吳碧瑜，戴亞端，高玉玲，郭進華，林麗媛

(1.福建省泉州市第一醫(yī)院 護理部，福建 泉州 362000；2.福建省泉州市第一醫(yī)院 產科)

孕期體質量增長情況是胎兒生長發(fā)育的重要指標[1]。生活水平提高后，體質量控制不合理引發(fā)不良影響已被全球關注[2]。體質量增長過度引發(fā)糖尿病、剖宮產、巨大兒等風險[3]；而體質量增長過緩增加低體重兒發(fā)生等風險[4]。有研究[5]顯示，全孕期以孕晚期的體質量增長尤為顯著，控制孕晚期體質量將直接關系母嬰安全。目前，眾多孕婦因各種因素處于居家狀態(tài)，攝入量增多、運動量減少及缺乏專業(yè)人員有效督促均可能導致體質量增長不當。Cox健康行為互動模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)由Cox[6]提出，強調患者主體性和獨特性，通過與專業(yè)人員互動，激發(fā)內在健康責任意識，從而促進健康結局。該模式已在國內外冠狀動脈硬化性心臟病、結腸炎等慢性病管理中成功應用[7-8]，但鮮少用于產科。本研究將線上孕婦學校和Cox健康行為互動模式相結合，以探討其對初產婦孕晚期體質量管理情況、順產率、巨大兒及低體重兒出生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2021年7-12月福建省泉州市某三級甲等綜合醫(yī)院建卡且規(guī)律產檢的孕婦為研究對象。納入標準：合法生育行為且首次妊娠，孕28～30周；單胎頭位妊娠，活胎無畸形；根據(jù)美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine,IOM)發(fā)布的指南[9]，以孕早期建卡時回憶的體重為孕前體質量，現(xiàn)場測量身高作為孕前身高，計算孕前體質指數(shù)(body mass index,BMI),BMI 18.5～24.9；意識清楚、無精神疾病史、妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標準：有自然分娩禁忌證；拒絕參與本研究。剔除標準：研究期間轉院或未足月分娩者。所有研究對象均自愿參加并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批[泉一倫(2021)179號]。

按就診單雙號將納入的142例孕婦分組，單號為對照組，雙號為觀察組，其中對照組有1例中途退出研究，觀察組有1例因早產退出研究，最終納入140例，兩組均為70例。兩組孕婦在年齡、身高、體質量、孕前BMI、入組孕周、分娩孕周、居住地、職業(yè)、學歷及醫(yī)保類型等資料上的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍產期體質量管理。孕婦入組后按圍產保健要求產檢直至分娩，共3個月。每次產檢前按規(guī)范測量體質量并記錄在孕期保健管理手冊上，根據(jù)當前孕周及體質量，護士口頭健康宣教，講解孕期飲食、運動、體質量管理的注意事項，告知體質量增長標準(同觀察組)，建議合理飲食及每天散步30 min。產檢結束時，通知下次產檢的項目及時間，發(fā)放宣教手冊。要求全孕期至少參加1次體質量管理相關的孕婦學校大課堂授課，共30 min，采用簽到形式保證人人參與，參與度100%，完成度100%。授課內容和線上孕婦學校課程一致。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建研究團隊 由5人組成，診療組長1人，負責本研究質量控制；護士長1名，負責同質化培訓及考核，即Cox健康行為互動模式、線上孕婦學校公眾號操作方法，統(tǒng)一研究指標含義和規(guī)則；產科護士2名，負責招募研究對象，督促孕婦完成研究任務；營養(yǎng)科醫(yī)生1名，擔任研究顧問。

1.2.2.2 干預方法 觀察組在對照組干預基礎上，接受基于線上孕婦學校的Cox健康行為互動模式的干預方案。該方案以Cox健康行為互動模式為理論框架，結合產科門診提供的孕晚期圍產保健方案進行構建。Cox健康行為互動模式由評估患者的獨特性、患者與護士互動、評價患者健康結局3部分組成，通過評估孕婦的獨特性，強調其主體性，護孕共同決策，從而樹立正確的健康行為，促進健康結局。線上孕婦學校微信平臺是本課題組向北京某科技公司申請注冊，命名為“XX醫(yī)院XX產科”并無償使用。該平臺所有課程經(jīng)審核把關，符合圍產期體質量管理的授課要求，平臺內有“孕期體重管家”公眾號，可上傳體質量并管理。構建的基于線上孕婦學校的Cox健康行為互動模式的干預方案經(jīng)研究小組成員多次修訂而成，由診療組長監(jiān)督，護士嚴格按照干預方案實施。本研究共干預3個月，要求孕婦每天清晨測量體質量后上傳，并學習線上孕婦學校相關課程7節(jié)，5 min/節(jié)，共35 min。

1.2.2.2.1 評估獨特性 (1)評估背景：通過訪談了解孕婦的一般情況，指導其關注“線上孕婦學?！奔啊霸衅隗w重管家”2個二維碼，輸入身高、孕前體重、預產期，系統(tǒng)便自動計算出當前孕周及孕期BMI是否在正常范圍。(2)了解內在動機：了解孕婦飲食、運動、作息，對體質量管理的重視度以及自然分娩意愿；(3)評價認知：了解其對孕期體質量、分娩方式、新生兒體質量相互關系的認知，告知飲食運動對體質量管理的重要性。(4)情感反應：根據(jù)中國營養(yǎng)學會孕期婦女膳食指南(2016版)制定飲食方案，參照美國醫(yī)學研究院孕期體質量增長指南[9]，結合孕婦需求，與營養(yǎng)科、產科醫(yī)生共同修訂，確定增長標準(孕前BMI 18.5～24.9者，孕晚期允許增重400 g/W，總增重范圍為11.5～16.0 kg)，并根據(jù)實際情況適當調整。

1.2.2.2.2 患者與護士的互動 (1)傳遞健康信息：護士面對面講授孕期體質量管理的重要性，介紹自然分娩的好處，講解如何通過飲食、運動、體質量管理促進自然分娩以及分娩中的配合技巧。(2)共同決策：每次產前檢查后，護士和孕婦共同探討飲食營養(yǎng)及運動指導，視孕婦情況調整體質量增長目標，并共同制定分娩計劃。(3)提供情感支持：面對面溝通，鼓勵孕婦說出體質量管理過程中的困惑，共同探討應對策略，如在家具貼體質量增長刺激標簽，不囤積高熱量食物，采取正向思維積極應對，讓其感受到關懷，改變錯誤認知。(4)飲食管理：共同制定一日三餐的進食量及種類，參照中國孕期婦女平衡膳食寶塔及孕期BMI計算每日所需能量。鼓勵以新鮮蔬菜、水果、主食、肉、蛋為主，適當補充堅果，具體攝入:為蛋白質15%～20%，碳水化合物55%～60%，脂肪20%～25%。(5)運動指導：由護士推薦運動類型供孕婦選擇，包括體操、散步及有利于自然分娩的盆底肌鍛煉，指導識別運動中的危險信號。(6)體質量管理：指導孕婦將“孕期體重管家”二維碼貼在體重秤上，每天清晨排盡大小便，脫去鞋帽和外衣，按規(guī)范測量體質量，連續(xù)測量2次后取其平均值，精確到0.1 kg，并上傳在孕期體重管家平臺，系統(tǒng)顯示評估結果、體重管理曲線圖及個性化的健康宣教內容。孕期體重管理曲線圖的藍色區(qū)域為建議范圍，當高于藍色區(qū)域，提示體重增長偏高；低于藍色區(qū)域，則提示體重增長偏低。系統(tǒng)根據(jù)評估結果發(fā)送食物熱卡計算、體重管理技能及健康生活方式等宣教內容。孕婦若未按規(guī)范上傳體質量數(shù)據(jù)，平臺便自動提醒，并同步提醒護士及時與孕婦溝通，鼓勵其積極參與，并根據(jù)當前體質量共同調整自我管理目標。同時指導選擇線上孕婦學校公眾號的“孕育學校”，點擊“全部課程”，選擇“孕晚期”模塊進行學習，護士在后臺統(tǒng)計，對未學習者給予督促。

1.2.2.2.3 評價患者健康結局 干預過程中，護士電話隨訪，1次/月，隨訪內容：是否按規(guī)范進行飲食、運動及體質量管理；體質量增長是否在正常范圍；及時調整管理方案，并再次健康宣教。干預結束后，從醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取孕婦分娩方式及新生兒體質量。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 孕期體重管理效果 采用孕期體重管理策略量表(pregnancy weight management strategy scale,PWMSS)評估當前孕婦體質量管理策略的效果。該量表由嚴瑾等[10]于2017年編制，包括目標管理、社會支持、飲食習慣、運動管理、刺激策略及自我監(jiān)控調節(jié)6個維度27個條目。采用Likert 5級評分，每條目按“沒有”至“總是”依次計1～5分，總分27～135分，孕婦根據(jù)最近一個月情況選擇，得分越高證明孕期體質量控制越有效，該量表Cronbach’s α系數(shù)0.834。

1.2.3.2 孕期體質量控制達標率 孕期體質量=分娩時體質量-孕前體質量。根據(jù)IOM發(fā)布孕期體質量增長指南，孕期體質量控制范圍<11.5 kg未達標；11.5～16.0 kg達標；>16.0 kg超標。

1.2.3.3 分娩方式、巨大兒及低體重兒出生率 分娩方式包括剖宮產和順產，順產指經(jīng)陰道自然分娩和陰道助產；巨大兒指新生兒出生1 h內的體質量>4 kg；低體重兒指新生兒出生1 h內的體質量<2.5 kg。

1.2.4 資料收集方法與質量控制 由導診護士發(fā)放問卷，統(tǒng)一指導孕婦完成。入組時及入院當天填寫PWMSS，入院當天計算孕期體質量控制達標率；出院當天記錄分娩方式及新生兒體質量。本研究按照標準選擇研究對象，避免選擇偏倚；體重秤的型號一致，保證測量準確性；對照組和觀察組孕婦由不同干預者在不同產檢室干預，避免組間沾染。

2 結果

2.1 干預前后兩組孕婦PWMSS得分比較 干預前，對照組和觀察組PWMSS得分分別為(48.80±4.93)分和(48.60±4.40)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.253，P=0.801)；干預后，兩組孕婦PWMSS得分分別為(74.83±4.54)分和(129.59±3.16)分，與干預前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(t對照組=-101.132，P對照組<0.01；t觀察組=-108.864，P觀察組<0.01),且觀察組PWMSS得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-82.907，P<0.05)。

2.2 兩組孕婦體質量控制達標率、分娩方式、巨大兒及低體重兒出生率的比較 干預后，觀察組體質量控制達標率、順產率高于對照組；且巨大兒及低體重兒出生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預后體質量控制達標率、分娩方式、巨大兒及低體重兒出生數(shù)比較 [n(%)]

3 討論

3.1 基于線上孕婦學校的Cox健康行為互動模式能有效提高初產婦體質量管理效果 孕婦對孕期體質量普遍缺乏正確認知和有效管理行為[11]，隨著孕吐現(xiàn)象消失，孕晚期母體的營養(yǎng)需求上升，攝入量增加，導致體質量增長迅速，特別是首次懷孕的婦女缺乏圍產保健知識，因此持續(xù)管理孕晚期體質量至關重要。有研究[12]表明，提高孕婦體質量管理知識和信念可有效提高體質量管理的能力。本研究顯示，干預后觀察組孕婦PWMSS得分顯著高于對照組(P<0.05)。究其原因可能是由于Cox健康行為互動模式在充分了解孕婦對體質量管理態(tài)度的基礎上，著重提高其認知水平，加強提醒和督促，促使其健康意識轉變?yōu)榻】敌袨?，提高其行為依從性，使其自我管理能力得到提高。此外，線上孕婦學校推送健康生活方式、飲食及運動方法，保證健康宣教不受時間、空間約束，且可反復多次學習，彌補傳統(tǒng)孕婦學校大課堂一次而過、容易遺忘的缺陷。加之“孕期體重管家”每日督促孕婦測量并自我管理體質量，護士通過平臺實時關注，根據(jù)當前孕周及體質量情況，護士和孕婦共同制定切實可行的目標，在目標實施過程中持續(xù)追蹤，了解其飲食、運動及生活方式是否合理，及時糾正偏差，對于體質量控制合理者進行肯定及鼓勵，對于體質量控制不佳者持續(xù)給予技術指導及方案調整，使孕婦在疫情期間可以獲得連續(xù)且專業(yè)性的指導，因此有效管理孕晚期體質量。

3.2 基于線上孕婦學校的Cox健康行為互動模式能提高順產率，減少巨大兒及低體重兒出生率 本研究顯示，觀察組巨大兒及低體重兒出生率低于對照組，且順產率高于對照組(均P<0.05)。分析其原因，因孕期BMI與分娩結局密切相關，新生兒出生體重與孕期BMI呈正相關[13-14]，體質量控制不合理是巨大兒及低體重兒發(fā)生的主要原因[15]。而體質量增長過度和巨大兒是實施剖宮產的危險因素[16]。體質量增長過度，腹壁脂肪厚，腹肌和膈肌收縮乏力，導致子宮收縮乏力，使產程延長；盆底過多的脂肪會增加產道阻力，增加分娩困難，從而使剖宮產率增加，另外肥胖導致的妊娠并發(fā)癥也增加了剖宮產率。本研究中Cox健康行為互動模式是根據(jù)孕婦獨特性進行個性化干預，從飲食、運動、體質量管理3個維度出發(fā)，指導孕婦積極參與，重視互動關系的建立，護士和孕婦聯(lián)合共同設置自我管理目標，激發(fā)孕婦主動參與的內在責任感和主觀能動性，從而提高體質量管理依從性;同時，線上孕婦學校持續(xù)提供科學有效的孕育知識、孕期體重管家定期監(jiān)測并督促體質量管理，從而科學有效管理孕晚期體質量，降低巨大兒和低體重兒的發(fā)生，從而提高順產率。

4 小結

基于線上孕婦學校的Cox健康行為互動模式對初產婦孕晚期進行體質量管理，可改變孕婦體質量管理行為，提高孕期體質量控制達標率，減少巨大兒及低體重兒發(fā)生，提高順產率，在孕晚期體質量管理上具有可行性，對母嬰健康具有重要的現(xiàn)實意義。但本研究的樣本量均來自同一所醫(yī)院，且納入健康孕婦，只管理孕晚期的體質量，可能會影響研究結果的代表性，今后將爭取多中心合作，選擇高危孕產婦，對全孕期進行體質量管理，以此來驗證該模式的干預效果。