王開，金愛萍，李燕，楊曉培，費文玲，于曉麗，孟桂林，朱曉萍

(1.同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護理部，上海200072；2.同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

腦卒中是我國成人致死、致殘的主要原因[1]，75%以上的卒中患者出院后存在不同程度的后遺癥[2]，對患者影響最大的是運動功能障礙，尤其以下肢運動功能障礙最為常見[3]。據(jù)統(tǒng)計[4]，重度卒中患者下肢平均力量僅為正常成人的30%～50%，嚴重影響其運動與平衡功能，其站立、行走以及日常生活活動均明顯受限，跌倒風(fēng)險也隨之增加。機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練(robot-assisted gait training,RAGT)，是近年來國內(nèi)外學(xué)者針對卒中偏癱患者下肢功能訓(xùn)練提出的新型康復(fù)方法[5]，能改善患者步態(tài)特征，提高軀體平衡功能，增加下肢穩(wěn)定性，節(jié)約康復(fù)時間和成本[6]。目前，國內(nèi)外雖然不少研究關(guān)注了患者使用RAGT后的結(jié)局指標，但鮮有研究者關(guān)注卒中患者RAGT的體驗和需求。因此，本研究對采用RAGT的卒中患者進行了質(zhì)性訪談，旨在為相關(guān)康復(fù)護理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年6月至2022年3月，采用目的抽樣法選取上海市某綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)中心進行RAGT的卒中患者12例為研究對象。

納入標準：(1)經(jīng)中國腦血管病防治指南[7]及頭顱CT或MRI檢查證實的卒中患者；(2)患者的年齡≥18歲；(3)下肢肌力異常；(4)出院后選擇RAGT并訓(xùn)練一段時間的患者；(5)生命體征平穩(wěn)、意識清楚、語言表達能力良好、能配合回答問題。排除標準：(1)合并其他嚴重心血管等并發(fā)癥、有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼疾病及認知功能障礙或精神障礙的患者；(2)訪談中出現(xiàn)嚴重情緒波動，難以繼續(xù)配合的患者。

樣本量以受訪者訪談信息飽和，不再有新信息呈現(xiàn)為準。為保護患者隱私，隱藏真實姓名，以編號P1～P12代替，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(2020-KN82-01)，所有訪談對象均知情同意且自愿參與本研究。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 根據(jù)訪談目的，通過閱讀文獻初步擬定訪談提綱。經(jīng)4名研究生學(xué)歷、從事腦卒中臨床治療、護理及康復(fù)工作5年以上、中級及以上職稱的專家(其中臨床專家1名、康復(fù)專家1名、護理專家2名)修訂后確定最終提綱。訪談內(nèi)容包括：(1)您為什么決定使用機器人進行康復(fù)訓(xùn)練？(2)您使用機器人康復(fù)訓(xùn)練感覺如何？可以從使用時和使用后分別介紹；(3)您在使用機器人進行下肢康復(fù)訓(xùn)練的過程中存在什么問題？是如何解決的？(4)能談?wù)勀鷮C器人輔助步態(tài)訓(xùn)練的期望或者需求嗎？

1.2.2 資料收集方法 研究者在訪談前向受訪者進行自我介紹并說明訪談目的、內(nèi)容、意義，在取得其同意和信任后方可開始。訪談在自然狀態(tài)下進行，以保證受訪者以開放的心態(tài)接受訪談。面對面訪談地點為單獨會議室，訪談時間由訪談?wù)咛崆邦A(yù)約，經(jīng)受訪者最終確定。訪談過程中使用錄音筆現(xiàn)場錄音，配合手動記錄患者描述過程中肢體、語氣及情緒的變化。對受訪者表達不清或有疑問的內(nèi)容通過復(fù)述、追問、反問等方式進行確認。訪談時間30～45 min，采訪均由第一研究者一人進行并記錄。第一研究者為護理碩士研究生，有2年以上的工作經(jīng)驗，并已系統(tǒng)接受神經(jīng)康復(fù)護理及質(zhì)性研究學(xué)習(xí)，保證研究資料的客觀性和準確性。

1.2.3 資料分析方法 根據(jù)Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法[8]和Nvivo11對訪談資料進行整理分析。由1名未參與研究且熟悉質(zhì)性研究的研究者進行轉(zhuǎn)錄資料并分析，對存在爭議性的問題，須經(jīng)3名研究者共同商討后確定。

2 結(jié)果

2.1 主題一：認可輔助康復(fù)效果 受訪者均表示RAGT為重建正常行走步態(tài)提供可能。P6:“我右邊手腳都完全沒辦法自己動，每次都是家人幫我。(鍛煉時候)我發(fā)現(xiàn)這個機器人能帶著我的腳運動，感覺和我平時走路差不多?，F(xiàn)在，我自己也能走幾步了?！盤4:“雖然現(xiàn)在鍛煉的結(jié)果跟我想的還有差別，但是不用再劃著圈、拖著腿(蜷縮狀)的走路，我自己拄著拐也能家里到處走來走去?！?/p>

2.2 主題二：輔助康復(fù)的積極體驗

2.2.1 增加康復(fù)積極性 處于恢復(fù)期并接受充足康復(fù)訓(xùn)練受訪者易表現(xiàn)出康復(fù)鍛煉積極性的增加。P3:“剛得病的時候，我半夜又氣又哭，不知道自己怎么才能再走路，現(xiàn)在用機器人效果比剛得病的時候好點了，我心情也好，就想抓緊鍛煉，早點康復(fù)?！盤6:“以前兩三個人架著我也走不了幾步路，但是我第一次使用機器人就走了20多步……我也覺得我認真鍛煉很快就能再走路了?！?/p>

2.2.2 積極反饋促進自我成就感提升 受訪者表示在康復(fù)訓(xùn)練時得到醫(yī)護人員和機器人的積極反饋有助于提升信心和自我成就感。P7:“挺有趣的，訓(xùn)練時我前面的屏幕會出現(xiàn)互動游戲畫面，醫(yī)生讓我跟著圖畫做動作，做對了就會出現(xiàn)‘做得好’的提醒，我覺得自己的鍛煉很有用?！盤1:“使用機器人鍛煉，我好像能走得更穩(wěn)當(dāng)了。”家屬鼓勵患者反饋自我感受，也有助于提高康復(fù)成就感。P5:“我覺得我現(xiàn)在恢復(fù)的還可以，算是合格吧，我家孩子也會跟別人夸我恢復(fù)好。”

2.3 主題三：輔助康復(fù)的消極體驗

2.3.1 體驗新鮮事物的畏懼感 受訪者表現(xiàn)出對機器人康復(fù)訓(xùn)練的畏懼心理。P11:“看到這個大家伙(機器人)我就覺得不安全，腿腳發(fā)軟，萬一我不小心摔倒了怎么辦？會不會骨折呢？”P8:“這個(機器人康復(fù)訓(xùn)練)跟我之前接受的康復(fù)訓(xùn)練相比更新了，以前從來沒見過，但是我不知道訓(xùn)練的時候疼不疼，我有點害怕?！?/p>

2.3.2 訓(xùn)練未達預(yù)期導(dǎo)致的挫敗感 腦卒中步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練時間漫長，且RAGT機制尚未完全明確，康復(fù)效果也因人而異。處于康復(fù)期的患者可能存在對自身疾病認識不足或?qū)﹄A段康復(fù)期望過高。因此，當(dāng)康復(fù)效果低于自我預(yù)期時常表現(xiàn)為挫敗感。P10:“聽人家說效果很好，訓(xùn)練1～2個月就能走路了，我已經(jīng)訓(xùn)練了快4個月，還是不行，這樣鍛煉還有用嗎？”P2:“我做過按摩，也試過中醫(yī)，效果都不好。家里人從網(wǎng)上看還有機器人這個方法，說是最新的，肯定有用。但我訓(xùn)練2個月左右，現(xiàn)在還只能靠家里人扶著站一站，這樣也太折磨人了?！?/p>

2.3.3 訓(xùn)練中的生理不適感 腦卒中患者患病后常伴肌力下降和肌張力異常，易產(chǎn)生疲勞感，這可能會導(dǎo)致訓(xùn)練時間減少。P8:“訓(xùn)練時，我前面有個圖畫游戲，醫(yī)生讓我一直盯著它看，聽它說的話、跟著它做，我做一會就累了，唉，年齡大了(苦笑)。”下肢康復(fù)機器人在使用過程中可能存在接觸面過敏、紅斑、小腿痙攣與摩擦傷等不適，可直接影響患者主觀感受和使用體驗。P4:“我每次從康復(fù)中心結(jié)束回家時，腳又脹又痛，我用熱水泡泡，放松一些。”P1:“我用機器人訓(xùn)練有幾次小腿都抽筋，坐著休息一會才好?！?/p>

2.4 主題四：機器人輔助康復(fù)訓(xùn)練的需求

2.4.1 延續(xù)性訓(xùn)練的需求 多數(shù)受訪者表達強烈居家或社區(qū)就近機器人康復(fù)的意愿。P11:“哎，我也知道要做康復(fù)，但是來回路程有點遠，每次來我都得讓我兒子開半個小時的車送我過來，每次到醫(yī)院后我就渾身酸痛，要休息一會才能訓(xùn)練。做完一次訓(xùn)練就要花3～4個小時，如果后期我住的地方還是沒有機器人，我可能就不想再來繼續(xù)做康復(fù)了(失望)。”P7:“要是能在社區(qū)或者家里訓(xùn)練就好了，但是這個東西太大，還要通電才行，每次都要從家到醫(yī)院來回跑，真不方便?！?/p>

2.4.2 減輕經(jīng)濟負擔(dān)的需求 卒中肢體功能障礙患者需長期治療和康復(fù)訓(xùn)練，加重了患者及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，使其產(chǎn)生嚴重危機感。P5:“還有兩年就退休了，但是現(xiàn)在生病就只有基本工資，又要看病吃藥又要日常開銷，沒錢做康復(fù)了。”P10:“聽孩子說現(xiàn)在訓(xùn)練不要錢，醫(yī)院照顧我們，但是這樣下去也不是辦法，也不知道后面怎么辦？要是能跟看病一樣，可以醫(yī)保報銷就好了(唉)。”

3 討論

3.1 機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練為卒中偏癱患者步態(tài)重建指明方向 與正常步態(tài)相比，腦卒中導(dǎo)致的偏癱步態(tài)表現(xiàn)為拖曳狀、剪刀狀或劃圈狀，伴步頻、步速減慢，步幅、步長縮短。目前，多項研究[9-10]已證實，RAGT能為患者提供完整步態(tài)運動，不僅有助于其步態(tài)重建，還對喚醒其行走記憶和身體感覺起到重要作用。故RAGT已逐漸成為卒中偏癱患者康復(fù)選擇的又一方向，因此，未來做好機器人康復(fù)對卒中偏癱患者步態(tài)重建意義重大。

3.2 積極康復(fù)體驗幫助患者提升康復(fù)信心和自我成就感 Calabror等[11]發(fā)現(xiàn)，使用Lokomat機器人后，卒中患者抑郁狀況明顯改善，其康復(fù)鍛煉積極性和主動性顯著增加，與本研究結(jié)果相似。究其原因可能與患者感受康復(fù)效果明顯提升，康復(fù)信心恢復(fù)，從而主動配合康復(fù)治療有關(guān)。這提示我們，可綜合應(yīng)用多種干預(yù)措施，為患者制定適合有效的康復(fù)策略，以提高其訓(xùn)練依從性和積極性。此外，該研究[11]還指出，康復(fù)訓(xùn)練時得到積極反饋有助于堅定患者信心和自我成就感。積極反饋主要來自醫(yī)護人員、機器人及照顧者。有研究[12]表明，互動游戲是機器人康復(fù)的重要特征，游戲的積極反饋能增加患者整體康復(fù)感受，為患者康復(fù)提供動力和信心。其次，Sutton等[13]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者軀體功能障礙有所改善時，其會受到極大鼓舞，且照顧者的情感支持有助于堅定患者信心，提高康復(fù)成就感。因此，應(yīng)在充分發(fā)揮醫(yī)護人員、機器人和照顧者的基礎(chǔ)上，尋找?guī)椭颊呔S持和調(diào)動康復(fù)主觀能動性的有效方法。

3.3 調(diào)節(jié)負性感受，減緩消極體驗

3.3.1 提供信息支持，消除患者抵觸心理 本研究發(fā)現(xiàn)，老年卒中患者表現(xiàn)出對新事物及新技術(shù)的畏懼感，有明顯抵觸心理。盧意[14]發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，人們生理機能減弱；其學(xué)習(xí)和接受新事物的能力也不斷減弱。且受文化程度、科技產(chǎn)品使用經(jīng)驗等影響，老年人較難以包容平和的心態(tài)接納新事物，甚至表現(xiàn)為主動邊緣化。因此，應(yīng)加強對老年卒中患者的康復(fù)信息支持，如通過子女、病友或醫(yī)院和社區(qū)等社會資源向患者介紹康復(fù)機器人作用，以康復(fù)案例、新產(chǎn)品免費試用、專業(yè)醫(yī)護指導(dǎo)訓(xùn)練等方式吸引患者主動參與，開展相關(guān)康復(fù)知識講座，打破知識壁壘，減少老人認知接受障礙，消除其抵觸心理。

3.3.2 優(yōu)化機械設(shè)計，減緩生理不適體驗 中國腦血管病臨床管理指南[15]指出，條件允許時，每天應(yīng)進行至少45 min的康復(fù)訓(xùn)練。但RAGT的最佳康復(fù)時間仍存在爭議，患者康復(fù)的實際強度和時間應(yīng)取決于患病程度。Lo等[16]研究指出，重癥腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練時更易產(chǎn)生疲勞感，需增加休息時間，減少有效訓(xùn)練時間，這可能對康復(fù)效果產(chǎn)生不利影響。因此，康復(fù)前治療師和醫(yī)生需評估患者身體狀況，考慮其所承受的最小康復(fù)時間，合理制定個性化康復(fù)計劃，以優(yōu)化時間成本。此外，機器人的機械設(shè)計影響并改變了正常人體步態(tài)的生物力學(xué)[17]，這可能是導(dǎo)致患者腳部疼痛、小腿痙攣、摩擦傷等生理不適感的主要原因，這些不適感能直接影響患者主觀感受和使用體驗。這提示未來機器人的設(shè)計應(yīng)在保障其康復(fù)功能的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整機械設(shè)計，應(yīng)用生物適應(yīng)性優(yōu)良且柔順性好的材料。醫(yī)護人員協(xié)助患者訓(xùn)練時，需調(diào)整機器人外骨骼與患者肢體完全契合，加強對人機接觸面和關(guān)節(jié)摩擦處皮膚觀察和評估，以減少患者訓(xùn)練過程中的不適感與并發(fā)癥。

3.4 依據(jù)患者機器人輔助康復(fù)訓(xùn)練的需求，探尋應(yīng)對策略

3.4.1 明確機器人康復(fù)機制，提升步態(tài)康復(fù)效果 目前，RAGT被廣泛應(yīng)用于腦卒中、腦癱兒童、脊髓損傷、帕金森等多種疾病的康復(fù)訓(xùn)練中，具有安全經(jīng)濟、可重復(fù)、可定量評價等優(yōu)點[18-19]。但國內(nèi)外研究顯示，不同疾病、年齡的患者使用后效果迥異，疾病康復(fù)效果也相距甚遠。吳志遠等[9]使用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合RAGT后發(fā)現(xiàn)，卒中患者步速、步頻明顯提升，左右步幅差減少，步行能力與平衡能力均提高。但Watanabe等[10]使用可穿戴機器人與常規(guī)步態(tài)治療相比較，發(fā)現(xiàn)其步速或步長均無明顯改善。這可能與康復(fù)機器人作用機制尚未完全明確，繼而導(dǎo)致患者康復(fù)配合性不足有關(guān)。因此，學(xué)者應(yīng)繼續(xù)探究康復(fù)機制，明確疾病轉(zhuǎn)歸過程，為提升康復(fù)機器人的臨床應(yīng)用效果提供科學(xué)的理論支撐。

3.4.2 完善延續(xù)性康復(fù)體系，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān) 據(jù)統(tǒng)計[20]，超過90%的腦卒中急性期患者在接受短暫住院治療和康復(fù)后，會重回社區(qū)和家庭。在區(qū)域聯(lián)動和“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性優(yōu)質(zhì)護理資源下沉的大環(huán)境下，居家延續(xù)性康復(fù)已成為患者熱衷的選擇。但目前，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動式延續(xù)性護理尚處于起步階段，延續(xù)性護理人員不足、設(shè)備缺乏、未形成完善體系等問題都成為患者有效康復(fù)的制約因素[21]。有研究[22]指出，美國批準使用ReWalk外骨骼型機器人，通過對患者及家屬進行培訓(xùn)，使家屬充當(dāng)治療師角色，幫助卒中患者居家康復(fù)訓(xùn)練，能節(jié)約康復(fù)時間、滿足患者持續(xù)康復(fù)需求、彌補治療師不足。

Chen等[23]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟因素是影響患者選擇居家機器人康復(fù)的重要原因之一。以居家外骨骼型康復(fù)機器人為例，其售價高達100 000～130 000美元，多數(shù)患者表示其價格超過個人承受范圍。由此可見，未來醫(yī)院機器人康復(fù)仍可能為患者主要選擇。目前，腦卒中部分項目已列為醫(yī)保支付范疇，但覆蓋面較少，待機器人康復(fù)技術(shù)普及后，建議完善醫(yī)療保險制度，擴大醫(yī)保涵蓋范圍，將機器人康復(fù)納入醫(yī)保范疇，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。此外，發(fā)展先進機械技術(shù)，降低機器人成本、建立“醫(yī)院-社區(qū)”互助單位，為社區(qū)培訓(xùn)專業(yè)康復(fù)人員，提供高科技康復(fù)設(shè)備也是提升延續(xù)性康復(fù)服務(wù)的重要舉措。

4 小結(jié)

本研究通過對腦卒中患者深入訪談探討了其使用RAGT后的體驗，提煉出認可輔助康復(fù)效果；輔助康復(fù)的積極體驗；輔助康復(fù)的消極體驗；RAGT的需求等4個主題，為制定卒中患者RAGT康復(fù)護理方案提供寶貴經(jīng)驗。然而，本研究存在一定局限性，未進行預(yù)訪談且受訪者均為中老年患者，缺乏青年卒中患者的體驗，可能會對資料分析的準確性產(chǎn)生部分影響。未來應(yīng)設(shè)置預(yù)訪談并豐富受訪人群年齡分布，減少試驗偏倚。