/肥胖人群干預(yù)效果的Meta分析

2.3.1 TRE對(duì)超重/肥胖人群體重的效果 8項(xiàng)研究[7-14]評(píng)估TRE對(duì)超重/肥胖人群體重的影響，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型。干預(yù)組體重較對(duì)照組下降[MD=-2.95，95%CI(-4.36～-1.53)，P<0.001]。

2.3.2 TRE對(duì)超重/肥胖人群血壓的影響 6項(xiàng)研究[7-9,11-13]評(píng)估TRE對(duì)超重/肥胖人群血壓的影響，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型分析。TRE對(duì)超重/肥胖人群收縮壓[MD=-3.15，95%CI(-4.82～-1.49)，P<0.001]和舒張壓 [MD=-2.80，95%CI(-4.80～-1.53)，P<0.001]干預(yù)均有效。

2.3.3 TRE對(duì)超重/肥胖人群空腹血糖的效果 4項(xiàng)研究[7-9,12]評(píng)估TRE對(duì)超重/肥胖人群空腹血糖的影響，I2=36%，采用固定效應(yīng)模型分析。TRE對(duì)超重/肥胖人群空腹血糖[MD=-4.71，95%CI(-5.80～-3.62)，P<0.001]干預(yù)有效。

2.3.4 TRE對(duì)超重/肥胖人群血脂的效果 5項(xiàng)研究[7,8,11-13]評(píng)估TRE對(duì)超重/肥胖人群低密度脂蛋白的影響，TRE對(duì)低密度脂蛋白 [MD=-0.03，95%CI(-0.18～0.12)，P=0.68]干預(yù)無效果。6項(xiàng)研究[7-9,11-13]評(píng)估TRE對(duì)超重/肥胖人群高密度脂蛋白的影響，I2=52%異質(zhì)性較大，進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要來源于Gabel[7]的研究，剔除該研究，I2<50%采用固定效應(yīng)模型分析。TRE對(duì)高密度脂蛋白 [MD=0.02，95%CI(-0.05～0.09)，P=0.59]干預(yù)無效果。6項(xiàng)研究[7-9,11-13]評(píng)估TRE對(duì)超重/肥胖人群甘油三脂的影響，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型分析。TRE對(duì)超重/肥胖人群甘油三脂[MD=0.07，95%CI(-0.03～0.16)，P=0.18]干預(yù)無效。

2.4 敏感性分析 對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，剔除了對(duì)合并效應(yīng)量影響較大的研究，確保了結(jié)果的可靠性。

2.5 發(fā)表偏移分析 由于本研究納入文獻(xiàn)量低于10篇，因此無法通過漏斗圖法檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚，提示可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

2.6 安全性 本研究納入文獻(xiàn)中沒有受試者因飲食問題退出研究，有4項(xiàng)研究[7,11,13-14]的受試者出現(xiàn)一些輕微的不良反應(yīng),如頭暈，頭痛，惡心和腹瀉等,但均在干預(yù)前期發(fā)生，當(dāng)受試者適應(yīng)飲食之后不良反應(yīng)均減輕或消失。

3 討論

3.1 TRE能有效控制超重/肥胖人群體重 比起體重不足，肥胖增加了不同疾病的死亡率以及多種病癥的可能。本研究顯示，相較于常規(guī)飲食，TRE有效控制了超重/肥胖人群的體重，與Pellegrini等[15]研究結(jié)果一致。晝夜節(jié)律的破壞是造成肥胖的主要誘因，而TRE正是通過控制進(jìn)-禁食時(shí)間來調(diào)整晝夜節(jié)律達(dá)到減重的目的[16]，此外恢復(fù)和維持腸道菌群以及脂肪消耗也是減重的原因[17]。目前，臨床上減重標(biāo)準(zhǔn)飲食策略是熱量限制(caloric restriction，CR)。最新研究[18]表明，盡管TRE與CR相比干預(yù)效果并不顯著，但TRE的依從性較高，因此比CR更有利于減肥。而目前有關(guān)TRE試驗(yàn)的干預(yù)周期均較短，本研究?jī)H有一篇文獻(xiàn)[9]干預(yù)時(shí)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，因此TRE的長(zhǎng)期效果需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，臨床上醫(yī)護(hù)人員往往對(duì)外科住院超重或肥胖患者關(guān)注不足，而該部分人群出院后由于飲食結(jié)構(gòu)不合理仍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，影響臨床結(jié)局[19]，提出正確飲食指導(dǎo)是護(hù)理人員的臨床工作，TRE不需設(shè)備和專業(yè)知識(shí)護(hù)理人員較易掌握，可以結(jié)合外科患者的實(shí)際情況進(jìn)行TRE的健康宣教及指導(dǎo)。

3.2 TRE能有效降低超重/肥胖人群的血壓 高血壓是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。本研究顯示，TRE對(duì)超重/肥胖人群的血壓干預(yù)有效，與既往研究[20]結(jié)果一致。TRE引起血壓下降的機(jī)制尚不明確，目前有兩種常見的解釋：一是胰島素含量的降低引起血壓下降，二是TRE將鹽攝入量集中到白天，晝夜節(jié)律系統(tǒng)上調(diào)促進(jìn)鈉離子排出[21-22]。Gabel等[7]指出，一些刺激性的飲品(如茶，咖啡等)可能會(huì)引起交感神經(jīng)興奮進(jìn)而影響血壓，但TRE并不限制該類飲品，因此結(jié)果可能會(huì)存在一定的偏倚。此外，盡管納入文獻(xiàn)中血壓值選取3次的平均值，但并沒有提及測(cè)量血壓的具體時(shí)間，而血壓一天波動(dòng)范圍較大，因此合并效應(yīng)量后結(jié)果可能會(huì)存在一些偏倚。這也提示我們今后研究過程中，盡量統(tǒng)一測(cè)量血壓的時(shí)間點(diǎn)，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.3 TRE能有效控制超重/肥胖人群的空腹血糖 空腹血糖是指在隔夜空腹后早餐前的血糖值，是最常用的血糖檢測(cè)指標(biāo)[23]。本研究顯示，TRE對(duì)超重/肥胖人群的空腹血糖干預(yù)有效，與Lin等[24]研究結(jié)果一致。TRE可以增加胰島素敏感性，改善β細(xì)胞功能，進(jìn)而改善血糖[25]。受晝夜節(jié)律影響，進(jìn)食窗口的選擇會(huì)對(duì)血糖產(chǎn)生不同影響，何江華等[26]指出，進(jìn)食窗口在16:00之后對(duì)血糖無效果甚至起反效果。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[27]表明，TRE的進(jìn)食窗口在18:00前對(duì)空腹血糖的干預(yù)有效。這提示醫(yī)護(hù)人員采用TRE時(shí)應(yīng)注意進(jìn)食窗口的選擇，使干預(yù)效果達(dá)到最大化。

3.4 TRE是否降低超重/肥胖人群的血脂有待進(jìn)一步驗(yàn)證 血脂是心血管疾病結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[28]。本研究顯示，TRE對(duì)超重/肥胖人群的血脂干預(yù)無效。目前，臨床上關(guān)于TRE是否改善超重/肥胖人群血脂的結(jié)論尚不一致，在大多數(shù)TRE研究中，血脂水平?jīng)]有出現(xiàn)顯著變化[29-30]，最常見解釋為TRE通過調(diào)整晝夜節(jié)律改善體內(nèi)代謝，而脂質(zhì)晝夜節(jié)律存在廣泛的個(gè)體變異性，因此對(duì)個(gè)體產(chǎn)生的效果并不一致[31]，建議今后開展更多研究驗(yàn)證TRE對(duì)超重/肥胖人群血脂的效果及機(jī)制。

3.5 研究的局限性 首先，大多數(shù)納入的研究樣本量小且文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，提示結(jié)果可能會(huì)有偏倚。其次，大多數(shù)研究是在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的，導(dǎo)致無法分析TRE對(duì)超重/肥胖人群的長(zhǎng)期益處。

4 展望與啟示

飲食指導(dǎo)是護(hù)理人員健康指導(dǎo)的重要組成部分。本研究顯示，與常規(guī)飲食相比，TRE對(duì)超重/肥胖人群的體重，血壓和空腹血糖干預(yù)有效，且安全性較高。目前，TRE作為一種較新的飲食模式還未受到護(hù)理人員的廣泛關(guān)注，因此護(hù)理領(lǐng)域研究者應(yīng)積極開展相關(guān)研究，為護(hù)理人員今后對(duì)超重/肥胖人群飲食指導(dǎo)提供可靠的科學(xué)依據(jù)。此外，本次研究的結(jié)局指標(biāo)主要關(guān)注于超重/肥胖人群的體重、血壓、血脂、血糖等客觀指標(biāo)，今后的研究可以更加關(guān)注于超重/肥胖人群的情緒、自我效能、生活質(zhì)量等主觀指標(biāo)。