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(1.錦州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 錦州 121001；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121001)

衰弱是指老年人的生理儲(chǔ)備功能降低或各種功能異常導(dǎo)致身體脆弱性增加、抗壓能力下降的一種非特異性狀態(tài)，容易造成跌倒、殘疾、再入院等不良后果甚至可以導(dǎo)致死亡[1]。衰弱普遍存在于老年腦卒中患者中，發(fā)生率高達(dá)74.4%[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)衰弱并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，有助于減少并且延緩其發(fā)生和發(fā)展，避免相關(guān)不良結(jié)局。我國(guó)對(duì)老年腦卒中患者衰弱的研究?jī)H限于現(xiàn)狀調(diào)查，尚未針對(duì)其構(gòu)建可靠的衰弱風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具。然而，在精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，預(yù)測(cè)模型可以利用臨床收集的各種信息，直觀地展示某種疾病發(fā)生的概率，并對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)。Logistic 回歸模型普遍用于篩查疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素,并且通過(guò)繪制列線(xiàn)圖使模型更加直觀實(shí)用。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型處理不確定信息的能力很強(qiáng)，針對(duì)臨床數(shù)據(jù)缺失患者的預(yù)測(cè)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。故本研究通過(guò)對(duì)老年腦卒中患者衰弱影響因素的探討，采用Logistic回歸和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的方法建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,為早期識(shí)別并預(yù)防老年腦卒中患者衰弱的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年3月至2022年5月，采用便利抽樣方法選取錦州市某醫(yī)院收治的腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第4屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并經(jīng)顱腦CT或核磁共振成像確診為腦卒中；(2)年齡≥60 歲；(3)意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患有精神??；(2)有器官衰竭、癌癥等重大疾?。?3)溝通困難，不能配合完成調(diào)查者。采用 Logistics自變量事件數(shù)(events per variable,EPV)法計(jì)算樣本量,即納入最終模型的每個(gè)預(yù)測(cè)因子需至少10例陽(yáng)性數(shù)[4]。本研究的 Logistic模型最終納入了6個(gè)預(yù)測(cè)因子,則至少需要存在衰弱的腦卒中患者60人，根據(jù)老年腦卒中患者衰弱發(fā)生率為74.40%，樣本量最小為81例，最終納入532例。按7∶3比例,建模組372例,驗(yàn)證組160例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并咨詢(xún)臨床專(zhuān)家后，設(shè)計(jì)本研究的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，并確定本研究使用的量表。

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住情況等。

1.2.1.2 老年人衰弱評(píng)估量表(elderly frailty assessment scale，EFAS) 該量表由Gobbens等[5]于2010年編制，李菲等[6]進(jìn)行漢化，用于評(píng)估老年人的衰弱狀況，包括生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知、環(huán)境5個(gè)維度，共有26個(gè)條目。采用二分類(lèi)計(jì)分方法，選擇“是/能”得1分，選擇“否”不得分，總分0～26分，≥9 分表示存在衰弱。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.846。

1.2.1.3 工具性日常生活能力量表(instrumental activities of daily living scale，IADL) 該量表由 Lawton等[7]于1969年編制，用于測(cè)量個(gè)體獨(dú)立生活能力，包括使用電話(huà)、購(gòu)物、備餐、整理家務(wù)、洗衣、乘坐交通工具、服藥及理財(cái)8個(gè)條目，總分0～8分，≤7分為功能受損，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.838。

1.2.1.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 由Buysse等[8]于1989年編制，用于評(píng)估個(gè)體的睡眠情況，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)部分，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分>7分表示存在睡眠障礙，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.726。

1.2.2 資料收集 本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(202228)，在神經(jīng)內(nèi)科管理者的同意和配合下，向患者及其家屬說(shuō)明了本研究的目的、意義，并征得他們的知情同意，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷收集資料，由研究者及其家屬協(xié)助不能獨(dú)立完成的患者進(jìn)行填寫(xiě)。共發(fā)放550份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷550份，其中有效問(wèn)卷532份，問(wèn)卷的有效回收率為96.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析篩選出影響患者衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用R 4.1.3軟件繪制列線(xiàn)圖將Logistic回歸模型進(jìn)行可視化，借助神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中的多層感知器構(gòu)建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型，采用受試者工作曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve,ROC)評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力，并進(jìn)行模型內(nèi)部和外部驗(yàn)證。以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 532名老年腦卒中患者中，男307名、女225名；年齡60～69歲183名、70～79歲203名、≥80歲146名；漢族208名；未婚/離異/喪偶者220名；獨(dú)居者281名。203名(38.16%)患者處于腦卒中急性期，190(35.71%)患者為首發(fā)腦卒中；其中249名患者(46.80%)發(fā)生衰弱，建模組176名(47.31%)，驗(yàn)證組73名(45.63%)，兩組衰弱檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 建模組老年腦卒中患者衰弱的單因素分析 單因素分析顯示，老年腦卒中患者在年齡、獨(dú)居、吸煙、體育鍛煉、高血壓、糖尿病、首發(fā)腦卒中、睡眠障礙、跌倒史、工具性日常生活能力上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 建模組老年腦卒中患者衰弱的單因素分析結(jié)果[N=372,n(%)]

2.3 建模組老年腦卒中患者衰弱的多因素分析 以老年腦卒中患者是否發(fā)生衰弱為自變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為因變量進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥80歲(OR=8.407)、睡眠障礙(OR=5.244)、工具性日常生活能力受損(OR=5.166)、跌倒史(OR=5.067)、獨(dú)居(OR=4.928)為老年腦卒中患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，體育鍛煉為保護(hù)因素(OR=0.338)，見(jiàn)表2。

表2 老年腦卒中患者衰弱的多因素分析(n=372)

2.4 老年腦卒中患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

2.4.1 老年腦卒中患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線(xiàn)圖模型 基于Logistic回歸模型：Z=-3.927+2.129×年齡≥80歲+1.657×睡眠障礙(有)+1.642×工具性日常生活能力(受損)+1.623×跌倒史(有)+1.595×獨(dú)居(是)-1.085×體育鍛煉(有)，利用R軟件構(gòu)建列線(xiàn)圖將其可視化，見(jiàn)圖 1。

圖1 老年腦卒中患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線(xiàn)圖模型

列線(xiàn)圖中每一個(gè)危險(xiǎn)因素的具體情況對(duì)應(yīng)相應(yīng)的分值，將模型中6項(xiàng)指標(biāo)的分值相加后得到總分，然后在所得總分的位置向下畫(huà)垂直線(xiàn)，垂直線(xiàn)與“衰弱發(fā)生概率”坐標(biāo)交點(diǎn)的位置所對(duì)應(yīng)的數(shù)值即為老年腦卒中患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.2 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型 對(duì)多因素Logistic回歸分析篩選出的年齡、睡眠障礙、工具性日常生活能力、跌倒史、獨(dú)居、體育鍛煉6個(gè)研究變量進(jìn)行賦值，借助神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)多層感知器模塊依次輸入作為模型的輸入神經(jīng)元，隱藏層的神經(jīng)元個(gè)數(shù)由系統(tǒng)自行設(shè)計(jì)，將老年腦卒中患者是否發(fā)生衰弱作為輸出神經(jīng)元，最終得到結(jié)構(gòu)為:輸入層( 13個(gè)神經(jīng)元) ，1 層隱藏層(7個(gè)神經(jīng)元) ，輸出層(2個(gè)神經(jīng)元) 的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，見(jiàn)圖2。

圖2 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型

模型得出各因變量正態(tài)化重要性排序如下：年齡>睡眠障礙>工具性日常生活能力>跌倒史>獨(dú)居>體育鍛煉。

2.5 老年腦卒中患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 根據(jù)模型所得的預(yù)測(cè)變量作為測(cè)試變量，將老年腦卒中患者發(fā)生衰弱作為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線(xiàn)繪制。建模組列線(xiàn)圖模型、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的ROC曲線(xiàn)的AUC值分別為0.908、0.904，敏感度、特異度分別為82.02%、83.04%、84.54%、83.08%，見(jiàn)圖3、圖4。驗(yàn)證組兩模型ROC曲線(xiàn)的AUC值分別為0.923、0.916，敏感度、特異度分別為88.24%、81.01%、85.87%、88.89%，表明兩模型預(yù)測(cè)效能較好。

圖3 列線(xiàn)圖模型ROC曲線(xiàn)

圖4 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型ROC曲線(xiàn)

3 討論

3.1 老年腦卒中患者衰弱現(xiàn)狀 老年腦卒中患者由于多種慢性疾病和機(jī)體退行性變化引起易損性增加進(jìn)而發(fā)展為衰弱，其核心是生理功能下降，微弱的外界刺激即可導(dǎo)致不良的臨床事件。相關(guān)報(bào)道顯示，超過(guò)65歲的老年人衰弱發(fā)生率在10%左右，而80歲的老年人衰弱發(fā)生率已達(dá)30%以上[9]。本研究老年腦卒中患者衰弱發(fā)生率為47.3%，高于前兩項(xiàng)研究結(jié)果，并且納入本研究的研究對(duì)象年齡均在60歲以上，這就表明患腦卒中的老年人更易出現(xiàn)衰弱。趙佳琪[2]在老年腦卒中患者衰弱與抑郁的兩者相關(guān)性的研究中得出老年腦卒中患者衰弱發(fā)生率為74.4%，明顯高于本研究結(jié)果，可能與其研究中老年人平均年齡較大有關(guān)。因此，定期運(yùn)用準(zhǔn)確可靠的工具對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行衰弱篩查至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在積極治療腦卒中的同時(shí)，對(duì)存在衰弱的腦卒中患者給予一定的宣教與干預(yù)，提高其生活質(zhì)量。

3.2 影響衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，≥80歲的腦卒中患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的8.407倍。隨著患者年齡增加其衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也增加，與既往研究[10-11]的結(jié)果相似，但在性別方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者得出的結(jié)論略有差異，可能與老年人生活方式差異有關(guān)。腦卒中患者年齡越大機(jī)體不可避免地會(huì)出現(xiàn)退行性變化，加之體內(nèi)激素失調(diào)、生理儲(chǔ)備下降等，使身體不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)外界不良刺激并進(jìn)行有效抵抗，從而發(fā)生衰弱[12]。由此提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)衰弱評(píng)估結(jié)果，為不同年齡段的腦卒中患者制訂針對(duì)性衰弱干預(yù)管理方案，從而最大程度地延緩年齡增加所致的衰弱。

3.2.2 睡眠障礙 本研究發(fā)現(xiàn)，存在睡眠障礙的患者衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=5.244)。腦卒中患者睡眠質(zhì)量較差，睡眠障礙發(fā)生率達(dá)到70%以上[13]。既往研究[14]表明，存在睡眠障礙的老年人認(rèn)知衰弱的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=3.258)。Ensrud 等[15]研究也證明了睡眠問(wèn)題與衰弱發(fā)生是密切相關(guān)的。良好的睡眠質(zhì)量，有助于個(gè)體保持正常認(rèn)知，開(kāi)展日?；顒?dòng)，保持健康心態(tài)。因此，改善腦卒中患者睡眠質(zhì)量最重要的措施是改善他們的健康狀況，建議患者健康、規(guī)律地生活，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)考慮年齡、身體狀況、生活狀況等因素，制定一套適合腦卒中患者睡眠障礙的干預(yù)措施。

3.2.3 工具性日常生活能力 本研究顯示，IADL也是老年腦卒中患者衰弱的影響因素(OR=5.166)。衰弱介于健康和失能之間的一種狀態(tài)，并且失能也是衰弱患者臨床不良后果之一。IADL關(guān)注人在特定環(huán)境中自力更生的能力，是老年人獨(dú)立生活和進(jìn)行社會(huì)交往活動(dòng),包括去超市購(gòu)物、乘坐交通工具等所必需的高級(jí)技能。本研究與王灣灣等[16]研究結(jié)果相類(lèi)似，該研究認(rèn)為IADL評(píng)分是老年住院患者發(fā)生衰弱的影響因素，國(guó)外學(xué)者[17]也證明了這一觀點(diǎn)。衰弱老年人有較高的失能風(fēng)險(xiǎn)，反過(guò)來(lái)，失能的老年人衰弱發(fā)生率極高，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)老年人適當(dāng)活動(dòng)、維持身體機(jī)能，常規(guī)評(píng)估IADL對(duì)早期發(fā)現(xiàn)衰弱具有很大的幫助。

3.2.4 跌倒史 本研究發(fā)現(xiàn)，曾有跌倒史的老年腦卒中患者衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加5.067倍，說(shuō)明跌倒與腦卒中患者衰弱的發(fā)生也密切相關(guān)，與既往研究[18]結(jié)果相一致(OR=18.32)。腦卒中患者身體各器官功能下降，抵抗外界壓力的能力減弱，同時(shí)伴有身體平衡能力下降，促進(jìn)了衰弱的發(fā)生和發(fā)展。相關(guān)指南[19]推薦65歲以上的老年人每周進(jìn)行兩個(gè)半小時(shí)的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)不僅可以改善患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等系統(tǒng)的功能，還可以改善身體機(jī)能和活動(dòng)能力，有助于緩解肌肉減少癥，降低跌倒的發(fā)生率，進(jìn)而降低衰弱發(fā)生率。

3.2.5 獨(dú)居 本研究顯示，獨(dú)居的老年腦卒中患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是非獨(dú)居者的4.928倍，說(shuō)明獨(dú)居也是老年腦卒中患者發(fā)生衰弱的影響因素，略高于Woo等[20]的研究結(jié)果(OR=1.53)，這可能與國(guó)內(nèi)外文化背景、家庭結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。作為老年人身心健康的主要影響因素，獨(dú)居老人缺乏家人陪伴，容易產(chǎn)生孤獨(dú)緊張等情緒且缺乏安全感，進(jìn)而喪失了康復(fù)的信心，在一定程度上促使了衰弱的發(fā)生。因此，對(duì)于無(wú)家屬陪伴的腦卒中患者，一方面應(yīng)注重培養(yǎng)其自我護(hù)理能力，幫助其建立健康的生活模式；另一方面可提醒家屬多關(guān)注陪伴患者，并根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)陪護(hù)照料等，以促進(jìn)患者身心康復(fù)。

3.2.6 體育鍛煉 本研究表明，體育鍛煉是老年腦卒中患者發(fā)生衰弱的保護(hù)因素，即參加體育鍛煉，會(huì)降低腦卒中患者衰弱發(fā)生率，與既往研究[21]結(jié)果相一致(OR=0.338)。究其原因，體育鍛煉既能提升腦卒中患者健康狀況，強(qiáng)化身體素質(zhì)，改善睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)平衡系統(tǒng)，又能豐富患者的日常生活、促進(jìn)身心的和諧發(fā)展。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體情況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等，制定循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，這樣對(duì)老年腦卒中患者增強(qiáng)免疫力，改善健康，延緩衰弱具有重要意義。

3.3 老年腦卒中患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果理想 本研究通過(guò)Logistic回歸和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)兩種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，構(gòu)建的腦卒中患者衰弱的列線(xiàn)圖模型和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，建模組和驗(yàn)證組的靈敏度、特異度較高，ROC曲線(xiàn)下面積均大于0.90，表明模型預(yù)測(cè)效果理想，有利于護(hù)理人員早期篩查出衰弱高風(fēng)險(xiǎn)人群。

4 小結(jié)

本研究顯示，老年腦卒中患者衰弱檢出率較高，在納入本研究衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的變量中，高齡、睡眠障礙、工具性日常生活能力受損、跌倒史、獨(dú)居為老年腦卒中患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，體育鍛煉為老年腦卒中患者發(fā)生衰弱的保護(hù)因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)老年腦卒中患者衰弱的影響因素進(jìn)行早期評(píng)估及篩查，并加強(qiáng)知識(shí)宣教以及指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉，制定專(zhuān)業(yè)、安全、有效的干預(yù)方案，降低老年腦卒中患者衰弱的發(fā)生概率。目前，大家已經(jīng)普遍認(rèn)可神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的預(yù)測(cè)能力，但預(yù)測(cè)模型中各自變量對(duì)因變量影響的醫(yī)學(xué)解釋尚不明確。其次，本研究所納入的腦卒中患者僅為本院患者，未來(lái)應(yīng)該進(jìn)行多中心、多區(qū)域的大樣本量研究，不斷調(diào)整使其更精確、更符合臨床，以期在腦卒中患者中廣泛使用。