周煥萍 文輝 寧宇華

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院血透室，萍鄉(xiāng) 337000）

慢性腎功能衰竭（以下簡稱慢性腎衰竭）是指各種腎臟疾病引起的慢性進(jìn)行性腎功能損害，維持性血液透析是慢性腎衰竭患者賴以生存的主要替代治療手段[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是可以用于血管通路的一種形式，安全性較好、血流量相對(duì)豐富，成為了慢性腎衰竭患者血液透析的生命線[2]。因此對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)尤其重要。近幾年有研究報(bào)道顯示，中醫(yī)外治法在促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟、提高內(nèi)瘺質(zhì)量、改善患者高凝狀態(tài)、延長內(nèi)瘺使用壽命等方面顯示出了一定的效果[3-4]。本院在此方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，在臨床上開展了中醫(yī)定向透藥療法聯(lián)合紅外線照射治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年9月—2021年12月江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院需行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的慢性腎衰竭患者50例，均符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且符合自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)及血液透析治療指征。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，各25例。觀察組中男性17例，女性8例，年齡為20～80歲，平均（57.44±5.63）歲；病程3～8年，平均（5.12±1.44）年。對(duì)照組中男性15例，女性10例，年齡為20～80歲，平均（57.58±5.85）歲；病程3～8年，平均（5.21±1.47）年。兩組基本資料對(duì)比差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書。排除生命體征不穩(wěn)定者、有嚴(yán)重原發(fā)疾病者、有嚴(yán)重凝血功能障礙者、正在使用精神類藥物或酗酒或?yàn)E用其他藥物者、妊娠或哺乳期婦女、不能正常交流者。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)后實(shí)施西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)治療：口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d，連續(xù)10 d。同時(shí)輔助術(shù)后宣教，指導(dǎo)患者內(nèi)瘺側(cè)前臂抬高至心臟水平，掌握自行監(jiān)測內(nèi)瘺血管雜音、上肢漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)方式。禁止內(nèi)瘺側(cè)手臂測血壓和輸液，內(nèi)瘺側(cè)手臂著寬松衣物。

觀察組術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受造瘺口中醫(yī)定向透藥聯(lián)合紅外線照射治療：①中醫(yī)定向透藥。將丹參20 g、紅花20 g、川芎15 g、三七15 g水煎至100 mL。自術(shù)后第一天用6 cm×7 cm大小的3M透明敷貼進(jìn)行覆蓋，同時(shí)注意保持局部干燥。將中藥液置于恒溫箱加溫至60℃取出，浸濕藥液，擰去水分，覆蓋于內(nèi)瘺口上2 cm的前臂，將中醫(yī)定向透療儀器照射面對(duì)準(zhǔn)浸藥紗布，距離約15 cm，每次30 min，每日1次，連續(xù)治療10 d。②紅外線照射。中醫(yī)定向透藥結(jié)束后使用紅外線照射內(nèi)瘺口15 min。期間注意觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度、成熟時(shí)間、開始使用時(shí)間、術(shù)前1 d與術(shù)后第三十天吻合口及以上內(nèi)瘺血管的血流量與頭靜脈內(nèi)徑變化情況、術(shù)后第一天與第三十天血小板計(jì)數(shù)和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）變化情況。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度評(píng)分依據(jù)《血管通路專家共識(shí)》[6]，對(duì)血管管腔直徑、距皮下距離、血流量等進(jìn)行評(píng)估，總分10分，評(píng)分越高表示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與處理使用軟件SPSS 18.0，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度、成熟時(shí)間以及開始使用時(shí)間對(duì)比

觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度評(píng)分高于對(duì)照組，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間以及開始使用時(shí)間均短于對(duì)照組，數(shù)據(jù)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度、成熟時(shí)間以及開始使用時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度、成熟時(shí)間以及開始使用時(shí)間對(duì)比（±s）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間/d分組 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度評(píng)分/分開始使用時(shí)間/d觀察組（n=25） 9.67±0.31 22.52±3.11 28.26±4.04對(duì)照組（n=25） 8.62±0.55 27.28±3.45 34.47±4.60 t值 23.710 10.714 10.760 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后第三十天內(nèi)瘺血管及頭靜脈內(nèi)徑對(duì)比

兩組術(shù)后第三十天內(nèi)瘺血管血流量及頭靜脈內(nèi)徑均高于同組術(shù)前1 d（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后第三十天內(nèi)瘺血管血流量及頭靜脈內(nèi)徑對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后第三十天內(nèi)瘺血管血流量及頭靜脈內(nèi)徑對(duì)比（±s）

分組內(nèi)瘺血管血流量/（mL/min） 頭靜脈內(nèi)徑/mm術(shù)前1 d 術(shù)后第三十天 術(shù)前1 d 術(shù)后第三十天觀察組（n=25）262.44±32.71 305.12±38.44 2.99±0.34 6.39±0.26對(duì)照組（n=25）263.05±33.65 274.28±36.15 3.01±0.31 6.21±0.24 t值 0.131 5.616 0.412 4.846 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后第一天、第三十天血小板計(jì)數(shù)及APTT對(duì)比

兩組術(shù)后第三十天血小板計(jì)數(shù)均低于同組術(shù)后第一天（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組；而APTT均高于同組術(shù)后第一天（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后第一天、第三十天血小板計(jì)數(shù)及APTT對(duì)比（±s）

表3 兩組術(shù)后第一天、第三十天血小板計(jì)數(shù)及APTT對(duì)比（±s）

血小板計(jì)數(shù)/（×109/mL） APTT/s術(shù)后第一天 術(shù)后第三十天 術(shù)后第一天術(shù)后第三十天觀察組（n=25）分組221.95±33.05 172.16±15.45 25.68±2.44 29.85±2.25對(duì)照組（n=25）222.12±32.47 181.58±16.07 25.71±2.37 27.57±2.07 t值 0.036 4.268 0.086 7.093 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

慢性腎衰竭最終可造成尿毒癥和腎功能完全喪失，還會(huì)使得機(jī)體發(fā)生臨床綜合征。目前臨床上對(duì)于慢性腎衰竭的治療方法，可以分為內(nèi)科療法、替代療法，其中替代療法應(yīng)用較多。血液透析原理是先為患者建立血管通路，經(jīng)血泵把血液引入一個(gè)透析器，由半透膜排出[7]。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是人為建立的一條動(dòng)脈和靜脈之間的短路，屬于患者的“生命線”。因此對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)尤為關(guān)鍵。

定向透藥是中醫(yī)外治法的一種，主要通過定向藥透儀將藥物直接從皮膚定向地送到病灶部位[8]。本研究針對(duì)慢性腎衰竭患者濕毒內(nèi)蘊(yùn)、久病多瘀且內(nèi)瘺術(shù)后經(jīng)絡(luò)損傷、氣血運(yùn)行不暢的病因病機(jī)選擇活血祛瘀、散結(jié)止痛的藥物進(jìn)行辨治[9]。所用中藥方中丹參與紅花可祛瘀止痛、活血通經(jīng)，川芎能行氣活血、祛風(fēng)止痛，三七則可散瘀止血、消腫定痛，使用紗布浸濕藥液后濕敷，再通過定向透藥使中藥離子作用于皮膚和皮下組織，加速血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收[10]。尹雪童和李保華[11]研究肯定了中醫(yī)外治法在促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟中的效果。黎常利等[12]研究也指出中醫(yī)外治法在減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥中有顯著作用。紅外線照射則是一種通過穿透皮膚直接使皮下組織與肌肉產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝以及促進(jìn)局部炎癥吸收的治療手段[13]。有研究指出紅外線照射治療在促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟和保護(hù)內(nèi)瘺功能方面有顯著作用，除了紅外線照射的熱效應(yīng)外，其非熱效應(yīng)在保護(hù)血管內(nèi)皮功能和改善局部炎癥方面也有明確效果[14]。在中醫(yī)定向透藥治療后開展紅外線照射能夠起到協(xié)同效果，促進(jìn)藥物吸收[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度評(píng)分更高，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間以及開始使用時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，且觀察組術(shù)后第三十天頭靜脈血流量及頭靜脈內(nèi)徑也明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)中醫(yī)定向透藥療法配合紅外線照射能夠促進(jìn)慢性腎衰竭患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，有利于提高內(nèi)瘺質(zhì)量，為維持行血液透析的順利開展提供保障。而觀察組術(shù)后第三十天血小板計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，APTT高于對(duì)照組，則主要與中醫(yī)定向透藥療法活血祛瘀以及紅外線照射促進(jìn)炎癥吸收等作用有關(guān)。

綜上所述，中醫(yī)定向透藥療法配合紅外線照射能夠促進(jìn)慢性腎衰竭患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟質(zhì)量，減輕患者高凝狀態(tài)。