陳罡,覃夢(mèng)潔,徐文青,劉尚昆,鄭華，余遙，杜丹丹

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 麻醉學(xué)教研室,湖北 武漢 430030；2.武漢輕工大學(xué) 醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430023)

低體溫是指人體核心溫度<36℃[1]。麻醉、手術(shù)、環(huán)境等因素，常導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)變化,從而引起蘇醒室入室低體溫。它可延長(zhǎng)麻醉藥物作用時(shí)間，引發(fā)蘇醒延遲、寒戰(zhàn)、凝血功能障礙和心血管事件等[2]并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致不良結(jié)局。一項(xiàng)多中心研究[3]顯示，有53.5%的患者在入蘇醒室時(shí)出現(xiàn)低體溫癥狀。隨著圍術(shù)期體溫管理進(jìn)一步規(guī)范以及手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，術(shù)后蘇醒室入室低體溫的發(fā)生率越來(lái)越受到重視，已納入麻醉專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)[4]。目前,研究多關(guān)注蘇醒室低體溫危險(xiǎn)因素的調(diào)查，而關(guān)注蘇醒室低體溫預(yù)后特征的研究較少。有研究[5]顯示，胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)72.7%，高于其他手術(shù)，具有很強(qiáng)的臨床研究意義。因此，本研究通過(guò)回顧性研究,針對(duì)蘇醒室入室低體溫胸腔鏡患者的術(shù)前及術(shù)中相關(guān)因素調(diào)查,并探討其術(shù)后相關(guān)特征,以期制定相關(guān)管理措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣法選擇2019年11月至2021年5月某院實(shí)施胸腔鏡肺葉手術(shù)患者為研究對(duì)象，回顧分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (American Society of Aneshesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)年齡18～80歲；(3)全身麻醉下手術(shù)后進(jìn)入蘇醒室的患者；(4)術(shù)前未服用調(diào)節(jié)體溫藥物；(5)術(shù)中患者使用核心溫度監(jiān)測(cè)；(6)接受主動(dòng)保溫措施，即靜脈液體置入38℃恒溫箱內(nèi),沖洗液加溫37～40℃,術(shù)中使用溫毯機(jī)進(jìn)行保溫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不完整；(2)術(shù)前出現(xiàn)感染；(3)患有甲狀腺疾病或雷諾綜合征。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(TJ-IRB20210749)?；谖墨I(xiàn)[6]學(xué)習(xí)、專(zhuān)家共識(shí)[7],篩選預(yù)測(cè)因子(共15個(gè))納入研究,以發(fā)生蘇醒室入室低體溫的85例患者為病例組,未發(fā)生的115例患者為對(duì)照組。以二分類(lèi)Logistic回歸估算樣本量,考慮到10%～20%的樣本資料不完整不符合要求,根據(jù)樣本量計(jì)算公式[8],本研究所需的最少樣本量為185例,通過(guò)SPSS程序進(jìn)行隨機(jī)抽樣，最終入組200例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 由研究人員調(diào)取麻醉臨床信息系統(tǒng)及護(hù)理子系統(tǒng)、住院醫(yī)生站電子病歷系統(tǒng),記錄相關(guān)信息,包括一般人口學(xué)資料、圍術(shù)期信息、術(shù)后信息3個(gè)部分?；颊咭话闳丝趯W(xué)資料包括年齡、體重、身高、性別。圍術(shù)期信息包括麻醉類(lèi)型、麻醉時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、入室核心體溫、液體總?cè)肓?、入蘇醒室時(shí)間、準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至蘇醒室時(shí)間、術(shù)前血糖、血紅蛋白、白蛋白等。術(shù)后信息包括住院總天數(shù)、蘇醒室停留時(shí)間、腎功能(尿素氮、肌酐)、尿量、凝血功能等。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 入手術(shù)室后使用Pro4000耳溫計(jì)(B.Braun公司,德國(guó))測(cè)量核心體溫。入蘇醒室測(cè)量體溫是麻醉臨床信息系統(tǒng)每隔5 min收集1次鼻咽溫度數(shù)據(jù),確定入蘇醒室5 min內(nèi)所有記錄均低于36℃定義為低體溫,以排除設(shè)備問(wèn)題或體溫探頭意外移位等因素引起“假”體溫過(guò)低。準(zhǔn)備時(shí)間：患者進(jìn)入手術(shù)室到手術(shù)切口開(kāi)始的時(shí)間。蘇醒室停留時(shí)間：患者進(jìn)出蘇醒室所需的時(shí)間。入蘇醒室時(shí)間：從8：00至15:59進(jìn)入蘇醒室為早班入蘇醒室,從16:00點(diǎn)至22:00進(jìn)入蘇醒室為中班入蘇醒室。手術(shù)結(jié)束至入蘇醒室時(shí)間：患者手術(shù)結(jié)束到蘇醒室所需時(shí)間。凝血功能包括參加凝血啟動(dòng)過(guò)程的凝血因子的綜合作用的反應(yīng)時(shí)間(R)；血凝塊形成的速率(K)，其中以纖維蛋白的功能為主；血凝塊的最大強(qiáng)度(MA)，主要受血小板及纖維蛋白2個(gè)因素的影響，其中血小板的作用占80%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 200例患者中,85例(42.5%)發(fā)生蘇醒室低體溫,其中男36例、女49例；年齡25～72歲。對(duì)照組115例,男52例、女63例；年齡23～75歲。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、麻醉類(lèi)型、麻醉時(shí)長(zhǎng)、入室核心體溫、準(zhǔn)備時(shí)間等項(xiàng)目上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料和臨床特征比較(N=200)

續(xù)表1

2.2 蘇醒室低體溫患者術(shù)前及手術(shù)特征的多因素分析 以是否發(fā)生蘇醒室低體溫為因變量,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、BMI、麻醉類(lèi)型、麻醉時(shí)長(zhǎng)、入室核心體溫、準(zhǔn)備時(shí)間、入蘇醒室時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至蘇醒室時(shí)間是胸腔鏡手術(shù)患者蘇醒室低體溫的獨(dú)立影響因子，8個(gè)變量共解釋了蘇醒室低體溫總變異的54.5%。年齡、中班入蘇醒室、復(fù)合麻醉、麻醉時(shí)長(zhǎng)、準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至蘇醒室時(shí)間是手術(shù)患者發(fā)生蘇醒室低體溫的危險(xiǎn)因素；BMI、入室核心體溫是其保護(hù)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 蘇醒室低體溫的多因素分析

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 病例組患者蘇醒室停留時(shí)間、住院天數(shù)、尿量及凝血功能與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較[M(P25,P75)]

3 討論

3.1 胸腔鏡手術(shù)患者入蘇醒室低體溫的保護(hù)因素 本研究顯示,BMI≥24 kg/m2是胸腔鏡手術(shù)患者入蘇醒室低體溫的保護(hù)因素。在超重患者中,當(dāng)核心溫度降低時(shí),體脂較多的患者更容易觸發(fā)血管收縮，以減少熱量向外周組織傳導(dǎo)，從而保持機(jī)體熱量平衡[9]，故相對(duì)而言體脂較少的患者在術(shù)后更容易發(fā)生低體溫。入手術(shù)室核心體溫≥36.5℃亦是胸腔鏡手術(shù)患者入蘇醒室低體溫的保護(hù)因素。術(shù)前核心體溫較高的患者,其核心與外周的溫差變小,減少了核心熱量的傳導(dǎo)，降低了低體溫的發(fā)生率。有研究[3]顯示，麻醉開(kāi)始階段，體溫下降超過(guò)0.5℃會(huì)使進(jìn)入蘇醒室時(shí)體溫<36℃的風(fēng)險(xiǎn)加倍。

3.2 胸腔鏡手術(shù)患者入蘇醒室低體溫的危險(xiǎn)因素 本研究顯示，年齡≥60歲、麻醉時(shí)長(zhǎng)≥3 h、準(zhǔn)備時(shí)間≥1 h、復(fù)合麻醉、中班入蘇醒室、手術(shù)結(jié)束至入蘇醒室時(shí)間≥20 min是導(dǎo)致蘇醒室低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡較高的患者生理儲(chǔ)備降低,對(duì)寒冷的承受能力較差,在全身麻醉下老年患者的體溫調(diào)節(jié)血管收縮閾值降低,極易發(fā)生低體溫[10]。麻醉狀態(tài)下，麻醉藥物會(huì)降低患者基礎(chǔ)代謝率[11]，抑制患者體溫調(diào)節(jié)中樞[12]，從而導(dǎo)致核心體溫向外周傳導(dǎo)，麻醉時(shí)間越長(zhǎng),患者入蘇醒室低體溫發(fā)生率越高[13]。面對(duì)陌生環(huán)境及術(shù)前的焦慮、恐懼心理，促使患者交感神經(jīng)興奮[14]，收縮血管，術(shù)前體溫會(huì)降低，所以手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間越長(zhǎng),蘇醒期低體溫的發(fā)生率會(huì)越高。全身麻醉和神經(jīng)阻滯均會(huì)損害體溫調(diào)節(jié)[15],椎旁神經(jīng)阻滯阻滯同側(cè)交感神經(jīng),既干擾了溫度感受器,也抑制了同側(cè)交感神經(jīng)支配區(qū)域的溫度調(diào)節(jié)，造成了復(fù)合麻醉中麻醉蘇醒室低體溫的發(fā)生率是全身麻醉患者的3.8倍。中班入蘇醒室的患者蘇醒室低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是早班入蘇醒室的4.9倍，可能與患者手術(shù)開(kāi)始時(shí)間比較晚，禁飲、禁食時(shí)間比較長(zhǎng)有關(guān)。手術(shù)結(jié)束后至入蘇醒室的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，越容易發(fā)生蘇醒室入室低體溫，這意味著這段時(shí)間有使患者降溫的風(fēng)險(xiǎn)，可能與手術(shù)結(jié)束后停止了主動(dòng)加溫，并且大多數(shù)患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予了抑制體溫調(diào)節(jié)作用的藥物，如鎮(zhèn)痛藥。

3.3 胸腔鏡手術(shù)患者入蘇醒室低體溫的術(shù)后特征 在單因素分析中,蘇醒室入室低體溫的胸腔鏡患者蘇醒室停留時(shí)間、住院時(shí)間均較蘇醒室正常體溫患者更長(zhǎng)。這提示患者低體溫會(huì)影響麻醉藥品在機(jī)體內(nèi)的代謝,對(duì)患者預(yù)后和治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響[16]，與本研究結(jié)果相似,即住院時(shí)間和蘇醒室停留時(shí)間均延長(zhǎng)。有研究[17]顯示,腎臟是儲(chǔ)備代償能力很強(qiáng)大的器官,其中腎小球損害低于60%時(shí),肌酐、尿素氮都不會(huì)有明顯變化，與本研究結(jié)果一致。本研究中，低體溫組患者的尿量顯著減少，這可能與低體溫組中，患者腎小動(dòng)脈收縮導(dǎo)致尿量減少有關(guān)。隨著溫度降低,檢測(cè)參數(shù)R值、K 值逐漸變大,MA 值逐漸降低。究其原因是低體溫會(huì)引起患者體內(nèi)凝血因子活性的減弱,引起血小板功能受到抑制,纖維蛋白原作用減弱因而導(dǎo)致凝血酶生成不足,并導(dǎo)致其功能的減弱,使患者凝血功能下降[18]。

4 小結(jié)

年齡≥60歲、BMI≥24 kg/m2、復(fù)合麻醉、麻醉時(shí)長(zhǎng)≥3 h、入室核心體溫≥36.5℃、準(zhǔn)備時(shí)間≥1 h、中班入蘇醒室、手術(shù)結(jié)束至蘇醒室時(shí)間≥20 min是胸腔鏡患者蘇醒室低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在術(shù)后特征中,蘇醒室低體溫胸腔鏡患者更容易發(fā)生蘇醒室停留時(shí)間、住院天數(shù)的增加,并伴有術(shù)后尿量減少,凝血功能降低等病情變化。臨床護(hù)理人員應(yīng)識(shí)別患者危險(xiǎn)因素,采取相應(yīng)措施以預(yù)防胸腔鏡肺葉手術(shù)患者蘇醒室低體溫的發(fā)生,同時(shí)關(guān)注蘇醒室低體溫胸腔鏡肺葉手術(shù)患者術(shù)后病情變化的風(fēng)險(xiǎn),積極觀(guān)察患者病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效處理病情變化,提高麻醉護(hù)理質(zhì)量及患者的滿(mǎn)意度。本研究納入的樣本量較小,研究病種比較單一且為單中心的回顧性調(diào)查,因此所得到的結(jié)論存在一定的局限性,有待進(jìn)一步臨床研究。