楊琳，王萱，李慧武，楊志英，阮洪

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 骨科)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，手術(shù)患者中75.4%為老年人(≥60歲)[1]。伴隨老齡化趨勢(shì)，手術(shù)量持續(xù)增加。研究[2]表明，TKA患者對(duì)康復(fù)后的功能改善和社會(huì)參與存在高期望。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者股四頭肌肌力恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，達(dá)到理想的治療效果[3];其中，居家康復(fù)是TKA術(shù)后康復(fù)的一線治療方案[4]。然而，我國(guó)TKA老年患者的居家康復(fù)訓(xùn)練依從率低，影響治療結(jié)局[5]?？祻?fù)過(guò)程中的不適癥狀影響生活質(zhì)量，加之老年患者慢性病共病問(wèn)題[6]，給居家康復(fù)帶來(lái)挑戰(zhàn)。但目前研究多關(guān)注患者的康復(fù)依從行為[7]，較少關(guān)注TKA老年患者的整體體驗(yàn)，量性數(shù)據(jù)難以解釋阻礙康復(fù)的實(shí)際原因，難以提供針對(duì)性的支持和規(guī)范化管理。因此，本研究通過(guò)現(xiàn)象學(xué)方法詮釋TKA老年患者術(shù)后居家康復(fù)體驗(yàn)，為醫(yī)護(hù)人員制定居家情境下的延續(xù)護(hù)理策略提供參考。

1 對(duì)象與資料

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，依據(jù)最大差異化原則，選取2021年11月至2022年2月自上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科行TKA治療出院的患者作為訪談對(duì)象。TKA術(shù)后前6周是康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵階段，65%～75%的患者在術(shù)后6周時(shí)的關(guān)節(jié)功能水平將維持至術(shù)后6個(gè)月，手術(shù)對(duì)患者的急性影響在此時(shí)逐漸趨于平穩(wěn)[8]。因此，本研究選擇術(shù)后前6周患者作為訪談對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，且診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；(2)出院后選擇居家康復(fù)，時(shí)長(zhǎng)為術(shù)后6周內(nèi)；(3)認(rèn)知及溝通能力正常且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者；(2)既往有精神心理疾病的患者；(3)病情危重者。樣本量以沒(méi)有新的主題呈現(xiàn)、資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。最終共訪談10名TKA患者,工作狀態(tài)均為退休，詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=10)

1.2 研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談。根據(jù)研究目的、文獻(xiàn)回顧初步擬定訪談提綱。經(jīng)3名本科以上學(xué)歷、10年以上TKA患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)理專家審閱修改后，進(jìn)行1例預(yù)訪談，再次修改后最終確定訪談提綱：(1)您出院回家后是如何進(jìn)行康復(fù)的？(2)您在居家康復(fù)過(guò)程中的感受如何？(3)您在居家康復(fù)的過(guò)程中遇到了哪些困難？是如何解決的？解決后有什么感受？(4)您在居家康復(fù)的過(guò)程中，有家人或其他人員可以幫助您的嗎？如有的話，他們是如何幫助您的？(5)您覺(jué)得居家康復(fù)時(shí)還需要哪些幫助和支持？

1.3 資料收集方法 研究者聯(lián)系受訪者后進(jìn)行自我介紹并說(shuō)明研究目的和意義，受訪者簽署知情同意書后正式開始訪談。為保證以最大限度涵蓋不同康復(fù)階段的TKA術(shù)后居家康復(fù)患者，獲得更豐富的信息，本研究在面對(duì)面訪談基礎(chǔ)上增加了電話訪談。本研究中3例受訪者接受電話訪談，其余7例為面對(duì)面訪談。面對(duì)面訪談?dòng)谑茉L者門診隨訪后，地點(diǎn)為骨科門診的空閑診療室，使用錄音筆現(xiàn)場(chǎng)錄音并手工記錄受訪者的情緒變化和肢體語(yǔ)言。電話訪談時(shí)間由受訪者與研究者提前商議，受訪者自愿選擇空閑時(shí)間，訪談時(shí)通話錄音，并手工記錄其語(yǔ)氣變化。訪談時(shí)間為20～40min，所有訪談?dòng)山邮苓^(guò)質(zhì)性研究培訓(xùn)、三級(jí)國(guó)家心理咨詢師的研究者(第一作者)完成。訪談中通過(guò)追問(wèn)、復(fù)述等技巧確認(rèn)受訪者表述的內(nèi)容。受訪者住院期間由研究者擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，訪談前建立了良好的信任關(guān)系，保證了研究的客觀性。

1.4 資料分析方法 訪談結(jié)束48 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文本。借助Nvivo 11軟件，由兩名研究者(第一、第二作者)獨(dú)立分析資料。采用Colazzi七步分析法[9]。對(duì)訪談資料反復(fù)閱讀、識(shí)別有意義的陳述并編碼，在不斷訪談和分析的過(guò)程中，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，匯集編碼內(nèi)容，初步形成主題并進(jìn)行詳細(xì)描述，通過(guò)比較提煉主題，對(duì)陳述中不清晰的內(nèi)容返回受訪者求證其內(nèi)涵。當(dāng)資料分析出現(xiàn)分歧時(shí)，由小組討論得出結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 滿意功能改善與擔(dān)憂不適癥狀并存

2.1.1 滿意活動(dòng)能力與生活質(zhì)量的改善 老年TKA患者對(duì)手術(shù)效果感到滿意與認(rèn)可，疼痛的減輕和關(guān)節(jié)功能的改善提高了日常生活活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提升。P1：“手術(shù)很成功，比原來(lái)強(qiáng)多了，原來(lái)上樓下樓腿疼的，可困難了?，F(xiàn)在上來(lái)下去的，雖然有點(diǎn)疼，但這種疼是能承受的了，比原來(lái)要好多了?！盤7：“(手術(shù))做下來(lái)效果很好，可以自己去洗手間了，能照顧自己?！?/p>

2.1.2 不適癥狀的困擾與擔(dān)憂 老年TKA患者在康復(fù)過(guò)程中被不適癥狀所困擾，且影響了生活質(zhì)量，例如疼痛導(dǎo)致既往存在的睡眠障礙進(jìn)一步加重，對(duì)癥狀的發(fā)生原因感到疑惑，非常擔(dān)憂預(yù)后情況，恐懼發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。P10：“剛剛到家的時(shí)候，身上都是紫的，我害怕死了，不知道為什么會(huì)這樣?！盤1：“感覺(jué)皮膚木木的，不是自己的，這樣正常嗎?！?/p>

2.2 與康復(fù)訓(xùn)練的困難博弈

2.2.1 保守處理康復(fù)訓(xùn)練中的問(wèn)題 老年TKA患者認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練存在難度，需要意志力才能堅(jiān)持，而當(dāng)發(fā)生不適癥狀、或基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)時(shí)，由于擔(dān)憂康復(fù)訓(xùn)練會(huì)加重不良預(yù)后，故自行減少康復(fù)劑量。P4：“訓(xùn)練很艱苦，得要克服困難堅(jiān)持?！盤3：“現(xiàn)在就有點(diǎn)焦慮，想知道是不是練的動(dòng)作傷到了腿，不知道要不要緊，需要去看醫(yī)生嗎？我現(xiàn)在反正不敢再這么練了?！盤6：“以前是有房顫的，回家之后發(fā)作了一次，我就害怕了，不敢再按照原來(lái)的要求鍛煉了?！?/p>

2.2.2 感知益處為訓(xùn)練提供動(dòng)力 受訪者感知到康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)的關(guān)節(jié)活動(dòng)角度和肌力的提高，并因此繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。P10：“原來(lái)就不怎么運(yùn)動(dòng)，肌肉少而且松弛，現(xiàn)在每天在床上做做康復(fù)運(yùn)動(dòng)，增加點(diǎn)肌肉?！盤8：“鍛煉了之后確實(shí)每天能看到關(guān)節(jié)彎曲的角度在進(jìn)步，所以哪怕有點(diǎn)疼，我也堅(jiān)持?！?/p>

2.3 需要外界支持

2.3.1 活動(dòng)能力不足需要照護(hù)者支持 老年TKA患者出院后期望能夠快速的恢復(fù)，從而回歸日常生活、社會(huì)參與、隔代撫養(yǎng)等活動(dòng)，但早期的活動(dòng)能力仍然有限，難以完成，需要照護(hù)者支持。而支持所需的人力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及支持不足都給老年患者帶來(lái)身心壓力。P6：“站的時(shí)間長(zhǎng)覺(jué)得這個(gè)腿不舒服啊，有些家務(wù)就做不了，只能請(qǐng)人(家政人員)來(lái)做?！盤8：“有時(shí)候走路會(huì)突然顛一下，沒(méi)安全感心挺慌的，需要人陪著?！盤2：“孫子需要接送，我老伴身體也不好，我只能撐著做。”

2.3.2 需要多樣的醫(yī)療專業(yè)支持 受訪者在居家康復(fù)階段存在多樣的醫(yī)療專業(yè)支持需求，如康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)、物理治療、傷口換藥等，通過(guò)咨詢隨訪的醫(yī)護(hù)人員或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，部分問(wèn)題得到了解決，但仍有需求未被滿足。P9：“有沒(méi)有康復(fù)訓(xùn)練的視頻，小冊(cè)子看著比較抽象。”P2:“醫(yī)生說(shuō)傷口最好不要碰到水，那我想洗澡，具體怎么做呢?”P8：“另一條腿也不太好，可能也有關(guān)節(jié)炎，不知道該怎么預(yù)防……我不知道還要幾個(gè)月才能恢復(fù)去上班?！?/p>

2.3.3 需要便于活動(dòng)的環(huán)境設(shè)施 受訪者提到居家康復(fù)時(shí)需要配備便利、安全的輔助工具，以應(yīng)對(duì)活動(dòng)上的不足。P11：“廁所里助行器轉(zhuǎn)不過(guò)來(lái)彎，不用又害怕摔跤，最好是能有一些扶手，這樣走路、還有(從坐便器上)站起來(lái)時(shí)候能拉一把。”P7：“很矮的小凳子坐不下來(lái)，只能坐在高一點(diǎn)的椅子上，擇菜放在桌上做。”

3 討論

3.1 建議提供TKA患者術(shù)后癥狀遠(yuǎn)程管理系統(tǒng) 本研究中，老年TKA患者報(bào)告了手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)功能和疼痛的改善，但仍受到不適癥狀的困擾，不了解癥狀的發(fā)生原因，擔(dān)憂預(yù)后，恐懼嚴(yán)重不良后果的發(fā)生，增加焦慮情緒。研究表明，TKA患者出院后仍在一段時(shí)間內(nèi)存在下肢腫脹(90.7%)、疼痛(81.4%)等癥狀[10],且阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[11-12]，需要對(duì)癥狀進(jìn)行預(yù)防、干預(yù)。但同時(shí)部分癥狀是術(shù)后并發(fā)癥的重要表現(xiàn)，而老年患者對(duì)此缺乏專業(yè)認(rèn)知，難以自行判斷，加之不了解預(yù)后，恐懼、焦慮情緒加重，癥狀管理亟需專業(yè)支持。老年患者普遍獲得醫(yī)療資源的可及性較差[13]，故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)提供TKA術(shù)后癥狀的遠(yuǎn)程管理。對(duì)此，未來(lái)可研發(fā)并應(yīng)用老年患者友好的、準(zhǔn)確敏感的癥狀監(jiān)測(cè)工具[14]，建立智能癥狀原因分析系統(tǒng)，并進(jìn)一步構(gòu)建居家干預(yù)策略，為TKA患者提供癥狀監(jiān)測(cè)-原因分析-預(yù)防干預(yù)的遠(yuǎn)程癥狀管理，減少患者的擔(dān)憂，改善術(shù)后結(jié)局。對(duì)于無(wú)需處理的術(shù)后正?，F(xiàn)象，可在術(shù)前健康教育時(shí)告知患者發(fā)生原因、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)等，以減少老年患者的焦慮情緒。

3.2 整合資源、多途徑滿足老年患者居家康復(fù)中的專業(yè)支持需求 本研究中，TKA老年患者盡管從康復(fù)的獲益中堅(jiān)定了繼續(xù)訓(xùn)練的信心，但在康復(fù)中對(duì)訓(xùn)練與不適癥狀的關(guān)系難以判斷，在既往的基礎(chǔ)疾病發(fā)作時(shí)出于自我安全保護(hù)，減少了康復(fù)訓(xùn)練劑量。徐慧萍等[15]研究表明，TKA術(shù)后疼痛災(zāi)難化、抑郁對(duì)恐動(dòng)癥有直接正向效應(yīng)，即對(duì)活動(dòng)過(guò)程中的疼痛性傷害產(chǎn)生過(guò)度、非理性的恐懼。這一問(wèn)題在老年患者中尤其突出，本研究在一定程度上詮釋了康復(fù)過(guò)程中恐懼感的來(lái)源，是擔(dān)憂活動(dòng)帶來(lái)的癥狀加劇和不良預(yù)后，并體現(xiàn)在康復(fù)行為上的轉(zhuǎn)變。因此，對(duì)老年TKA患者的康復(fù)方案制定，應(yīng)尤其考慮到存在的共病問(wèn)題和患者心理狀態(tài)，多學(xué)科合作提供動(dòng)態(tài)的康復(fù)訓(xùn)練方案。但目前我國(guó)醫(yī)療環(huán)境下，患者獲得專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)多依賴于術(shù)后6-8周時(shí)的骨科門診或康復(fù)科門診隨訪[16]，跨度時(shí)間較長(zhǎng)，難以滿足術(shù)后6周內(nèi)的動(dòng)態(tài)康復(fù)方案制定需求。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)TKA老年患者還存在多樣的醫(yī)療專業(yè)支持需求，與房曉等[17]研究結(jié)果一致。因此，TKA老年患者在居家康復(fù)中對(duì)專業(yè)支持的需求存在多樣化、動(dòng)態(tài)性、涉及多學(xué)科的特征，應(yīng)整合線上—線下、多級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，多途徑滿足。在線上平臺(tái)基于患者自我報(bào)告和可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，多學(xué)科制定康復(fù)訓(xùn)練方案，并滿足老年TKA患者對(duì)專業(yè)知識(shí)的信息需求[14]。對(duì)于線上服務(wù)無(wú)法滿足的照護(hù)需求，由社區(qū)醫(yī)院提供服務(wù)，嚴(yán)重并發(fā)癥者轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院，由此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配應(yīng)用。

3.3 鼓勵(lì)照護(hù)者參與出院準(zhǔn)備與環(huán)境支持 本研究發(fā)現(xiàn)，老年TKA患者在出院后的居家康復(fù)階段存在外界支持的需求。患者期望在出院后能快速恢復(fù)至患病前的狀態(tài)，投入家務(wù)勞動(dòng)、隔代撫養(yǎng)、社交娛樂(lè)等活動(dòng)中[18-19]。但由于活動(dòng)能力受限，老年患者感到“有心無(wú)力”，需要照護(hù)者的支持與安慰。因此，老年TKA患者的照護(hù)者應(yīng)了解這一過(guò)程，提供支持幫助患者度過(guò)康復(fù)階段。研究發(fā)現(xiàn)，充分的出院準(zhǔn)備是減少TKA患者居家康復(fù)時(shí)的不確定感和焦慮、促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練的有效途徑[20]。因此，有必要鼓勵(lì)老年TKA患者的照護(hù)者共同參與出院準(zhǔn)備，評(píng)估照護(hù)需求，確定支持來(lái)源[21]。對(duì)獨(dú)居老年患者，可建議其聯(lián)系社區(qū)提供居家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)[22]。未來(lái)也可深入探索術(shù)后患者的實(shí)際需求，從技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)明上解決照護(hù)問(wèn)題。訪談中患者提出的居住環(huán)境便利需求，提示出院準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)予以評(píng)估，建議照護(hù)者提前為患者出院后便利安全的居住環(huán)境和出行做好準(zhǔn)備，例如交通工具、電梯設(shè)施、廁所安全扶手、高度適合的座椅，滿足患者的安全活動(dòng)需求。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談TKA老年患者的術(shù)后居家康復(fù)體驗(yàn)，歸納了3個(gè)主題。老年TKA患者在居家康復(fù)階段因癥狀管理不足，帶來(lái)負(fù)性情緒，共病問(wèn)題和對(duì)預(yù)后的未知與恐懼是導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練不依從的原因，對(duì)此應(yīng)提供遠(yuǎn)程癥狀管理服務(wù)，整合線上—線下、多級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，滿足專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的需求。老年患者出院后的外界支持需求，應(yīng)鼓勵(lì)照護(hù)者參與出院準(zhǔn)備，提供便利活動(dòng)的環(huán)境和設(shè)施，改善康復(fù)體驗(yàn)。本研究為單中心研究，未來(lái)可進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步探索TKA老年患者居家康復(fù)方案，以期提高治療體驗(yàn)與結(jié)局。