黃亞芹，周樂(lè)山，田樸，黃玉婷，胡奔，蔣憶遙

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000;2.湖南省婦幼保健院 新生兒科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

低血糖在新生兒中的發(fā)生率為3%～14%[1]，而在高危新生兒中可達(dá)51%以上[2]。新生兒低血糖高危因素包括母體因素和新生兒因素[3-5]，母體因素為妊娠期糖尿病，新生兒因素為早產(chǎn)兒、小于胎齡兒等。早產(chǎn)兒低血糖早期無(wú)明顯癥狀，持續(xù)的低血糖將會(huì)影響早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的葡萄糖供應(yīng)，可能造成顱腦損傷、癲癇等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后[6]，因此，早產(chǎn)兒低血糖的監(jiān)測(cè)以及處置需要引起重視。目前，已有部分關(guān)于早產(chǎn)兒出生后發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素分析研究，即妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、小于胎齡兒等與早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生有關(guān)，但存在涵蓋胎齡不廣、樣本量較少的弊端。本研究旨在通過(guò)擴(kuò)大樣本量，分析探討早產(chǎn)兒低血糖的危險(xiǎn)因素，以期為新生兒血糖的監(jiān)測(cè)及管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2019年1-12月于某院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)收治的胎齡<37周的新生兒的臨床資料。排除先天性高胰島素、垂體功能低下、生長(zhǎng)激素缺乏、腎上腺皮質(zhì)功能低下、甲狀腺功能低下、生后24 h出院、預(yù)后不良或死亡的新生兒。以血糖<2.2 mmol/L的早產(chǎn)兒為低血糖組，其余早產(chǎn)兒為正常組。

1.2 資料收集 (1)早產(chǎn)兒資料，包括性別、胎齡、出生體重、是否小于胎齡兒(small for gestational age infant，SGA)、分娩方式、是否試管嬰兒、出生時(shí)是否胎膜早破。其中SGA是指出生體重低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)[7]。(2)母親資料，包括年齡、分娩次數(shù)、是否存在妊娠期高血壓[8]、是否存在妊娠期糖尿病[9]、是否存在膽汁淤積綜合征[10]、是否存在妊娠期甲狀腺功能減退[11]、是否存在妊娠期甲亢[11]、是否存在妊娠期貧血[12]。

1.3 血糖檢測(cè)方法 本研究所采用的血糖檢測(cè)儀及血糖試紙為瑞士羅氏公司生產(chǎn)的血糖檢測(cè)儀及試紙。早產(chǎn)兒入住NICU后立即采集足跟血檢測(cè)血糖，以血糖<2.2 mmol/L診斷為低血糖[13]。

1.4 質(zhì)量控制 血糖檢測(cè)儀器和材料保持一致。新生兒血糖檢測(cè)均由新生兒科護(hù)士進(jìn)行，所有新生兒科護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，血糖采集均符合標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒的一般資料 共958例早產(chǎn)兒，其中低血糖210例，發(fā)生率為21.9%。低血糖組210例早產(chǎn)兒中，男114例、女?huà)?6例；胎齡≤28周2例，28+1～32周25例,32+1～35周77例，35+1～36+6周105例。正常組748例中，男415例、女?huà)?33例；胎齡≤28周2例，28+1～32周75例，32+1～35周290例，35+1～36+6周381例。

2.2 早產(chǎn)兒低血糖單因素分析 兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、胎膜早破時(shí)長(zhǎng)、是否試管嬰兒以及母親年齡、分娩次數(shù)、是否有妊娠期膽汁淤積綜合征、是否妊娠期貧血、是否妊娠期甲亢上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。低血糖組出生體重、SGA、剖宮產(chǎn)以及孕母妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退的比例均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 早產(chǎn)兒低血糖單因素分析結(jié)果(N=958)

2.3 早產(chǎn)兒低血糖危險(xiǎn)因素的多因素分析 以是否發(fā)生低血糖作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：SGA、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退為早產(chǎn)兒低血糖的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，順產(chǎn)為早產(chǎn)兒低血糖的保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 早產(chǎn)兒低血糖危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果(n=958)

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的現(xiàn)狀 本研究顯示，早產(chǎn)兒總體低血糖發(fā)生率為21.9%，低于文獻(xiàn)報(bào)告的27%[14]和41%[15]，高于文獻(xiàn)報(bào)告的16.7%[16]。分析其原因，Stark等[14]研究納入對(duì)象為高危早產(chǎn)兒，剔除了情況良好的早產(chǎn)兒；而James-todd等[15]研究納入對(duì)象為胎齡<32周的早產(chǎn)兒；本研究包含了所有早產(chǎn)兒，這可能導(dǎo)致本研究的早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)病率偏低。本研究結(jié)果高于袁志軒等[16]研究的原因可能與研究對(duì)象所在的醫(yī)院醫(yī)療水平不一致，存在地域以及飲食生活習(xí)慣的差異有關(guān)。

3.2 早產(chǎn)兒低血糖的影響因素

3.2.1 SGA 對(duì)于所有的新生兒而言，肝臟糖原儲(chǔ)備是新生兒血糖來(lái)源的重要途徑之一。肝臟糖原儲(chǔ)備一般在孕晚期37周后才開(kāi)始，因此絕大部分早產(chǎn)兒糖原儲(chǔ)備不足，容易導(dǎo)致生后低血糖的發(fā)生[17]。而SGA由于體重輕，全身脂肪含量低，體溫調(diào)節(jié)功能不完善，葡萄糖耗損更大，但其體內(nèi)糖異生相關(guān)的酶活性水平低下，從而導(dǎo)致糖異生的途徑受到阻礙，更容易出現(xiàn)低血糖[18]。因此，提示母親在妊娠期間要注意營(yíng)養(yǎng)保健，盡量避免早產(chǎn)兒、低出生體重兒等高危因素，對(duì)于早產(chǎn)兒、SGA在生后應(yīng)盡早開(kāi)奶，可采取母乳或者人工喂養(yǎng)等多種方式提高其體外葡萄糖的供應(yīng)，幫助其維持正常血糖水平[19]。

3.2.2 妊娠期高血壓 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，母親妊娠期高血壓是早產(chǎn)兒低血糖的危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道[1，16]一致。母親妊娠期合并高血壓的情況，會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)血流量驟減，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，容易出現(xiàn)生長(zhǎng)受限或?qū)m內(nèi)窘迫的情況；同時(shí)，胎盤(pán)血供不足，會(huì)使相關(guān)糖原合成酶活性降低，從而導(dǎo)致糖原合成不足，致使胎兒糖原儲(chǔ)備量下降，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率增加[20]。

3.2.3 妊娠期糖尿病 對(duì)于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，母體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致胎兒身體也處于高血糖狀態(tài)，其胰島細(xì)胞功能代償性增強(qiáng)，體內(nèi)胰島素水平相應(yīng)增高，一旦臍帶結(jié)扎，母體不再供應(yīng)葡萄糖，而早產(chǎn)兒胰島素分泌量仍處于較高水平，造成血糖過(guò)度下降，從而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生[21]。本研究中，低血糖早產(chǎn)兒其母親孕期糖尿病發(fā)病率高達(dá)54.7%。因此，要提高孕婦健康管理的能力和水平[22]，做好飲食以及生活相關(guān)方面的干預(yù)，減少妊娠期合并糖尿病的發(fā)生。

3.2.4 妊娠期甲狀腺功能減退 本研究顯示，妊娠期甲狀腺功能減退是早產(chǎn)兒低血糖的危險(xiǎn)因素，與既往多數(shù)文獻(xiàn)[23-25]報(bào)道不一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，母親妊娠期甲狀腺功能減退的早產(chǎn)兒其低血糖發(fā)生率高于正常孕婦分娩的早產(chǎn)兒。有研究[26]顯示，妊娠期甲狀腺功能減退孕婦發(fā)生糖代謝異常的概率比正常孕婦高，隨著妊娠時(shí)長(zhǎng)增加，為了降低母親本身糖代謝來(lái)保證胎兒發(fā)育的需求，母親甲狀腺功能減退會(huì)抑制甲狀腺激素和促甲狀腺素釋放激素的生成，兩種激素聯(lián)合產(chǎn)生會(huì)減少生理性胰島素抵抗，胰島B細(xì)胞通過(guò)增加分泌胰島素來(lái)代償胰島素抵抗的發(fā)生。隨著孕期保健普及，孕期檢查規(guī)范性增加，甲狀腺功能減退的孕產(chǎn)婦檢出率也逐年增加。本研究210例低血糖早產(chǎn)兒中有33例母親患甲狀腺功能減退，所以孕期甲狀腺功能監(jiān)測(cè)需引起重視。

3.2.5 分娩方式 本研究表明，順產(chǎn)可能對(duì)早產(chǎn)兒的低血糖有保護(hù)作用，順產(chǎn)出生的早產(chǎn)兒比非順產(chǎn)出生的早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖低0.51倍。順產(chǎn)過(guò)程中，胎兒通過(guò)產(chǎn)道受壓，致使內(nèi)源性類(lèi)固醇的釋放增加，進(jìn)而刺激嬰兒體內(nèi)的糖異生作用增強(qiáng)，胎兒的這種糖異生環(huán)境可能對(duì)新生兒有保護(hù)作用[27]。此外，順產(chǎn)的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中會(huì)根據(jù)需求攝入食物來(lái)補(bǔ)充能量，因此母親的血糖水平更為穩(wěn)定，保證了嬰兒葡萄糖的供應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)不會(huì)增加早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生。雖然出于麻醉需要，孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前禁食、禁飲會(huì)使孕婦血糖水平下降，但是術(shù)前產(chǎn)婦會(huì)常規(guī)輸注含糖液維持孕婦體內(nèi)血糖水平，隨著手術(shù)時(shí)間、術(shù)前禁食禁飲時(shí)間縮短，產(chǎn)婦血糖水平較多處于穩(wěn)定狀態(tài)，不會(huì)出現(xiàn)較大的血糖水平波動(dòng)，也降低了早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生[28]。

3.3 本研究的局限性與展望 本研究尚有不足之處。首先，研究樣本只納入了本院一年內(nèi)所有早產(chǎn)兒，未來(lái)可延長(zhǎng)樣本納入年限，納入多中心樣本，盡量減少混雜因素。本研究回歸分析中，Cox-SnellR2與NagelkerkeR2值分別為0.085、0.13，顯示SGA、順產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退與早產(chǎn)兒低血糖效標(biāo)變量間有低強(qiáng)度的關(guān)聯(lián),還有更多影響因素可能還未被納入研究，后期研究可以增加影響因素進(jìn)行研究分析。其次，本研究為回顧性研究，并未記錄早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生的臨床表現(xiàn)和癥狀，臨床啟示性局限。因此，后續(xù)研究者進(jìn)行前瞻性研究有助于為早產(chǎn)兒血糖管理提供更加可靠的指導(dǎo)。