林小磊，張?jiān)带P，張媛

陽(yáng)江市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 陽(yáng)江 529500

近年來，由于剖宮產(chǎn)術(shù)安全性的提高以及社會(huì)因素影響，剖宮產(chǎn)率逐年增加，而由此帶來了疤痕子宮和疤痕子宮再次妊娠人數(shù)的顯著增加[1]。所謂疤痕子宮主要是由于剖宮產(chǎn)術(shù)造成子宮疤痕的留存，部分患者也可以由肌瘤剔除術(shù)等子宮手術(shù)引起[2]。疤痕子宮一旦再次妊娠則更易發(fā)生胎盤前置及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，甚至可以引起子宮破裂而造成嚴(yán)重后果[3]。因此，多數(shù)疤痕子宮產(chǎn)婦分娩方式以再次剖宮產(chǎn)作為第一選擇而失去了陰道分娩的機(jī)會(huì)。另一方面，剖宮產(chǎn)作為手術(shù)容易使母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且研究認(rèn)為疤痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩對(duì)減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生有利[4]。剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性、安全性也成為了當(dāng)前產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)問題[5]。本研究總結(jié)分析了剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的效果及分娩結(jié)局，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月在陽(yáng)江市婦幼保健院產(chǎn)科因剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的126例產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往單次剖宮產(chǎn)史且切口為子宮下段橫切口；(2)距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年；(3)單胎足月妊娠，胎兒發(fā)育良好；(4)超聲檢查子宮下段延續(xù)性良好，瘢痕厚度為2～4 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前置胎盤、胎兒畸形及死胎者；(2)合并肝腎及心臟功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及精神系統(tǒng)疾病者。選擇同期非疤痕子宮且順利經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦80例納入對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前仔細(xì)進(jìn)行檢查，對(duì)子宮底高度、胎方位、胎頭銜接及胎兒體質(zhì)量等情況進(jìn)行評(píng)估。陰道分娩試產(chǎn)全程進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)指征：出現(xiàn)產(chǎn)程異常、胎心異常、胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況。產(chǎn)后密切對(duì)產(chǎn)婦的血壓、心率及氧飽和度等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。對(duì)照組產(chǎn)婦則行常規(guī)陰道分娩。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有產(chǎn)婦的一般臨床資料，包括年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、孕次及產(chǎn)次等，以及分娩情況及妊娠結(jié)局，包括新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后發(fā)熱情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)情況 126例產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)指征中胎兒宮內(nèi)窘迫17例，頭盆不稱15例，產(chǎn)程停滯10例，臀位及前置胎盤分別各為8例，子癇前期、妊娠期糖尿病分別為6例、4例，社會(huì)因素58例。126例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功86例(成功組)，成功率為68.25%；其中頭位順產(chǎn)76例、產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例。陰道試產(chǎn)失敗40例(失敗組)，改剖宮產(chǎn)的原因包括胎心異常20例，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯12例，其他原因8例。

2.2 三組產(chǎn)婦的臨床資料比較 三組產(chǎn)婦孕次、產(chǎn)次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組與成功組產(chǎn)婦的年齡、孕前BMI及孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；失敗組產(chǎn)婦的年齡、孕前BMI及孕周明顯高于成功組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦的臨床資料比較(±s)Table1 Comparison of clinical data of threegroupsof parturients(±s)

表1 三組產(chǎn)婦的臨床資料比較(±s)Table1 Comparison of clinical data of threegroupsof parturients(±s)

注：與對(duì)照組比較，a P<0.05；與成功組比較，b P<0.05。Note:Compared with the control group,a P<0.05;Compared with the successful group,b P<0.05.

組別對(duì)照組成功組失敗組F值P值例數(shù)80 86 40年齡(歲)27.91±3.22 28.02±5.14 33.02±4.20ab 31.332 0.001 BMI(kg/m2)21.97±1.33 22.20±1.70 24.07±1.48ab 20.109 0.001孕周(周)38.20±2.09 38.12±2.42 40.88±1.53ab 24.098 0.001孕次(次)3.16±0.87 3.22±0.93 3.38±1.04 1.424 0.243產(chǎn)次(次)2.11±0.70 2.08±0.65 2.11±0.68 0.049 0.952

2.3 三組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較 三組產(chǎn)婦的新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；成功組和對(duì)照組產(chǎn)婦在新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后發(fā)熱率方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；失敗組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后發(fā)熱率，產(chǎn)后出血量及新生兒體質(zhì)量明顯高于成功組和對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較(±s)Table 2 Comparison of pregnancy outcomesamong threegroups of parturients(±s)

表2 三組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較(±s)Table 2 Comparison of pregnancy outcomesamong threegroups of parturients(±s)

注：與對(duì)照組比較，a P<0.05；與成功組比較，b P<0.05。Note:Compared with thecontrol group,a P<0.05;Compared with the successful group,b P<0.05.

組別對(duì)照組成功組失敗組F/χ2值P值例數(shù)80 86 40新生兒體質(zhì)量(kg)3.31±0.65 3.24±0.43 3.68±0.57ab 10.437 0.001 Apgar評(píng)分(分)9.64±0.28 9.61±0.30 9.58±0.38 0.928 0.317產(chǎn)后出血[例(%)]4(5.00)5(5.81)9(22.50)ab 7.696 0.001產(chǎn)后出血量(mL)180.53±30.83 197.15±35.95 501.36±98.63ab 38.438 0.001產(chǎn)后發(fā)熱[例(%)]4(5.00)5(5.81)8(20.00)ab 5.938 0.012

3 討論

剖宮產(chǎn)率在我國(guó)大于40%，在某些地區(qū)甚至高達(dá)70%～80%，過高的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的問題[6]，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠也越來越常見[7]。疤痕子宮再次妊娠的危害已經(jīng)得到公認(rèn)，即子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大，從而嚴(yán)重影響母嬰健康及對(duì)生命安全造成威脅。在分娩方式上，剖宮產(chǎn)的實(shí)施對(duì)于疤痕子宮者的安全性相對(duì)較好，可以降低子宮破裂、新生兒缺血缺氧性腦病等的發(fā)生率，因此既往多優(yōu)先選擇再次剖宮產(chǎn)[8]。同時(shí)，臨床也發(fā)現(xiàn)疤痕子宮分娩再次剖宮產(chǎn)時(shí)，濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征均增加的趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)的手術(shù)并發(fā)癥也較多見(如產(chǎn)褥期感染、臟器損傷、出血以及盆腔黏連、子宮內(nèi)膜異位癥等)，產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛更為劇烈，產(chǎn)后出血量有明顯增加，住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有明顯增加，對(duì)醫(yī)療資源的合理分配不利[9]。因此，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的優(yōu)化選擇已成為產(chǎn)科關(guān)注的熱點(diǎn)。

陰道分娩是自然的分娩方式，胎兒在分娩過程中由于可以受到陰道的擠壓，對(duì)避免發(fā)生肺液潴留導(dǎo)致濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生有利[10-11]。對(duì)于剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠者，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為子宮破裂，因而過去其一度被看作是陰道分娩的禁忌證，目前認(rèn)識(shí)到對(duì)有條件的疤痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)是具有非常重要的臨床意義的[12]。Impey等[13]調(diào)查指出，疤痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的成功率可以高達(dá)68%，且在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的前提下，產(chǎn)婦具有較好的安全性。本研究中疤痕子宮再次妊娠者嚴(yán)格把握了試產(chǎn)指征，距離前次剖宮產(chǎn)在2年以上，且前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，胎位正常并且不存在頭盆不稱[14-15]。本研究126例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功86例，成功率為68.25%，這一結(jié)果與既往多數(shù)文獻(xiàn)[16-17]研究結(jié)論相一致。試產(chǎn)成功組與同期非疤痕子宮且順利經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦比較年齡、孕前BMI及孕周、孕產(chǎn)次等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后發(fā)熱率比較差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明通過嚴(yán)格把握試產(chǎn)指征、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及科學(xué)助產(chǎn)可以保證母嬰的安全及陰道試產(chǎn)的成功。本研究中有40例產(chǎn)婦因試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對(duì)兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)失敗組年齡、孕周以及孕前BMI高于成功組，新生兒體質(zhì)量高于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這也提示孕婦高齡、體質(zhì)量偏重及胎兒偏重均是影響陰道試產(chǎn)成功率的重要因素。同時(shí)提示剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠孕期應(yīng)注意控制體質(zhì)量。本研究中試產(chǎn)失敗組產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后發(fā)熱均明顯高于成功組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明了陰道分娩的效果優(yōu)于轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。另一方面，試產(chǎn)失敗組新生兒Apgar評(píng)分與成功組及對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響不大。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在嚴(yán)格把握適應(yīng)證、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，經(jīng)陰道分娩是安全可行的，且經(jīng)陰道分娩有利于降低剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血的發(fā)生率。