石玉沄,夏姍姍,顧鶯,王文超,周紅琴,徐紅貞,王林娟,春曉,張淑萍,趙雅珣,丁亞平

(1.國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心暨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 杭州 310052；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 護(hù)理部，上海 201102；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 急診科；4.國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心暨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 護(hù)理部；5.深圳市兒童醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東 深圳 518000；6.廣州市婦女兒童醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東 廣州 510623；7.廈門市兒童醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，福建 廈門 361006；8.安徽省兒童醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，安徽 合肥 230022)

目前，中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床,用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、大量快速輸血補(bǔ)液、化學(xué)治療及腸外營養(yǎng)[1]，成為危重患兒治療和搶救過程中不可缺少的治療手段。但在CVC的應(yīng)用中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(central line associatedbloodstream infection,CLABSI)、中心靜脈導(dǎo)管意外滑脫、堵管等并發(fā)癥仍有發(fā)生。有研究[2]顯示,CLABSI是CVC最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)護(hù)士是CVC最直接的維護(hù)者，而知識(shí)是改變態(tài)度和行為的基礎(chǔ)[3]，其對(duì)CVC管理知識(shí)的知曉情況將直接影響臨床CVC的護(hù)理實(shí)踐。本研究由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院牽頭開展對(duì)中國華東、華南地區(qū)6所三級(jí)甲等兒童醫(yī)院進(jìn)行了CVC管理知識(shí)的現(xiàn)況調(diào)查，以了解兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)的知曉水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年11月，方便抽樣法選擇上海(S1)、廈門(X)、深圳(S2)、安徽(A)、廣州(G)、浙江(Z)6所三級(jí)甲等兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室中在崗的481名護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事危重癥護(hù)理的臨床護(hù)理人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士及實(shí)習(xí)學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 通過系統(tǒng)檢索得到5篇來自JBI(Jonaan Briggs Instutite)的證據(jù)總結(jié)，篩選出適合我國國情的CVC管理知識(shí)的相關(guān)證據(jù)，共22 條。2016年，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的兒科重癥監(jiān)護(hù)病房和心臟監(jiān)護(hù)病房依據(jù)相關(guān)證據(jù)已開展單中心的研究；為了解華東、華南地區(qū)兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)的理論水平，本研究采用多中心橫斷面調(diào)查。問卷由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院資深的循證小組專家編制，理論基于5篇來自JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫的證據(jù)[4-8]。

問卷初步擬定后，邀請(qǐng)5名CVC相關(guān)護(hù)理及醫(yī)療專家對(duì)問卷內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷內(nèi)容效度為0.92。主要包括2個(gè)部分：(1)基本信息，包括學(xué)歷、職稱、性別、年齡、工作年限、所屬單位及參加此次調(diào)查的意愿；(2)CVC維護(hù)與拔管相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。其中9個(gè)問題涉及CVC維護(hù)，5個(gè)問題涉及CVC的拔管，涵蓋本研究的22條臨床審查指標(biāo)，答對(duì)一題得1分，回答錯(cuò)誤0分，正確率達(dá)60%及以上即9分及以上者為合格，以下屬不合格。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前取得研究對(duì)象的知情同意，解釋調(diào)查目的及注意事項(xiàng)，明確調(diào)查以匿名進(jìn)行；調(diào)查者根據(jù)自身臨床實(shí)際操作答卷。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，各醫(yī)院指定的負(fù)責(zé)人在同一時(shí)間轉(zhuǎn)發(fā)問卷星調(diào)查問卷，并督促研究對(duì)象獨(dú)立完成。所有參與的醫(yī)院均在2019年11月24-31日完成調(diào)查并上傳數(shù)據(jù)，共回收481份問卷，回收有效問卷481份，問卷有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫；經(jīng)雙人核對(duì)無誤后采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，分類資料以例數(shù)和百分比表示，采取χ2檢驗(yàn)，回歸分析采取多因素Logistic回歸，以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本研究481名護(hù)理人員中，碩士研究生及以上占3.1%、本科占72.1%、大專及以下學(xué)歷占24.7%；主管護(hù)師及以上占17.0%、護(hù)師占46.7%、護(hù)士占36.2%；10年以上占11.6%、4～10年占45.1%、1～3年占43.2%；女性占88.2%、男性占11.8%；上海人數(shù)最多(126人)、廈門人數(shù)最少(56人)。

2.2 CVC管理知識(shí)的得分情況 本調(diào)查正確率達(dá)60%及以上者295人，占61.4%。其中，條目8“中心靜脈導(dǎo)管的外接管路(雙腔管、三通、延長(zhǎng)管及輸液器等)應(yīng)至少多久或在什么情況下更換？”得分最低(29.31%)。條目6“中心靜脈導(dǎo)管在更換敷料時(shí)應(yīng)使用什么進(jìn)行皮膚消毒(>1月的患兒)？”和條目5“中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)應(yīng)使用什么進(jìn)行皮膚消毒(>1月患兒)？”的正確率僅為32.85%和34.3%。CVC管理知識(shí)的具體得分情況見表1。

表1 兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)的現(xiàn)況調(diào)查(N=481)

續(xù)表1

2.3 兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)掌握情況的影響因素分析 不同性別和所屬單位的兒科ICU護(hù)士，其CVC管理知識(shí)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，不同學(xué)歷、職稱、年齡、ICU工作年限的兒科ICU護(hù)士的CVC管理知識(shí)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)的掌握情況的單因素分析[N=481,n(%)]

2.4 兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)掌握情況影響因素的多重線性回歸分析 以是否及格為因變量，以學(xué)歷、職稱、年齡、ICU工作年限為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在同時(shí)考慮上述指標(biāo)的影響下，學(xué)歷依然是ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)的影響因素(OR>1，P<0.05),具體見表3。

表3 兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)掌握情況影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)總體水平有待提高 本研究顯示，兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)總體平均合格率為61.4%，說明兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)的掌握程度有待進(jìn)一步提高，這與孫巧枝等[9]研究結(jié)果基本一致。

3.1.1 兒科ICU護(hù)士CVC維護(hù)知識(shí)知曉的情況分析 本調(diào)查顯示，兒科ICU護(hù)士CVC維護(hù)相關(guān)知識(shí)平均準(zhǔn)確率僅49.8%,問卷中得分較低的條目2、5、6、8、9,內(nèi)容涉及CVC外接管路的維護(hù)、CVC穿刺和更換敷貼時(shí)消毒液的選擇及CVC沖封管手法的知識(shí)。可能原因：(1)護(hù)士在臨床實(shí)踐中對(duì)新知識(shí)的理解不夠或者常局限于自身經(jīng)驗(yàn)，比如大多數(shù)護(hù)士能掌握CVC外接管路的更換時(shí)間，但是對(duì)于外接管路的范圍及特殊液體(如靜脈高營養(yǎng)液、血制品等)輸注后的更換時(shí)機(jī)不能完全知曉；護(hù)士在臨床實(shí)踐中未考慮到氯己定是目前臨床指南推薦的優(yōu)先使用的消毒劑。(2)護(hù)士的培訓(xùn)不夠全面，對(duì)新知識(shí)學(xué)習(xí)限于理論而忽略了臨床實(shí)操，導(dǎo)致護(hù)士不能掌握規(guī)范脈沖式?jīng)_管和正壓封管手法。提示管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士CVC維護(hù)知識(shí)的繼續(xù)教育，完善相關(guān)考核制度。

3.1.2 兒科ICU護(hù)士CVC拔除相關(guān)知識(shí)知曉的情況分析 問卷中條目10、11、12、13、14涉及導(dǎo)管拔除前的評(píng)估、拔除時(shí)患兒體位的擺放、拔管時(shí)瓦氏動(dòng)作(VALSALVA)的操作、拔除后傷口敷料的選擇及拔除后疑似導(dǎo)管的培養(yǎng)。本研究中，兒科ICU護(hù)士CVC拔除相關(guān)知識(shí)正確率僅51.87%。分析原因可能與臨床實(shí)踐中臨床護(hù)士更多關(guān)注CVC的置管和維護(hù)，而忽視了導(dǎo)管的拔除有關(guān),這與傅唯佳等[10]報(bào)道一致。不規(guī)范的導(dǎo)管拔除的并發(fā)癥雖然罕見，但后果嚴(yán)重。Kim等[11]提出了CVC拔管綜合征這個(gè)概念，一些患者在拔除CVC后出現(xiàn)了心律失常、呼吸衰竭等和病情無直接相關(guān)的癥狀，并認(rèn)為導(dǎo)管移除后的空氣栓塞為主要原因。因此，護(hù)理管理者需加強(qiáng)規(guī)范CVC移除的操作流程，以預(yù)防導(dǎo)管移除不當(dāng)所致并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)水平的影響因素分析 本研究顯示，不同學(xué)歷、職稱、ICU工作年限及年齡的ICU護(hù)士CVC知識(shí)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這與Xu等[12]在經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)識(shí)水平及其影響因素報(bào)告中的結(jié)論基本一致。學(xué)歷越高、職稱越高、年齡越大、ICU工作年限越長(zhǎng)的護(hù)士，CVC知識(shí)水平越高，這與吳偉勤等[13]、鄧美潔等[14]研究一致，提示學(xué)歷高、ICU工作年限長(zhǎng)的護(hù)士越注重臨床CVC護(hù)理質(zhì)量的結(jié)論基本一致。但本次調(diào)查問卷為自行設(shè)計(jì)，同時(shí)調(diào)查對(duì)象均來自三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)于醫(yī)院的不同等級(jí)及是否參加繼續(xù)教育無法得出其相關(guān)結(jié)論。所以，研究結(jié)果仍有一定的局限性。而回歸分析結(jié)果顯示，護(hù)士中學(xué)歷依然是CVC管理知識(shí)的影響因素，且學(xué)歷越高CVC管理知識(shí)水平越高(OR>1，P<0.05)。這可能與其文化水平高，指南解讀越容易有關(guān)。因此，護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注低年資低學(xué)歷護(hù)士CVC管理知識(shí)相關(guān)教育培訓(xùn)情況，提高低年資低學(xué)歷護(hù)士CVC管理的理論知識(shí)水平。

4 小結(jié)

本研究通過調(diào)查華東、華南地區(qū)的兒科ICU護(hù)士CVC管理知識(shí)的掌握情況，發(fā)現(xiàn)其對(duì)CVC管理知識(shí)掌握不足，提示護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)CVC管理知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)和臨床應(yīng)用來提高CVC管理知識(shí)的知曉水平及CVC的臨床護(hù)理質(zhì)量。但本研究調(diào)查對(duì)象有一定的區(qū)域性，結(jié)果僅供參考。