王瑜,黃純蘭,鞠梅

(1.西南醫(yī)科大學 護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血液內科，四川 瀘州 646000)

急性白血病(acute leukemia,AL)屬于造血干細胞惡性克隆性疾病[1]，可出現(xiàn)貧血、感染、出血等臨床表現(xiàn)，嚴重時可危及生命[2-5]。合并醫(yī)院感染是急性白血病患者化療后嚴重不良事件(severity adverse event，SAE)，可極大增加其死亡率。許鳳玲等[6]研究顯示，在兒童急性淋巴細胞白血病中，感染相關SAE發(fā)生率高達70%。有研究[7]顯示，AL患者是醫(yī)院感染的高發(fā)人群，其醫(yī)院感染率可高達28%以上。李書壇等[8]研究表明，中老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率顯著升高，嚴重影響患者生活質量。國內現(xiàn)在已有大量關于AL影響因素的研究，但尚未對中老年患者進行針對性探討，目前亦無學者探討如何構建AL患者醫(yī)院感染的風險預測模型。本研究通過回顧性分析，旨在探討該人群發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素，構建風險預測模型并進行臨床效能驗證，以幫助醫(yī)護人員減少AL患者并發(fā)醫(yī)院感染的風險，改善患者預后和生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2018年6月至2021年6月瀘州市某三級甲等醫(yī)院血液科收治的≥45歲AL患者為研究對象，多次入院患者收集最近一次住院信息。納入標準：(1)參照《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南》(2017年版)[9]和《成人急性淋巴細胞白血病診療規(guī)范》(2018年版)[10]標準，符合AL的診斷；(2)參照國家衛(wèi)健委最新發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標準，符合醫(yī)院感染的診斷[11-13]；(3)年齡≥45歲；(4)臨床病歷資料完整。排除標準：合并嚴重呼吸道疾病。最終納入符合標準患者共613例。

1.2 研究指標 (1)患者的一般情況，如年齡、性別、住院時長、白血病臨床分型、危險度分層、有無基礎心肺疾病、有無糖尿病、吸煙史等。其中，危險度分層指急性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病的預后危險度分級，二者均分為低危、中危和高危3組，標準參照《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南》(2017年版)[9]和《成人急性淋巴細胞白血病診療規(guī)范》(2018年版)[10]。(2)實驗室指標，如中性粒細胞絕對值、粒細胞缺乏持續(xù)時間、血紅蛋白濃度水平、血小板計數(shù)等；(3)治療情況，如是否化療、是否合并激素治療、是否經(jīng)驗性抗感染治療、是否入住層流病室、有無中心靜脈置管、有無侵入性操作等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0和R 4.1.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，Lasso回歸進行指標篩選，Logistic回歸用于感染的獨立影響因素判斷和風險預測模型構建[14]。采用交叉驗證法選擇合適的正則化參數(shù)λ，回歸系數(shù)非0的變量納入預測模型[15]。隨機抽取70%(429例)樣本作為訓練集構建預測模型，剩余30%(184例)進行內部驗證，應用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價模型的預測效能。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 613例患者中，男320例(52.2%)、女293例(47.8%)；年齡45～90歲，中位年齡57(50，66)歲。有100例患者在住院期間發(fā)生了醫(yī)院感染，感染率約為16.3%。感染部位以上呼吸道最為常見，共39例(39.0%)；其次是胃腸道感染，共10例(10.0%)；敗血癥[9例(9.0%)]和泌尿道感染[8例(8.0%)]也比較多見。

2.2 中老年急性白血病患者醫(yī)院感染單因素分析 不同年齡、性別、住院時長、危險程度分層以及是否有吸煙史的中老年AL患者在是否發(fā)生院內感染上的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；不同中性粒細胞絕對值、粒細胞缺乏持續(xù)時間、血紅蛋白濃度水平以及血小板計數(shù)的AL患者,其醫(yī)院感染差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；是否化療、合并激素治療、經(jīng)驗性抗感染治療、入住層流床、中心靜脈置管、侵入性操作的AL患者，其醫(yī)院感染差異亦均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 中老年急性白血病患者醫(yī)院感染單因素分析

續(xù)表1

2.3 指標篩選及風險預測模型構建 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標納入Lasso回歸模型，結果顯示最小化均方誤差(mean square error，MSE)的λ值為0.006 030 151。MSE值隨log(λ)的變化情況如圖1所示，λ值為0.025 125 63時，年齡、住院時長、危險度分層、血紅蛋白濃度水平、粒細胞缺乏持續(xù)時間、中心靜脈置管、侵入性操作、化療、經(jīng)驗性抗感染治療9個變量被保留下來，見圖2。

注：圖中兩條豎線分別代表最小化 MSE 的 λ 值和 λ + 1se 值

圖2 懲罰項對系數(shù)的壓縮結果

以中老年AL患者是否合并醫(yī)院感染為因變量，以Lasso回歸篩選出的年齡、住院時長、危險度分層、血紅蛋白濃度水平、粒細胞缺乏持續(xù)時間、中心靜脈置管、侵入性操作、化療、經(jīng)驗性抗感染治療為自變量，構建Logistic風險預測模型，見表2。

表2 多因素Logistic分析結果

P=ex/(1+ex)，其中e為自然對數(shù)，X=-6.471-0.799×a1+1.189×a2+0.696×a3-0.524×a4+0.793×a5+0.793×a6+1.033×a7+1.384×a8-2.037×a9。X為聯(lián)合預測因子，a1～a9對應9個指標。住院時長較長、粒細胞缺乏時間長、中心靜脈置管、侵入性操作、化療是影響中老年急性白血病患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素(均P<0.05)；而接受經(jīng)驗性抗感染治療、年齡≥60歲是保護因素(均P<0.05)。

2.4 臨床效能評估 訓練集預測模型的ROC 曲線下面積為0.8997 (95%CI:0.8611～0.9384)；測試集內部驗證的ROC 曲線下面積為0.8704 (95%CI:0.8071～0.9337)，提示中老年AL合并醫(yī)院感染風險預測模型的預測效能較好，見圖3。

圖3 訓練集和測試集的ROC曲線

2.5 列線圖展示模型預測結果 本研究將最終進入預測模型的9個指標以列線圖的形式表達出來，見圖4。列線圖中每一個危險因素的具體情況對應相應的分值，將模型中9項指標的分值相加后得到總分，然后在所得總分的位置向下畫垂直線，垂直線與“感染率”坐標交點的位置所對應的數(shù)值即為中老年AL患者醫(yī)院感染風險率。

圖4 預測模型列線圖

3 討論

3.1 中老年AL患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀 中老年患者因自身多系統(tǒng)機能衰退，在合并AL時，相比同病種其他年齡段人群更容易發(fā)生醫(yī)院感染。在對其他合并癥進行治療時，多會出現(xiàn)感染情況，如骨折術后長期臥床導致壓力性損傷，部分患者因術后墜積性肺炎也有不同程度的感染癥狀。在本研究中，≥45歲的AL患者醫(yī)院感染發(fā)生率為16.3%，較黃莉等[7]、李書壇等[8]研究報道低，說明隨著醫(yī)療技術提升、病房環(huán)境改善及醫(yī)院感染管理工作加強，醫(yī)院感染控制情況越來越好。本研究顯示，中老年AL患者醫(yī)院感染部位主要以呼吸道為主，其中上呼吸道感染最為常見，這和其他針對中老年人群醫(yī)院感染的研究結果類似，可能與中老年患者咳痰能力下降有關。

3.2 中老年急性白血病患者院感危險因素分析

3.2.1 經(jīng)驗性抗感染治療 經(jīng)驗性抗感染治療是在尚未取得病原學檢驗結果時，根據(jù)患者臨床癥狀與疾病既往的循證醫(yī)學研究結果為依據(jù)采用的抗感染治療策略，可避免因等待病原學檢驗結果而延誤治療?；颊咴诮邮芙?jīng)驗性抗感染治療后院感發(fā)生率較未行治療者明顯偏低，說明在中老年急性白血病患者院感防控工作中，醫(yī)生要不斷積累經(jīng)驗，根據(jù)AL患者具體情況給予經(jīng)驗性抗感染治療。

3.2.2 住院時長與危險度分層 住院時間>1個月的患者,醫(yī)院感染概率明顯增高；高危組的患者更容易發(fā)生醫(yī)院感染，這與現(xiàn)有研究[16]結果一致。醫(yī)院人流量大，病房環(huán)境復雜且相對較為封閉，增加了住院患者醫(yī)院感染的發(fā)生率[17]。做好病房清潔消毒工作，針對化療后處于骨髓抑制期粒細胞缺乏患者，有條件的醫(yī)療機構可以讓其入住單人病房或層流病室，加強高?；颊叩谋Ｗo性隔離；醫(yī)護人員治療護理盡量集中，減少反復開合層流病室垂簾帶來的感染風險增加；醫(yī)護人員治療前后及治療過程中要加強保護隔離，避免交叉感染；加強健康宣教，提高高?；颊叩淖晕曳雷o意識。

3.2.3 粒細胞缺乏持續(xù)時間 目前，急性白血病的治療仍主要以化療為主，化療藥物對骨髓有抑制作用從而直接導致患者中性粒細胞減少，使得機體防御功能嚴重下降，感染概率極大增加。因此，中性粒細胞可作為中老年急性白血病患者住院期間的重點檢測指標，可有效預測感染發(fā)生率[17-18]。對于化療患者，可提前安排入住單人病房或層流潔凈病床，同時固定有經(jīng)驗的家屬陪護，囑其做好生活用品消毒工作，加強飲食衛(wèi)生。

3.2.4 侵入性操作 已有研究[19]顯示，侵入性操作因有創(chuàng)性以及器械表面病原菌殘留、無菌操作不規(guī)范、操作管道長時間留在體內引起黏膜組織損傷都可能導致醫(yī)院感染風險的增加。醫(yī)護人員應嚴格無菌操作，規(guī)范操作前、中、后的預防措施。醫(yī)院可以設立侵入性操作監(jiān)管平臺，嚴格各項操作指標。中心靜脈置管為化療患者輸液提供了便利，同時保護患者外周淺靜脈免受化療藥物刺激。但中心靜脈置管作為有創(chuàng)操作，可能導致導管相關感染，因此，應嚴格遵守血管導管相關感染預防管理要求，置管環(huán)境要符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中的Ⅱ類要求，護理人員要及時評估導管相關感染的危險因素，加強對患者及家屬的健康宣教[20]，盡量避免不必要的感染發(fā)生。

3.2.5 年齡 年齡在既往研究[8]中作為危險因素存在，但本研究顯示，≥60歲的老年人相比45～59歲的中年人醫(yī)院感染率較低，可能與化療方案的強度有關。中年人的化療方案往往較老年人更強，老年人的化療方案通常強度較低，且未使用聯(lián)合化療方案，從而降低了對呼吸道黏膜和消化道黏膜的損傷程度。

3.3 預測模型效能分析 中老年AL患者自身免疫力低下，發(fā)生院內感染概率比普通人更高，有效預防該人群發(fā)生院內感染具有重要意義。本研究利用臨床病例數(shù)據(jù)構建風險預測模型對中老年AL患者發(fā)生院內感染進行預測。結果顯示風險預測模型的ROC 曲線下面積>0.75，表明預測模型區(qū)分能力和鑒別效度具有可信性，可有效預測中老年AL患者醫(yī)院感染發(fā)生風險，為臨床采取預防措施提供參考。

4 小結

本研究顯示中老年AL患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素為住院時長、粒細胞缺乏時間長、中心靜脈置管、侵入性操作和化療，并構建了風險預測模型，可為預防該人群發(fā)生院內感染提供參考依據(jù)。本研究同時也存在一定局限性，如研究數(shù)據(jù)來源于既往病歷系統(tǒng)，可能在導入數(shù)據(jù)時出現(xiàn)偏差；院內感染影響因素十分復雜，本研究僅分析了幾種常見因素，結果可能發(fā)生偏倚，后續(xù)研究應盡可能全面納入院內感染可能的影響因素進行分析。