施 佳，蔡 成

上海交通大學附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院 新生兒科，上海 200062

兒童復發(fā)性A族鏈球菌性扁桃體炎(recurrent group AStreptococcustonsillitis，GAS-RT) 在臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、扁桃體反復急性滲出，是一種遺傳和環(huán)境等多因素相互作用引起的疾病。目前國內外對“復發(fā)”定義基本一致，即一年內發(fā)作7次以上；或2年以上，每年發(fā)作5次以上；或3年以上，每年發(fā)作3次以上[1]。

GAS-RT是一多因素的復雜疾病，受到宿主和環(huán)境多種因素的作用，甚至有學者提出它是發(fā)生在特定等位基因的人群中的遺傳敏感性疾病，但近年關注的焦點仍然落在了其免疫機制方面。如果該病患兒未經(jīng)及時有效的抗生素治療，扁桃體會因反復炎性刺激而增生肥大，出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)。但是，抗生素使用超適應證或使用時間過長也會造成細菌的耐藥。這些問題的解決都亟需臨床醫(yī)生提高對兒童GAS-RT的診斷及治療水平；并且，臨床工作中的調查顯示，部分感染GAS的患兒會發(fā)生復發(fā)性扁桃體炎(recurrent tonsillitis，RT)，而另一部分卻不會，這同樣讓人費解。基于此，為了更好的了解該病，本文對GAS-RT的免疫機制、診斷、治療因素的最新研究進展做一綜述，以期對臨床有啟示。

1 GAS-RT的免疫機制

1.1 致病成分

隨著高通量技術的發(fā)展，對于扁桃體內部病原的豐富度有了更深的認識。但兒童RT最常見的病原仍然是A族β-溶血性鏈球菌(group A beta-hemolyticStreptococcus，GAS)，它是一種人類限制性的多功能致病菌，可產(chǎn)生大量毒力因子，其中包括鏈球菌超抗原(superantigens，SAgs)。

鏈球菌SAgs是核糖體合成的是一種細胞外蛋白毒素，其特性包括致熱性、特定T細胞亞群的有絲分裂活性以及增加宿主對內毒素休克的敏感性和抑制免疫球蛋白產(chǎn)生的能力。與傳統(tǒng)的多肽抗原不同，SAgs與肽結合溝外的主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)Ⅱ類結合，并通過T細胞受體(T cell receptor，TcR)鏈的可變區(qū)依次與TcR結合[2]。SAgs對T細胞和抗原提呈細胞的刺激可導致腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-2等促炎細胞因子的大量釋放。低于0.1 pg/mL的細菌SAgs就可以以一種不受控制的方式刺激T細胞，故SAgs是迄今發(fā)現(xiàn)的最強大的T細胞有絲分裂原。

鏈球菌熱原外毒素A(Streptococcuspyrogenic exotoxins A,SpeA)和SpeC是典型的鏈球菌SAgs，它們分別于1924年和1960年發(fā)現(xiàn)。最近，用表達人MHCⅡ類等位基因的轉基因小鼠的感染模型進行的研究，證明與用抗SpeC兔血清(對鼻咽部感染無影響)被動免疫B6HLA鼠(表達HLA-Ⅱ類分子)相比，經(jīng)兔抗SpeA血清治療的B6HLA鼠細菌負荷量顯著降低，驗證了SpeA超抗原是誘導鼻咽部感染的關鍵因子[3]。

1.2 免疫機制

扁桃體是次級淋巴器官，含有生發(fā)中心(germinal center, GC)。生發(fā)中心由T濾泡輔助(T follicular helper cells，Tfh)細胞、濾泡樹突狀細胞和B細胞組成。扁桃體GC中的Tfh細胞是CD4+T細胞的一個特殊亞群，提供B-T細胞相互作用的細胞因子，促進B細胞分化為記憶B細胞或漿細胞，并驅動高親和力抗體的產(chǎn)生[4]。Tfh細胞表達 CXC趨化因子受體5(CXCR5)，它是B細胞歸巢到B細胞濾泡所必需的一種趨化因子受體，也被認為是控制次級淋巴器官功能組織的主要調節(jié)因子[5]。GC-Tfh被主動激活，輔助特異性B細胞，產(chǎn)生GAS特異性抗體SpeA IgG[6]。

GC-Tfh是如何和B細胞相互作用導致抗體的減少，以及在抗體減少中具體起什么作用。有研究證明，SpeA經(jīng)由誘導異常的Tfh細胞介導的B細胞細胞毒作用來發(fā)揮功能[7]。GC-Tfh細胞異常表達編碼細胞毒效應蛋白顆粒酶B(cytotoxic effector protein granulation enzyme B，GzmB)和穿孔素，顆粒酶B和穿孔素是細胞毒性T細胞和自然殺傷(NK)細胞用來殺死感染或轉化細胞的分子。GzmB+穿孔素+GC-Tfh細胞不斷地與生發(fā)中心B細胞(BGC)進行短暫的同源相互作用，對B細胞顯示出特異性的殺傷作用，逃避免疫。

對一地區(qū)(5～18歲)接受扁桃體切除術兒童的的免疫學特征研究顯示，其扁桃體免疫反應的差異可能解釋一些兒童選擇性地發(fā)生GAS-RT的原因，佐證上述關于其免疫機制的理論。1)RT兒童的抗SpeA IgG滴度明顯低于非RT兒童。 2)RT患兒Tfh細胞占GAS特異性CD4+T細胞總數(shù)的比例較低，GAS特異性GC-Tfh細胞反應不足。3)編碼GzmB的GzmB mRNA在RT Tfh細胞中表達上調[8]。

同年，有學者進行了一項研究以探討化膿性鏈球菌的超抗原發(fā)揮作用的機制。在沒有超抗原的情況下，扁桃體7天內釋放了大量的免疫球蛋白。而在SpeA和其他超抗原存在的情況下，B細胞凋亡顯著，總免疫球蛋白產(chǎn)量減少，T細胞增殖并表現(xiàn)出典型的促炎細胞因子釋放，Tfh的CXCR5(CD185)表達降低，而TNF受體超家族成員OX40(CD134)和誘導性T細胞共刺激因子(CD278)表達上調[9]。

該扁桃體研究因為存在個體間差異，其研究對象為年齡大于16歲的成人，仍需要在兒童中進行進一步驗證。另一在5～18歲的兒童中進行的研究則可從免疫學的角度重新理解該疾病，其缺陷在于扁桃體標本是在特定的醫(yī)院獲得的，是否可以解釋其他地區(qū)的GAS-RT的發(fā)病受到質疑。

在扁桃體內，鏈球菌超抗原引起Tfh表型改變，趨化功能降低，可能導致Tfh細胞不能遷移到生發(fā)中心并促進B細胞抗體的產(chǎn)生，改變了機體的免疫應答。為將來在化膿性鏈球菌疫苗中加入SpeA和其他超抗原類毒素，為中和免疫提供理論依據(jù)。

2 GAS-RT的檢測

GAS-RT僅憑臨床依據(jù)很難準確識別，臨床中采用的檢測方法特異度和靈敏度也不高，故急需探索新的檢測手段或者將既往的檢測方法改進，用于臨床實踐。

2.1 GAS的檢測

兒童扁桃體表面和核心的細菌菌群有很大不同。淺層拭子培養(yǎng)出GAS并不總是代表扁桃體內部實際存在[10]。細針穿刺活檢(fine needle aspira-tion biopsy，F(xiàn)NAB)是一種微創(chuàng)技術，可以對扁桃體局部病變進行有針對性的采樣[11]。

核心FNA取樣雖然存在培養(yǎng)陽性率低，部分病原體不適用等因素，但因其可以在門診進行，結果也更可靠，避免了選用選擇性扁桃體切除術，故仍被認為是可選擇的診斷方法。

2.2 血清學的檢測

2.2.1 糖原合成酶-3(glycogen synthase kinase-3, GSK-3)活化指數(shù):GSK-3是一種在所有真核生物中普遍表達、高度保守的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，由兩個高度相似的蛋白組成，即GSK3α和β，參與了包括炎性反應在內的多種人類疾病的發(fā)病過程[12]。

GSK-3β/pGSK-3β可以反映GSK-3β磷酸化抑制程度，有研究建議用它作為小兒慢性扁桃體炎(chronic tonsillitis，TC)的一種新的診斷和預測工具[13]。

2.2.2 組織非特異性堿性磷酸酶(tissue nonspecific alkaline phosphatase，TNAP):堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AP)分為組織特異性和組織非特異性兩類。TNAP是一種細胞膜結合的糖蛋白，它的表達與B細胞分化、活化和增殖的分期密切相關[14]。扁桃體和腺樣體是主要的B淋巴器官，推測TNAP是這些組織中B細胞增殖和活性的標志，用于評估B淋巴器官的免疫功能[15]。

3 GAS-RT復發(fā)的免疫治療

除了抗生素治療、扁桃體切除[16]，基于免疫功能調節(jié)的治療是近年的熱點[17]。

3.1 OM-85BV制劑

OM-85BV(Broncho-Vaxom，泛福舒)是一種細菌免疫刺激劑，含有呼吸道感染中最常見的8種細菌病原體(等份)的裂解物[18]。它可以影響巨噬細胞的先天免疫、中性粒細胞活性和促炎細胞因子的產(chǎn)生，也促進獲得性免疫反應和免疫球蛋白的合成[19]。

口服OM-85BV可能對提高兒童反復呼吸道感染的免疫力有積極作用，建議在新冠肺炎大流行期間有反復呼吸道感染風險的人服用OM-85BV。這項研究可能存在選擇偏差，因為太多已發(fā)現(xiàn)的研究被排除在分析之外[20]。

3.2 GSK3抑制劑

GSK3的促炎作用為GSK3抑制劑進行抗感染治療提供可能。核因子-κB(NF-κB)是炎性反應中重要的信號通路，抑制GSK-3β活性可明顯抑制NF-κB的激活。

GSK3抑制劑能影響機體的多種生理過程，在許多疾病中都顯示出了良好的前景[21]，但因為 GSK3在炎性反應中的兩面性[22]，還需要進一步探索其在炎性過程中的復雜調節(jié)作用。

3.3 細菌療法

替代的細菌療法即將相對無害的“效應”細菌植入感染部位并持續(xù)存在于正常的微生物菌群中，它們可以競爭性地排除或阻止?jié)撛谥虏〖毦脑鲋?，而不會顯著干擾現(xiàn)有微生物生態(tài)系統(tǒng)的平衡[23]。

最近，從健康人的咽部分離到特定類型的α溶血性鏈球菌，即唾液鏈球菌24SMB和口腔鏈球菌89A。這些潛在的鼻咽益生菌，具有免疫調節(jié)和抗感染技能，能產(chǎn)生纖溶酶編碼的細菌素，具有良好的安全性[24]。對該噴霧劑的的研究結果表明，該藥可以顯著減少扁桃體炎的發(fā)作次數(shù)[25]。鏈球菌益生菌的局部應用是一個相對未開發(fā)的領域，現(xiàn)在正在成為預防和治療的一種有吸引力的方法，尤其是對兒童患者。

4 問題和展望

GAS-RT是一種免疫敏感性疾病，其敏感性與一種已提出的免疫逃避機制有關，SpeA誘導異常的Tfh細胞介導的B細胞細胞毒作用。SpeA和其他超抗原導致扁桃體免疫功能失調，促使T細胞從Tfh變?yōu)樵鲋潮硇停瑥亩鴮е翨細胞的喪失和抗SpeA抗體反應受損。這些見解可能有助于GAS-RT的臨床治療和/或疫苗接種策略發(fā)展的候選靶點。

兒童GAS-RT治療過程中抗生素不規(guī)范使用帶來諸如增加抗生素耐藥性和黏膜微生物群受損的后果，所以針對兒童呼吸道感染的新的治療和預防方式受到大家的重視，免疫系統(tǒng)的調節(jié)和細菌治療手段開始嶄露頭角。盡管有了這些令人鼓舞的研究結果，但關于GAS-RT診斷和預防方面依然有許多問題有待解決。因此，兒童GAS-RT的研究與診治工作任重道遠，以期實現(xiàn)對該病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療并改善患兒的預后。