吳碧瑜，戴亞端，高玉玲，郭進(jìn)華，林麗媛

(1.福建省泉州市第一醫(yī)院 護(hù)理部，福建 泉州 362000；2.福建省泉州市第一醫(yī)院 產(chǎn)科)

孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)[1]。生活水平提高后，體質(zhì)量控制不合理引發(fā)不良影響已被全球關(guān)注[2]。體質(zhì)量增長(zhǎng)過度引發(fā)糖尿病、剖宮產(chǎn)、巨大兒等風(fēng)險(xiǎn)[3]；而體質(zhì)量增長(zhǎng)過緩增加低體重兒發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)[4]。有研究[5]顯示，全孕期以孕晚期的體質(zhì)量增長(zhǎng)尤為顯著，控制孕晚期體質(zhì)量將直接關(guān)系母嬰安全。目前，眾多孕婦因各種因素處于居家狀態(tài)，攝入量增多、運(yùn)動(dòng)量減少及缺乏專業(yè)人員有效督促均可能導(dǎo)致體質(zhì)量增長(zhǎng)不當(dāng)。Cox健康行為互動(dòng)模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)由Cox[6]提出，強(qiáng)調(diào)患者主體性和獨(dú)特性，通過與專業(yè)人員互動(dòng)，激發(fā)內(nèi)在健康責(zé)任意識(shí)，從而促進(jìn)健康結(jié)局。該模式已在國內(nèi)外冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、結(jié)腸炎等慢性病管理中成功應(yīng)用[7-8]，但鮮少用于產(chǎn)科。本研究將線上孕婦學(xué)校和Cox健康行為互動(dòng)模式相結(jié)合，以探討其對(duì)初產(chǎn)婦孕晚期體質(zhì)量管理情況、順產(chǎn)率、巨大兒及低體重兒出生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2021年7-12月福建省泉州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院建卡且規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：合法生育行為且首次妊娠，孕28～30周；單胎頭位妊娠，活胎無畸形；根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine,IOM)發(fā)布的指南[9]，以孕早期建卡時(shí)回憶的體重為孕前體質(zhì)量，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量身高作為孕前身高，計(jì)算孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI),BMI 18.5～24.9；意識(shí)清楚、無精神疾病史、妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有自然分娩禁忌證；拒絕參與本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間轉(zhuǎn)院或未足月分娩者。所有研究對(duì)象均自愿參加并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[泉一倫(2021)179號(hào)]。

按就診單雙號(hào)將納入的142例孕婦分組，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組，其中對(duì)照組有1例中途退出研究，觀察組有1例因早產(chǎn)退出研究，最終納入140例，兩組均為70例。兩組孕婦在年齡、身高、體質(zhì)量、孕前BMI、入組孕周、分娩孕周、居住地、職業(yè)、學(xué)歷及醫(yī)保類型等資料上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)圍產(chǎn)期體質(zhì)量管理。孕婦入組后按圍產(chǎn)保健要求產(chǎn)檢直至分娩，共3個(gè)月。每次產(chǎn)檢前按規(guī)范測(cè)量體質(zhì)量并記錄在孕期保健管理手冊(cè)上，根據(jù)當(dāng)前孕周及體質(zhì)量，護(hù)士口頭健康宣教，講解孕期飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量管理的注意事項(xiàng)，告知體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)(同觀察組)，建議合理飲食及每天散步30 min。產(chǎn)檢結(jié)束時(shí)，通知下次產(chǎn)檢的項(xiàng)目及時(shí)間，發(fā)放宣教手冊(cè)。要求全孕期至少參加1次體質(zhì)量管理相關(guān)的孕婦學(xué)校大課堂授課，共30 min，采用簽到形式保證人人參與，參與度100%，完成度100%。授課內(nèi)容和線上孕婦學(xué)校課程一致。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建研究團(tuán)隊(duì) 由5人組成，診療組長(zhǎng)1人，負(fù)責(zé)本研究質(zhì)量控制；護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)同質(zhì)化培訓(xùn)及考核，即Cox健康行為互動(dòng)模式、線上孕婦學(xué)校公眾號(hào)操作方法，統(tǒng)一研究指標(biāo)含義和規(guī)則；產(chǎn)科護(hù)士2名，負(fù)責(zé)招募研究對(duì)象，督促孕婦完成研究任務(wù)；營養(yǎng)科醫(yī)生1名，擔(dān)任研究顧問。

1.2.2.2 干預(yù)方法 觀察組在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上，接受基于線上孕婦學(xué)校的Cox健康行為互動(dòng)模式的干預(yù)方案。該方案以Cox健康行為互動(dòng)模式為理論框架，結(jié)合產(chǎn)科門診提供的孕晚期圍產(chǎn)保健方案進(jìn)行構(gòu)建。Cox健康行為互動(dòng)模式由評(píng)估患者的獨(dú)特性、患者與護(hù)士互動(dòng)、評(píng)價(jià)患者健康結(jié)局3部分組成，通過評(píng)估孕婦的獨(dú)特性，強(qiáng)調(diào)其主體性，護(hù)孕共同決策，從而樹立正確的健康行為，促進(jìn)健康結(jié)局。線上孕婦學(xué)校微信平臺(tái)是本課題組向北京某科技公司申請(qǐng)注冊(cè)，命名為“XX醫(yī)院XX產(chǎn)科”并無償使用。該平臺(tái)所有課程經(jīng)審核把關(guān)，符合圍產(chǎn)期體質(zhì)量管理的授課要求，平臺(tái)內(nèi)有“孕期體重管家”公眾號(hào)，可上傳體質(zhì)量并管理。構(gòu)建的基于線上孕婦學(xué)校的Cox健康行為互動(dòng)模式的干預(yù)方案經(jīng)研究小組成員多次修訂而成，由診療組長(zhǎng)監(jiān)督，護(hù)士嚴(yán)格按照干預(yù)方案實(shí)施。本研究共干預(yù)3個(gè)月，要求孕婦每天清晨測(cè)量體質(zhì)量后上傳，并學(xué)習(xí)線上孕婦學(xué)校相關(guān)課程7節(jié)，5 min/節(jié)，共35 min。

1.2.2.2.1 評(píng)估獨(dú)特性 (1)評(píng)估背景：通過訪談了解孕婦的一般情況，指導(dǎo)其關(guān)注“線上孕婦學(xué)?！奔啊霸衅隗w重管家”2個(gè)二維碼，輸入身高、孕前體重、預(yù)產(chǎn)期，系統(tǒng)便自動(dòng)計(jì)算出當(dāng)前孕周及孕期BMI是否在正常范圍。(2)了解內(nèi)在動(dòng)機(jī)：了解孕婦飲食、運(yùn)動(dòng)、作息，對(duì)體質(zhì)量管理的重視度以及自然分娩意愿；(3)評(píng)價(jià)認(rèn)知：了解其對(duì)孕期體質(zhì)量、分娩方式、新生兒體質(zhì)量相互關(guān)系的認(rèn)知，告知飲食運(yùn)動(dòng)對(duì)體質(zhì)量管理的重要性。(4)情感反應(yīng)：根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)孕期婦女膳食指南(2016版)制定飲食方案，參照美國醫(yī)學(xué)研究院孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)指南[9]，結(jié)合孕婦需求，與營養(yǎng)科、產(chǎn)科醫(yī)生共同修訂，確定增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)(孕前BMI 18.5～24.9者，孕晚期允許增重400 g/W，總增重范圍為11.5～16.0 kg)，并根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2.2.2 患者與護(hù)士的互動(dòng) (1)傳遞健康信息：護(hù)士面對(duì)面講授孕期體質(zhì)量管理的重要性，介紹自然分娩的好處，講解如何通過飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量管理促進(jìn)自然分娩以及分娩中的配合技巧。(2)共同決策：每次產(chǎn)前檢查后，護(hù)士和孕婦共同探討飲食營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，視孕婦情況調(diào)整體質(zhì)量增長(zhǎng)目標(biāo)，并共同制定分娩計(jì)劃。(3)提供情感支持：面對(duì)面溝通，鼓勵(lì)孕婦說出體質(zhì)量管理過程中的困惑，共同探討應(yīng)對(duì)策略，如在家具貼體質(zhì)量增長(zhǎng)刺激標(biāo)簽，不囤積高熱量食物，采取正向思維積極應(yīng)對(duì)，讓其感受到關(guān)懷，改變錯(cuò)誤認(rèn)知。(4)飲食管理：共同制定一日三餐的進(jìn)食量及種類，參照中國孕期婦女平衡膳食寶塔及孕期BMI計(jì)算每日所需能量。鼓勵(lì)以新鮮蔬菜、水果、主食、肉、蛋為主，適當(dāng)補(bǔ)充堅(jiān)果，具體攝入:為蛋白質(zhì)15%～20%，碳水化合物55%～60%，脂肪20%～25%。(5)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：由護(hù)士推薦運(yùn)動(dòng)類型供孕婦選擇，包括體操、散步及有利于自然分娩的盆底肌鍛煉，指導(dǎo)識(shí)別運(yùn)動(dòng)中的危險(xiǎn)信號(hào)。(6)體質(zhì)量管理：指導(dǎo)孕婦將“孕期體重管家”二維碼貼在體重秤上，每天清晨排盡大小便，脫去鞋帽和外衣，按規(guī)范測(cè)量體質(zhì)量，連續(xù)測(cè)量2次后取其平均值，精確到0.1 kg，并上傳在孕期體重管家平臺(tái)，系統(tǒng)顯示評(píng)估結(jié)果、體重管理曲線圖及個(gè)性化的健康宣教內(nèi)容。孕期體重管理曲線圖的藍(lán)色區(qū)域?yàn)榻ㄗh范圍，當(dāng)高于藍(lán)色區(qū)域，提示體重增長(zhǎng)偏高；低于藍(lán)色區(qū)域，則提示體重增長(zhǎng)偏低。系統(tǒng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果發(fā)送食物熱卡計(jì)算、體重管理技能及健康生活方式等宣教內(nèi)容。孕婦若未按規(guī)范上傳體質(zhì)量數(shù)據(jù)，平臺(tái)便自動(dòng)提醒，并同步提醒護(hù)士及時(shí)與孕婦溝通，鼓勵(lì)其積極參與，并根據(jù)當(dāng)前體質(zhì)量共同調(diào)整自我管理目標(biāo)。同時(shí)指導(dǎo)選擇線上孕婦學(xué)校公眾號(hào)的“孕育學(xué)?！?，點(diǎn)擊“全部課程”，選擇“孕晚期”模塊進(jìn)行學(xué)習(xí)，護(hù)士在后臺(tái)統(tǒng)計(jì)，對(duì)未學(xué)習(xí)者給予督促。

1.2.2.2.3 評(píng)價(jià)患者健康結(jié)局 干預(yù)過程中，護(hù)士電話隨訪，1次/月，隨訪內(nèi)容：是否按規(guī)范進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及體質(zhì)量管理；體質(zhì)量增長(zhǎng)是否在正常范圍；及時(shí)調(diào)整管理方案，并再次健康宣教。干預(yù)結(jié)束后，從醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取孕婦分娩方式及新生兒體質(zhì)量。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 孕期體重管理效果 采用孕期體重管理策略量表(pregnancy weight management strategy scale,PWMSS)評(píng)估當(dāng)前孕婦體質(zhì)量管理策略的效果。該量表由嚴(yán)瑾等[10]于2017年編制，包括目標(biāo)管理、社會(huì)支持、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)管理、刺激策略及自我監(jiān)控調(diào)節(jié)6個(gè)維度27個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，每條目按“沒有”至“總是”依次計(jì)1～5分，總分27～135分，孕婦根據(jù)最近一個(gè)月情況選擇，得分越高證明孕期體質(zhì)量控制越有效，該量表Cronbach’s α系數(shù)0.834。

1.2.3.2 孕期體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率 孕期體質(zhì)量=分娩時(shí)體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量。根據(jù)IOM發(fā)布孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)指南，孕期體質(zhì)量控制范圍<11.5 kg未達(dá)標(biāo)；11.5～16.0 kg達(dá)標(biāo)；>16.0 kg超標(biāo)。

1.2.3.3 分娩方式、巨大兒及低體重兒出生率 分娩方式包括剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)，順產(chǎn)指經(jīng)陰道自然分娩和陰道助產(chǎn)；巨大兒指新生兒出生1 h內(nèi)的體質(zhì)量>4 kg；低體重兒指新生兒出生1 h內(nèi)的體質(zhì)量<2.5 kg。

1.2.4 資料收集方法與質(zhì)量控制 由導(dǎo)診護(hù)士發(fā)放問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)孕婦完成。入組時(shí)及入院當(dāng)天填寫PWMSS，入院當(dāng)天計(jì)算孕期體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率；出院當(dāng)天記錄分娩方式及新生兒體質(zhì)量。本研究按照標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，避免選擇偏倚；體重秤的型號(hào)一致，保證測(cè)量準(zhǔn)確性；對(duì)照組和觀察組孕婦由不同干預(yù)者在不同產(chǎn)檢室干預(yù)，避免組間沾染。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組孕婦PWMSS得分比較 干預(yù)前，對(duì)照組和觀察組PWMSS得分分別為(48.80±4.93)分和(48.60±4.40)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.253，P=0.801)；干預(yù)后，兩組孕婦PWMSS得分分別為(74.83±4.54)分和(129.59±3.16)分，與干預(yù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t對(duì)照組=-101.132，P對(duì)照組<0.01；t觀察組=-108.864，P觀察組<0.01),且觀察組PWMSS得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-82.907，P<0.05)。

2.2 兩組孕婦體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率、分娩方式、巨大兒及低體重兒出生率的比較 干預(yù)后，觀察組體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率、順產(chǎn)率高于對(duì)照組；且巨大兒及低體重兒出生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)后體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率、分娩方式、巨大兒及低體重兒出生數(shù)比較 [n(%)]

3 討論

3.1 基于線上孕婦學(xué)校的Cox健康行為互動(dòng)模式能有效提高初產(chǎn)婦體質(zhì)量管理效果 孕婦對(duì)孕期體質(zhì)量普遍缺乏正確認(rèn)知和有效管理行為[11]，隨著孕吐現(xiàn)象消失，孕晚期母體的營養(yǎng)需求上升，攝入量增加，導(dǎo)致體質(zhì)量增長(zhǎng)迅速，特別是首次懷孕的婦女缺乏圍產(chǎn)保健知識(shí)，因此持續(xù)管理孕晚期體質(zhì)量至關(guān)重要。有研究[12]表明，提高孕婦體質(zhì)量管理知識(shí)和信念可有效提高體質(zhì)量管理的能力。本研究顯示，干預(yù)后觀察組孕婦PWMSS得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因可能是由于Cox健康行為互動(dòng)模式在充分了解孕婦對(duì)體質(zhì)量管理態(tài)度的基礎(chǔ)上，著重提高其認(rèn)知水平，加強(qiáng)提醒和督促，促使其健康意識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌袨?，提高其行為依從性，使其自我管理能力得到提高。此外，線上孕婦學(xué)校推送健康生活方式、飲食及運(yùn)動(dòng)方法，保證健康宣教不受時(shí)間、空間約束，且可反復(fù)多次學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)孕婦學(xué)校大課堂一次而過、容易遺忘的缺陷。加之“孕期體重管家”每日督促孕婦測(cè)量并自我管理體質(zhì)量，護(hù)士通過平臺(tái)實(shí)時(shí)關(guān)注，根據(jù)當(dāng)前孕周及體質(zhì)量情況，護(hù)士和孕婦共同制定切實(shí)可行的目標(biāo)，在目標(biāo)實(shí)施過程中持續(xù)追蹤，了解其飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式是否合理，及時(shí)糾正偏差，對(duì)于體質(zhì)量控制合理者進(jìn)行肯定及鼓勵(lì)，對(duì)于體質(zhì)量控制不佳者持續(xù)給予技術(shù)指導(dǎo)及方案調(diào)整，使孕婦在疫情期間可以獲得連續(xù)且專業(yè)性的指導(dǎo)，因此有效管理孕晚期體質(zhì)量。

3.2 基于線上孕婦學(xué)校的Cox健康行為互動(dòng)模式能提高順產(chǎn)率，減少巨大兒及低體重兒出生率 本研究顯示，觀察組巨大兒及低體重兒出生率低于對(duì)照組，且順產(chǎn)率高于對(duì)照組(均P<0.05)。分析其原因，因孕期BMI與分娩結(jié)局密切相關(guān)，新生兒出生體重與孕期BMI呈正相關(guān)[13-14]，體質(zhì)量控制不合理是巨大兒及低體重兒發(fā)生的主要原因[15]。而體質(zhì)量增長(zhǎng)過度和巨大兒是實(shí)施剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[16]。體質(zhì)量增長(zhǎng)過度，腹壁脂肪厚，腹肌和膈肌收縮乏力，導(dǎo)致子宮收縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)；盆底過多的脂肪會(huì)增加產(chǎn)道阻力，增加分娩困難，從而使剖宮產(chǎn)率增加，另外肥胖導(dǎo)致的妊娠并發(fā)癥也增加了剖宮產(chǎn)率。本研究中Cox健康行為互動(dòng)模式是根據(jù)孕婦獨(dú)特性進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，從飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量管理3個(gè)維度出發(fā)，指導(dǎo)孕婦積極參與，重視互動(dòng)關(guān)系的建立，護(hù)士和孕婦聯(lián)合共同設(shè)置自我管理目標(biāo)，激發(fā)孕婦主動(dòng)參與的內(nèi)在責(zé)任感和主觀能動(dòng)性，從而提高體質(zhì)量管理依從性;同時(shí)，線上孕婦學(xué)校持續(xù)提供科學(xué)有效的孕育知識(shí)、孕期體重管家定期監(jiān)測(cè)并督促體質(zhì)量管理，從而科學(xué)有效管理孕晚期體質(zhì)量，降低巨大兒和低體重兒的發(fā)生，從而提高順產(chǎn)率。

4 小結(jié)

基于線上孕婦學(xué)校的Cox健康行為互動(dòng)模式對(duì)初產(chǎn)婦孕晚期進(jìn)行體質(zhì)量管理，可改變?cè)袐D體質(zhì)量管理行為，提高孕期體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率，減少巨大兒及低體重兒發(fā)生，提高順產(chǎn)率，在孕晚期體質(zhì)量管理上具有可行性，對(duì)母嬰健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。但本研究的樣本量均來自同一所醫(yī)院，且納入健康孕婦，只管理孕晚期的體質(zhì)量，可能會(huì)影響研究結(jié)果的代表性，今后將爭(zhēng)取多中心合作，選擇高危孕產(chǎn)婦，對(duì)全孕期進(jìn)行體質(zhì)量管理，以此來驗(yàn)證該模式的干預(yù)效果。