王瑜,黃純蘭,鞠梅

(1.西南醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

急性白血病(acute leukemia,AL)屬于造血干細胞惡性克隆性疾病[1]，可出現(xiàn)貧血、感染、出血等臨床表現(xiàn)，嚴重時可危及生命[2-5]。合并醫(yī)院感染是急性白血病患者化療后嚴重不良事件(severity adverse event，SAE)，可極大增加其死亡率。許鳳玲等[6]研究顯示，在兒童急性淋巴細胞白血病中，感染相關(guān)SAE發(fā)生率高達70%。有研究[7]顯示，AL患者是醫(yī)院感染的高發(fā)人群，其醫(yī)院感染率可高達28%以上。李書壇等[8]研究表明，中老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率顯著升高，嚴重影響患者生活質(zhì)量。國內(nèi)現(xiàn)在已有大量關(guān)于AL影響因素的研究，但尚未對中老年患者進行針對性探討，目前亦無學(xué)者探討如何構(gòu)建AL患者醫(yī)院感染的風險預(yù)測模型。本研究通過回顧性分析，旨在探討該人群發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素，構(gòu)建風險預(yù)測模型并進行臨床效能驗證，以幫助醫(yī)護人員減少AL患者并發(fā)醫(yī)院感染的風險，改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2018年6月至2021年6月瀘州市某三級甲等醫(yī)院血液科收治的≥45歲AL患者為研究對象，多次入院患者收集最近一次住院信息。納入標準：(1)參照《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南》(2017年版)[9]和《成人急性淋巴細胞白血病診療規(guī)范》(2018年版)[10]標準，符合AL的診斷；(2)參照國家衛(wèi)健委最新發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標準，符合醫(yī)院感染的診斷[11-13]；(3)年齡≥45歲；(4)臨床病歷資料完整。排除標準：合并嚴重呼吸道疾病。最終納入符合標準患者共613例。

1.2 研究指標 (1)患者的一般情況，如年齡、性別、住院時長、白血病臨床分型、危險度分層、有無基礎(chǔ)心肺疾病、有無糖尿病、吸煙史等。其中，危險度分層指急性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病的預(yù)后危險度分級，二者均分為低危、中危和高危3組，標準參照《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南》(2017年版)[9]和《成人急性淋巴細胞白血病診療規(guī)范》(2018年版)[10]。(2)實驗室指標，如中性粒細胞絕對值、粒細胞缺乏持續(xù)時間、血紅蛋白濃度水平、血小板計數(shù)等；(3)治療情況，如是否化療、是否合并激素治療、是否經(jīng)驗性抗感染治療、是否入住層流病室、有無中心靜脈置管、有無侵入性操作等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0和R 4.1.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，Lasso回歸進行指標篩選，Logistic回歸用于感染的獨立影響因素判斷和風險預(yù)測模型構(gòu)建[14]。采用交叉驗證法選擇合適的正則化參數(shù)λ，回歸系數(shù)非0的變量納入預(yù)測模型[15]。隨機抽取70%(429例)樣本作為訓(xùn)練集構(gòu)建預(yù)測模型，剩余30%(184例)進行內(nèi)部驗證，應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價模型的預(yù)測效能。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況 613例患者中，男320例(52.2%)、女293例(47.8%)；年齡45～90歲，中位年齡57(50，66)歲。有100例患者在住院期間發(fā)生了醫(yī)院感染，感染率約為16.3%。感染部位以上呼吸道最為常見，共39例(39.0%)；其次是胃腸道感染，共10例(10.0%)；敗血癥[9例(9.0%)]和泌尿道感染[8例(8.0%)]也比較多見。

2.2 中老年急性白血病患者醫(yī)院感染單因素分析 不同年齡、性別、住院時長、危險程度分層以及是否有吸煙史的中老年AL患者在是否發(fā)生院內(nèi)感染上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；不同中性粒細胞絕對值、粒細胞缺乏持續(xù)時間、血紅蛋白濃度水平以及血小板計數(shù)的AL患者,其醫(yī)院感染差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；是否化療、合并激素治療、經(jīng)驗性抗感染治療、入住層流床、中心靜脈置管、侵入性操作的AL患者，其醫(yī)院感染差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 中老年急性白血病患者醫(yī)院感染單因素分析

續(xù)表1

2.3 指標篩選及風險預(yù)測模型構(gòu)建 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標納入Lasso回歸模型，結(jié)果顯示最小化均方誤差(mean square error，MSE)的λ值為0.006 030 151。MSE值隨log(λ)的變化情況如圖1所示，λ值為0.025 125 63時，年齡、住院時長、危險度分層、血紅蛋白濃度水平、粒細胞缺乏持續(xù)時間、中心靜脈置管、侵入性操作、化療、經(jīng)驗性抗感染治療9個變量被保留下來，見圖2。

注：圖中兩條豎線分別代表最小化 MSE 的 λ 值和 λ + 1se 值

圖2 懲罰項對系數(shù)的壓縮結(jié)果

以中老年AL患者是否合并醫(yī)院感染為因變量，以Lasso回歸篩選出的年齡、住院時長、危險度分層、血紅蛋白濃度水平、粒細胞缺乏持續(xù)時間、中心靜脈置管、侵入性操作、化療、經(jīng)驗性抗感染治療為自變量，構(gòu)建Logistic風險預(yù)測模型，見表2。

表2 多因素Logistic分析結(jié)果

P=ex/(1+ex)，其中e為自然對數(shù)，X=-6.471-0.799×a1+1.189×a2+0.696×a3-0.524×a4+0.793×a5+0.793×a6+1.033×a7+1.384×a8-2.037×a9。X為聯(lián)合預(yù)測因子，a1～a9對應(yīng)9個指標。住院時長較長、粒細胞缺乏時間長、中心靜脈置管、侵入性操作、化療是影響中老年急性白血病患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素(均P<0.05)；而接受經(jīng)驗性抗感染治療、年齡≥60歲是保護因素(均P<0.05)。

2.4 臨床效能評估 訓(xùn)練集預(yù)測模型的ROC 曲線下面積為0.8997 (95%CI:0.8611～0.9384)；測試集內(nèi)部驗證的ROC 曲線下面積為0.8704 (95%CI:0.8071～0.9337)，提示中老年AL合并醫(yī)院感染風險預(yù)測模型的預(yù)測效能較好，見圖3。

圖3 訓(xùn)練集和測試集的ROC曲線

2.5 列線圖展示模型預(yù)測結(jié)果 本研究將最終進入預(yù)測模型的9個指標以列線圖的形式表達出來，見圖4。列線圖中每一個危險因素的具體情況對應(yīng)相應(yīng)的分值，將模型中9項指標的分值相加后得到總分，然后在所得總分的位置向下畫垂直線，垂直線與“感染率”坐標交點的位置所對應(yīng)的數(shù)值即為中老年AL患者醫(yī)院感染風險率。

圖4 預(yù)測模型列線圖

3 討論

3.1 中老年AL患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀 中老年患者因自身多系統(tǒng)機能衰退，在合并AL時，相比同病種其他年齡段人群更容易發(fā)生醫(yī)院感染。在對其他合并癥進行治療時，多會出現(xiàn)感染情況，如骨折術(shù)后長期臥床導(dǎo)致壓力性損傷，部分患者因術(shù)后墜積性肺炎也有不同程度的感染癥狀。在本研究中，≥45歲的AL患者醫(yī)院感染發(fā)生率為16.3%，較黃莉等[7]、李書壇等[8]研究報道低，說明隨著醫(yī)療技術(shù)提升、病房環(huán)境改善及醫(yī)院感染管理工作加強，醫(yī)院感染控制情況越來越好。本研究顯示，中老年AL患者醫(yī)院感染部位主要以呼吸道為主，其中上呼吸道感染最為常見，這和其他針對中老年人群醫(yī)院感染的研究結(jié)果類似，可能與中老年患者咳痰能力下降有關(guān)。

3.2 中老年急性白血病患者院感危險因素分析

3.2.1 經(jīng)驗性抗感染治療 經(jīng)驗性抗感染治療是在尚未取得病原學(xué)檢驗結(jié)果時，根據(jù)患者臨床癥狀與疾病既往的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)采用的抗感染治療策略，可避免因等待病原學(xué)檢驗結(jié)果而延誤治療。患者在接受經(jīng)驗性抗感染治療后院感發(fā)生率較未行治療者明顯偏低，說明在中老年急性白血病患者院感防控工作中，醫(yī)生要不斷積累經(jīng)驗，根據(jù)AL患者具體情況給予經(jīng)驗性抗感染治療。

3.2.2 住院時長與危險度分層 住院時間>1個月的患者,醫(yī)院感染概率明顯增高；高危組的患者更容易發(fā)生醫(yī)院感染，這與現(xiàn)有研究[16]結(jié)果一致。醫(yī)院人流量大，病房環(huán)境復(fù)雜且相對較為封閉，增加了住院患者醫(yī)院感染的發(fā)生率[17]。做好病房清潔消毒工作，針對化療后處于骨髓抑制期粒細胞缺乏患者，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以讓其入住單人病房或?qū)恿鞑∈?，加強高危患者的保護性隔離；醫(yī)護人員治療護理盡量集中，減少反復(fù)開合層流病室垂簾帶來的感染風險增加；醫(yī)護人員治療前后及治療過程中要加強保護隔離，避免交叉感染；加強健康宣教，提高高?；颊叩淖晕曳雷o意識。

3.2.3 粒細胞缺乏持續(xù)時間 目前，急性白血病的治療仍主要以化療為主，化療藥物對骨髓有抑制作用從而直接導(dǎo)致患者中性粒細胞減少，使得機體防御功能嚴重下降，感染概率極大增加。因此，中性粒細胞可作為中老年急性白血病患者住院期間的重點檢測指標，可有效預(yù)測感染發(fā)生率[17-18]。對于化療患者，可提前安排入住單人病房或?qū)恿鳚崈舨〈?，同時固定有經(jīng)驗的家屬陪護，囑其做好生活用品消毒工作，加強飲食衛(wèi)生。

3.2.4 侵入性操作 已有研究[19]顯示，侵入性操作因有創(chuàng)性以及器械表面病原菌殘留、無菌操作不規(guī)范、操作管道長時間留在體內(nèi)引起黏膜組織損傷都可能導(dǎo)致醫(yī)院感染風險的增加。醫(yī)護人員應(yīng)嚴格無菌操作，規(guī)范操作前、中、后的預(yù)防措施。醫(yī)院可以設(shè)立侵入性操作監(jiān)管平臺，嚴格各項操作指標。中心靜脈置管為化療患者輸液提供了便利，同時保護患者外周淺靜脈免受化療藥物刺激。但中心靜脈置管作為有創(chuàng)操作，可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，因此，應(yīng)嚴格遵守血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防管理要求，置管環(huán)境要符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中的Ⅱ類要求，護理人員要及時評估導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素，加強對患者及家屬的健康宣教[20]，盡量避免不必要的感染發(fā)生。

3.2.5 年齡 年齡在既往研究[8]中作為危險因素存在，但本研究顯示，≥60歲的老年人相比45～59歲的中年人醫(yī)院感染率較低，可能與化療方案的強度有關(guān)。中年人的化療方案往往較老年人更強，老年人的化療方案通常強度較低，且未使用聯(lián)合化療方案，從而降低了對呼吸道黏膜和消化道黏膜的損傷程度。

3.3 預(yù)測模型效能分析 中老年AL患者自身免疫力低下，發(fā)生院內(nèi)感染概率比普通人更高，有效預(yù)防該人群發(fā)生院內(nèi)感染具有重要意義。本研究利用臨床病例數(shù)據(jù)構(gòu)建風險預(yù)測模型對中老年AL患者發(fā)生院內(nèi)感染進行預(yù)測。結(jié)果顯示風險預(yù)測模型的ROC 曲線下面積>0.75，表明預(yù)測模型區(qū)分能力和鑒別效度具有可信性，可有效預(yù)測中老年AL患者醫(yī)院感染發(fā)生風險，為臨床采取預(yù)防措施提供參考。

4 小結(jié)

本研究顯示中老年AL患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素為住院時長、粒細胞缺乏時間長、中心靜脈置管、侵入性操作和化療，并構(gòu)建了風險預(yù)測模型，可為預(yù)防該人群發(fā)生院內(nèi)感染提供參考依據(jù)。本研究同時也存在一定局限性，如研究數(shù)據(jù)來源于既往病歷系統(tǒng)，可能在導(dǎo)入數(shù)據(jù)時出現(xiàn)偏差；院內(nèi)感染影響因素十分復(fù)雜，本研究僅分析了幾種常見因素，結(jié)果可能發(fā)生偏倚，后續(xù)研究應(yīng)盡可能全面納入院內(nèi)感染可能的影響因素進行分析。