王會(huì)娟，徐亞飛，張偉，袁夢(mèng)洋 ，高雨彤，張會(huì)敏，朱麗麗

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng)453000；2.新鄉(xiāng)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng)453000；3.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng)453000)

腦卒中具有較高的致殘率及復(fù)發(fā)率，不僅患者個(gè)人自理能力、家庭角色、職業(yè)前景受到?jīng)_擊[1]，照護(hù)者也面臨著經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重、照護(hù)疲勞、發(fā)展剝奪等困境，嚴(yán)重影響患者家庭生活質(zhì)量[2]。但研究[3]發(fā)現(xiàn)，不是所有腦卒中家庭都在逆境面前一蹶不振。在疾病這一壓力事件的發(fā)生過(guò)程中，整個(gè)家庭從困難、挫折和不幸中快速恢復(fù)過(guò)來(lái)的能力，稱(chēng)為家庭抗逆力[4]。有調(diào)查[5]顯示，良好的家庭抗逆力可加速患者身心康復(fù)，增加整個(gè)家庭對(duì)壓力源的積極認(rèn)知，對(duì)促進(jìn)腦卒中患者積極應(yīng)對(duì)卒中事件、回歸社會(huì)具有重要意義。然而，國(guó)內(nèi)外研究[6-7]顯示，影響腦卒中患者家庭抗逆力的因素較多，且結(jié)論尚不一致。因此，本研究系統(tǒng)回顧國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)腦卒中患者家庭抗逆力影響因素的文獻(xiàn)，為促進(jìn)腦卒中患者家庭有效適應(yīng)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中建庫(kù)至2021年12月20日發(fā)表的關(guān)于腦卒中患者家庭抗逆力影響因素的所有文獻(xiàn)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：卒中、中風(fēng)、腦卒中、腦中風(fēng)、腦血管意外、腦血管中風(fēng)、腦血管障礙、腦梗塞、腦出血、腦缺血、腦梗死、家庭復(fù)原力、家庭抗逆力、家庭彈性、家庭韌性等；英文檢索詞包括：stroke、cerebrovascular accident、cerebrovascular apoplexy、brain vascular accident、cerebrovascular stroke、CVA、cerebral stroke、apoplexy、resilience,psychological、resilience、adaptation、hardiness等，并補(bǔ)充檢索納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：符合全國(guó)第4屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診的腦卒中患者及其家庭照護(hù)者，照護(hù)者為長(zhǎng)期與患者共同生活的非正式照護(hù)者[8]；(2)暴露因素：腦卒中患者家庭抗逆力相關(guān)影響因素；(3)結(jié)局指標(biāo)：患者家庭抗逆力現(xiàn)狀和影響因素；(4)研究類(lèi)型：橫斷面研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)綜述、會(huì)議摘要、數(shù)據(jù)不全、無(wú)法獲得全文類(lèi)文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)建議的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評(píng)分，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共11個(gè)條目，分別用“是”“否或不清楚”回答并評(píng)分，“是”為1分，“否或不清楚”為0分，總分越高說(shuō)明文獻(xiàn)的質(zhì)量越高，其中≥ 8分為高質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，<4 分為低質(zhì)量。由2 名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)咨詢(xún)第 3 名研究者進(jìn)行決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3和STATA 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。(1)按照結(jié)局變量的不同類(lèi)型提取數(shù)據(jù)，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)；(2)連續(xù)性數(shù)據(jù)：不同研究使用的家庭抗逆力量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致得分存在差異，故效應(yīng)量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD值)及其 95%可信區(qū)間(CI)進(jìn)行描述，運(yùn)用Z檢驗(yàn)對(duì)合并效應(yīng)量及置信區(qū)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；(3)相關(guān)系數(shù)r：①將某些研究使用Spearman相關(guān)分析得出的rs值轉(zhuǎn)化為r；②采用公式[10]換算出Fisher’s Z 值，將Z值和SE輸入RevMan 5.3軟件，利用倒方差法得出Summary Fisher’sZ，最后換算出Summaryr；(4)通過(guò)χ2檢驗(yàn)或Q檢驗(yàn)判斷是否有異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，若P≥0.1，I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P<0.05 或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到文獻(xiàn)9302篇；利用 Endnote X9 軟件剔除重復(fù)后獲得文獻(xiàn)5821篇；閱讀題目和摘要排除文獻(xiàn) 5706篇，獲得115篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文；閱讀全文后排除文獻(xiàn)共107篇。最終納入研究8篇文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的8篇文獻(xiàn)中，5篇中文、2篇英文、1篇韓文，均為橫斷面研究，共納入腦卒中患者家庭1318例。所有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為6分及以上，總體質(zhì)量位于中等及以上水平,見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

續(xù)表1

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 腦卒中患者家庭抗逆力現(xiàn)狀 有4項(xiàng)研究使用中文版家庭抗逆力量表[7,11-13]，亞組合并顯示：家庭抗逆力得分為192.58(190.58,197.58)分；1項(xiàng)研究使用中文版家庭彈性量表簡(jiǎn)化版[14]，家庭抗逆力得分為99.48(97.97,100.99)分；3項(xiàng)研究采用家庭堅(jiān)韌性量表[15-17]提取兩組有效數(shù)據(jù)，亞組合并顯示：家庭抗逆力得分為46.21(44.97,47.45)分，見(jiàn)圖1。

圖1 家庭抗逆力現(xiàn)狀森林圖

2.3.2 腦卒中患者家庭抗逆力的影響因素 8篇文獻(xiàn)中提取腦卒中家庭抗逆力影響因素22個(gè)，納入相同影響因素≥2 篇的文章進(jìn)行合并，最終Meta分析結(jié)果顯示：患者(卒中類(lèi)型、是否首次發(fā)病、積極與消極應(yīng)激反應(yīng))，照護(hù)者(職業(yè)狀態(tài)、積極與消極應(yīng)激反應(yīng))，家庭功能，家庭關(guān)系，社會(huì)支持是腦卒中患者家庭抗逆力的影響因素(均P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 腦卒中患者家庭抗逆力影響因素的Meta分析結(jié)果(連續(xù)性數(shù)據(jù)：

表3 腦卒中患者家庭抗逆力影響因素的Meta分析結(jié)果(相關(guān)系數(shù)r)

續(xù)表3

2.4 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚及敏感性分析 由于每個(gè)影響因素納入的研究均不足10篇，因此未做漏斗圖分析，將患者性別等11個(gè)納入研究大于2篇的影響因素，進(jìn)行Egger’s回歸分析，結(jié)果顯示：除醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型外其余均顯示P>0.05，初步判斷無(wú)明顯發(fā)表偏倚。應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型分別對(duì)納入的22個(gè)影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：除患者文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型外,其余20個(gè)影響因素合并效應(yīng)量無(wú)明顯差異，說(shuō)明研究結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者家庭抗逆力位于中等水平[14,18-19]，其中患者與照護(hù)者的積極應(yīng)激反應(yīng)、良好的家庭功能、家庭關(guān)系、社會(huì)支持是家庭抗逆力的保護(hù)因素，而患者與照護(hù)者消極應(yīng)激反應(yīng)、患者首發(fā)腦卒中及缺血性卒中類(lèi)型是家庭抗逆力的危險(xiǎn)因素。

3.1 腦卒中患者家庭抗逆力的保護(hù)因素

3.1.1 患者與照護(hù)者的積極應(yīng)激反應(yīng) 本研究顯示，患者與照護(hù)者的積極應(yīng)激反應(yīng)對(duì)家庭抗逆力有正向預(yù)測(cè)作用。這與同雪莉[20]關(guān)于家庭危機(jī)下家庭抗逆力發(fā)展應(yīng)激過(guò)程一致。積極應(yīng)激反應(yīng)作為家庭調(diào)適過(guò)程中的重要資源，包括：較強(qiáng)的個(gè)體自我效能感，積極應(yīng)對(duì)壓力事件與主觀幸福感強(qiáng)，能夠改善患者與照護(hù)者對(duì)家庭風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知與應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)家庭適應(yīng)。

3.1.2 照護(hù)者職業(yè)狀態(tài) 腦卒中的疾病特點(diǎn)給其家庭造成了極大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[21-22]。本研究結(jié)果表明，當(dāng)患者照護(hù)者是全職工作時(shí)其家庭抗逆力水平更高，這與李香風(fēng)等[23]研究發(fā)現(xiàn)一致。此外，崔元斌等[24]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出家庭經(jīng)濟(jì)收入與照護(hù)者負(fù)擔(dān)密切相關(guān)，過(guò)高的照護(hù)負(fù)擔(dān)將會(huì)影響照護(hù)者心理健康與照護(hù)質(zhì)量。因此，建議院內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者與照護(hù)者心理現(xiàn)況，給予心理疏導(dǎo)，避免其因疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重出現(xiàn)消極應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者疾病與家庭的恢復(fù)進(jìn)程。

3.1.3 患者家庭功能、家庭關(guān)系 Patterson[25]的家庭調(diào)整和適應(yīng)反應(yīng)模型提出，家庭功能指家庭為其成員和社會(huì)履行的重要職能，在面臨家庭困境時(shí)，高功能性能夠促進(jìn)家庭更好的應(yīng)對(duì)家庭風(fēng)險(xiǎn)。家庭關(guān)系是家庭結(jié)構(gòu)與個(gè)體主觀能動(dòng)性相互博弈的結(jié)果[26]，良好的家庭關(guān)系有助于家庭和諧與家庭溝通，提升家庭抵抗逆境的能力。本研究分析發(fā)現(xiàn)，患者家庭功能、家庭關(guān)系正向預(yù)測(cè)家庭抗逆力，這與唐雪婷等[27]研究結(jié)果一致。因此，護(hù)理人員在今后對(duì)卒中后患者家庭抗逆力進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者家庭功能與家庭關(guān)系，例如：采用結(jié)構(gòu)式家庭治療法[28]，首先深入了解卒中對(duì)家庭造成的影響；其次家庭成員進(jìn)行敞開(kāi)式溝通，增強(qiáng)彼此之間的理解；最后對(duì)現(xiàn)有家庭問(wèn)題進(jìn)行深入剖析，重新審視和界定，家庭成員應(yīng)該怎么做來(lái)改變個(gè)人和整個(gè)家庭的問(wèn)題。

3.1.4 患者家庭的社會(huì)支持水平 本研究表明，患者家庭的社會(huì)支持水平越高其家庭抗逆力越高。社會(huì)支持作為家庭外部?jī)?yōu)勢(shì)資源，有效的社會(huì)支持能夠增強(qiáng)患者正性情感、正性體驗(yàn)，提高患者積極應(yīng)對(duì)的能力，促進(jìn)家庭抗逆力的發(fā)展[29]。同時(shí)，社會(huì)支持能夠作用于家庭照護(hù)者的心理健康，調(diào)節(jié)消極行為模式，增強(qiáng)家庭抗逆力，加快家庭適應(yīng)[30]。所以，應(yīng)鼓勵(lì)患者與照護(hù)者個(gè)體積極尋求家庭外部支持資源，實(shí)現(xiàn)情緒共享，降低消極應(yīng)激反應(yīng)。

3.2 腦卒中患者家庭抗逆力的危險(xiǎn)因素

3.2.1 患者卒中類(lèi)型、是否首發(fā) 本研究表明，缺血性腦卒中患者家庭抗逆力水平更低，這與傳統(tǒng)認(rèn)為家庭抗逆力水平和患者疾病程度密切相關(guān)存在一定爭(zhēng)議性[31]，提示患者家庭作為一個(gè)整體，其家庭抗逆力水平可能是受多方面的因素綜合作用。本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者首次發(fā)病時(shí)家庭抗逆力較低，但隨著疾病的發(fā)展，家庭抗逆力逐漸上升，這與葉明明[32]對(duì)家庭抗逆力的研究結(jié)果相一致。

3.2.2 患者與照護(hù)者的消極應(yīng)激反應(yīng) 本研究發(fā)現(xiàn)，卒中后患者與照護(hù)者的消極應(yīng)激反應(yīng)得分越高其家庭抗逆力水平越低，這與楊翼霞等[33]研究結(jié)果較為一致。腦卒中作為家庭風(fēng)險(xiǎn)事件，卒中后患者極易出現(xiàn)焦慮、抑郁、回避、屈服等應(yīng)激反應(yīng)，照護(hù)者面臨著自我效能感低、照護(hù)負(fù)擔(dān)沉重等心理壓力[12-14]，這將對(duì)家庭抗逆力產(chǎn)生消極作用。因此，建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)卒中后消極應(yīng)激反應(yīng)較高的家庭或個(gè)體給予干預(yù)，例如：正念認(rèn)知療法干預(yù)[34]，通過(guò)認(rèn)知教育和正念技巧練習(xí)，使患者與照護(hù)者能夠接納目前面對(duì)的困境，提升情緒管理技能和應(yīng)對(duì)能力。

4 小結(jié)

本研究對(duì)腦卒中患者家庭抗逆力的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)患者家庭抗逆力水平與疾病因素、患者與照護(hù)者應(yīng)激反應(yīng)、家庭功能、家庭關(guān)系和社會(huì)支持等密切相關(guān)。由于相關(guān)研究數(shù)量較少，本研究納入文獻(xiàn)均為橫斷面研究，無(wú)隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究，建議未來(lái)可以對(duì)更多高質(zhì)量、隨訪(fǎng)時(shí)間更長(zhǎng)的原始研究進(jìn)行驗(yàn)證?；颊呒彝タ鼓媪λ讲粌H影響疾病后家庭的適應(yīng)與恢復(fù)進(jìn)程，同時(shí)影響疾病的健康結(jié)局與家庭生活質(zhì)量，因此，院內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視腦卒中患者家庭抗逆力水平，構(gòu)建多維度干預(yù)方案以促進(jìn)家庭抗逆力的發(fā)展。