任 淼，劉芃昊，俞亦奇，黃 警，孫宇寧，東 潔，紀(jì)志剛

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科， 北京 100730

20世紀(jì)80年代 Phillipe Mouret教授進(jìn)行了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)[1]，數(shù)年內(nèi)，使用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行膽囊切除便成為公認(rèn)的可行方案[2-5]，腹腔鏡技術(shù)也在多個(gè)手術(shù)科室如泌尿外科、基本外科、婦科得到廣泛的應(yīng)用。但低年資住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生多擔(dān)當(dāng)扶鏡手，很少有機(jī)會(huì)親自進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的操作，目前，對(duì)于低年資住院醫(yī)師進(jìn)行模擬腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)是一種常用的培訓(xùn)方式，但對(duì)于醫(yī)學(xué)生進(jìn)行腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的項(xiàng)目則開展得很少。

臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)之一是熟練的專業(yè)實(shí)踐技能和解決臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際問(wèn)題的能力，也是日后正式開展臨床工作的重要基礎(chǔ)。但目前教學(xué)大綱中僅對(duì)腹腔鏡手術(shù)的理論知識(shí)做了簡(jiǎn)要闡述，并不包含實(shí)際的訓(xùn)練操作課程，醫(yī)學(xué)生無(wú)法做到理論和實(shí)踐相結(jié)合，實(shí)習(xí)過(guò)程中也很難有機(jī)會(huì)操作腹腔鏡器械。因此，在博醫(yī)時(shí)代遠(yuǎn)程教學(xué)平臺(tái)的技術(shù)支持下，本研究在八年制醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用了一套更基礎(chǔ)的培訓(xùn)系統(tǒng)，改良三步法(理論知識(shí)：學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用及相關(guān)器械使用方法；基礎(chǔ)技能：訓(xùn)練腹腔鏡基本操作技能，包括切割、縫合、凝閉等；實(shí)際操作：應(yīng)用仿真模塊進(jìn)行臨床操作實(shí)踐訓(xùn)練，如淋巴清掃等)，并評(píng)價(jià)了其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制2014級(jí)、2015級(jí)6名剛結(jié)束臨床實(shí)習(xí)或正在臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，進(jìn)行腹腔鏡技能培訓(xùn)；另有6名同期結(jié)束臨床實(shí)習(xí)或正在臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生作為對(duì)照組。所有醫(yī)學(xué)生均已完成理論知識(shí)學(xué)習(xí)，但未接受系統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)技能培訓(xùn)，僅在臨床腹腔鏡手術(shù)中擔(dān)任過(guò)扶鏡手。

1.2 研究方法

1.2.1培訓(xùn)項(xiàng)目具體步驟及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):基礎(chǔ)訓(xùn)練項(xiàng)目(參考前期研究)[6]：包括精準(zhǔn)夾豆、加難夾豆、梅花樁夾豆、仿肉縫合。

仿真模塊訓(xùn)練項(xiàng)目：鈍性分離：左右手各持一把彎分離鉗，鉗尖朝上，由近及遠(yuǎn)將模塊腸管上的系膜組織完全鈍性分離。沿組織間隙逐步分離，不遺漏，需注意保護(hù)腸管，避免夾持、戳、或下壓腸管操作，避免暴力撕扯、橫斷組織，15 min內(nèi)完成。

超聲刀分離：左手持彎分離鉗，右手持超聲刀，將腸管上的系膜組織完全分離。需從一側(cè)沿組織間隙分離，避免從中間離斷系膜，有意識(shí)將超聲刀工作面遠(yuǎn)離腸管，避免超聲刀空激發(fā)，超聲刀使用工作面的前2/3進(jìn)行操作，激發(fā)時(shí)間不超過(guò)7 s，避免高頻激發(fā)，15 min內(nèi)完成。

超聲刀切割： 左手持彎分離鉗，右手持超聲刀，在腹膜模塊上沿標(biāo)記線完成切割操作。需避免損傷下層組織，規(guī)范使用超聲刀，5 min內(nèi)完成。

單純間斷縫合：左手持彎分離鉗，右手持針持，在腸管模塊上沿橫/縱切口標(biāo)記線完成3針單純間斷縫合操作。針間距約為1 cm，需單層縫合，10 min內(nèi)完成。

連續(xù)縫合：左手持彎分離鉗，右手持針持，在肝臟模塊上完成5針連續(xù)縫合。避免損傷肝臟，彎分離鉗需鉗尖向上，出針時(shí)需避免拉線造成組織切割傷，針間距為1 cm，收線不可過(guò)緊，剪線時(shí)需剪開回頭線，10 min內(nèi)完成。

淋巴清掃：使用超聲刀、彎分離鉗等器械，在淋巴清掃-血管結(jié)扎、凝閉、修補(bǔ)模塊完成一級(jí)血管、第一支二級(jí)血管、第三支三級(jí)血管游離，完成相應(yīng)部分的逐個(gè)淋巴結(jié)清掃，完成二級(jí)血管結(jié)扎，一級(jí)血管修補(bǔ)操作。需注意避免損傷組織，血管修補(bǔ)后縮窄塌陷不超過(guò)1/3，60 min內(nèi)完成。

1.2.2 培訓(xùn)方案:培訓(xùn)開始時(shí)：對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的每位醫(yī)學(xué)生的腹腔鏡基礎(chǔ)操作水平進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，以操作時(shí)長(zhǎng)或10分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括4項(xiàng)腹腔鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練項(xiàng)目及6項(xiàng)進(jìn)階仿真模塊訓(xùn)練項(xiàng)目。

培訓(xùn)期：實(shí)驗(yàn)組共接受為期10周(包括培訓(xùn)開始及結(jié)束時(shí)各1周)，每周1次，每次3 h的訓(xùn)練；對(duì)照組僅接受培訓(xùn)開始及結(jié)束時(shí)的測(cè)評(píng)。

培訓(xùn)結(jié)束時(shí)：對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的每位醫(yī)學(xué)生的10項(xiàng)基礎(chǔ)操作技能進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

10周培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生在精準(zhǔn)夾豆、加難夾豆、梅花樁夾豆、仿肉縫合等9個(gè)項(xiàng)目上的操作技能水平明顯提高，僅有鈍性分離項(xiàng)目成績(jī)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯提高(P<0.05)(表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)開始及結(jié)束時(shí)腹腔鏡訓(xùn)練項(xiàng)目測(cè)評(píng)結(jié)果

培訓(xùn)開始時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)操作成績(jī)沒(méi)有明顯差異；培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生在各項(xiàng)基礎(chǔ)訓(xùn)練技能測(cè)評(píng)上均有更好的成績(jī)(P<0.05)，仿真模塊訓(xùn)練項(xiàng)目上，實(shí)驗(yàn)組在超聲刀分離、超聲刀切割、連續(xù)縫合項(xiàng)目上表現(xiàn)更好(P<0.05)(表2,3)。

表2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在培訓(xùn)開始時(shí)腹腔鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練項(xiàng)目測(cè)評(píng)結(jié)果

表3 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)腹腔鏡訓(xùn)練項(xiàng)目測(cè)評(píng)結(jié)果

訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生在精準(zhǔn)夾豆、加難夾豆、梅花樁夾豆3項(xiàng)可以達(dá)到甚至超過(guò)前期研究中住院醫(yī)師未經(jīng)培訓(xùn)時(shí)的操作水平(表4)。

3 討論

八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)中，醫(yī)學(xué)理論水平、臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力都是重要的組成部分[7-8]。但現(xiàn)實(shí)中，相比于經(jīng)歷11年學(xué)習(xí)階段獲得博士學(xué)位的臨床型博士，八年制畢業(yè)的博士在臨床經(jīng)驗(yàn)方面仍有一定差距。腹腔鏡方面，八年制醫(yī)學(xué)生大多僅有臺(tái)下觀摩或充當(dāng)扶鏡手的經(jīng)驗(yàn)，鮮有機(jī)會(huì)操作腹腔鏡器械。傳統(tǒng)的課程中也僅安排了理論教學(xué)，缺乏訓(xùn)練課程。中國(guó)的許多醫(yī)院和機(jī)構(gòu)都有腹腔鏡培訓(xùn)項(xiàng)目，“手把手培訓(xùn)班”等[9-10]，但針對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生腹腔鏡基礎(chǔ)操作技能的培訓(xùn)項(xiàng)目十分罕見。

表4 實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)后和住院醫(yī)未經(jīng)培訓(xùn)時(shí)基礎(chǔ)訓(xùn)練項(xiàng)目操作用時(shí)

本研究顯示，經(jīng)過(guò)短期的腹腔鏡訓(xùn)練后，八年制醫(yī)學(xué)生的腹腔鏡操作技能水平在大部分項(xiàng)目上即可有顯著提升，和中山大學(xué)的研究結(jié)果一致[11]。與未經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)比較，醫(yī)學(xué)生在部分項(xiàng)目可以達(dá)到，甚至超過(guò)住院醫(yī)的平均水平，這也說(shuō)明短期培訓(xùn)即可使得八年制醫(yī)學(xué)生工作伊始就處于同批住院醫(yī)師的先進(jìn)水平。而在鈍性分離、單純間斷縫合、淋巴清掃項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組最終沒(méi)有明顯差異，這可能是由于涉及的操作較為復(fù)雜，動(dòng)作精準(zhǔn)度要求更高，需要長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練和積累。

本研究也存在局限性，如納入的醫(yī)學(xué)生樣本量有限，相比于真正的住院醫(yī)師腹腔鏡技能培訓(xùn)，在項(xiàng)目種類和訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)方面都仍有較大差距。盡管目前的短期培訓(xùn)可為即將進(jìn)入臨床工作的八年制醫(yī)學(xué)生打下腹腔鏡器械操作基礎(chǔ)，但對(duì)于其相比于其他未進(jìn)行培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生在日后的臨床工作中是否更能得心應(yīng)手還需要進(jìn)一步的隨訪。