劉怡欣，王芳，繆艷霞，喬良美

西安市中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科1、內(nèi)分泌科2，陜西 西安 710004

老年臥床是指老年人因生病而部分或全部生活需要幫助，生活能力下降的臨床現(xiàn)象[1]。近年來(lái)，我國(guó)老年人口增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)2010年60歲以上老年占全國(guó)總?cè)丝诘?3.26%，截至2021年我國(guó)60歲及以上人口占比超18%[2]。隨著老年人口增加，老年住院患者逐年升高。由于年齡和疾病的影響，營(yíng)養(yǎng)不良在老年臥床患者中較為常見(jiàn)，易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，因此進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況篩查對(duì)降低并發(fā)癥至關(guān)重要[3]。同時(shí)由于老年臥床患者長(zhǎng)期活動(dòng)較少，消化道蠕動(dòng)及呼吸功能減退，致使機(jī)體的免疫功能較差，抵抗力低下，咳嗽及吞咽反射減弱，呼吸道分泌物無(wú)法通過(guò)有效咳嗽排除而墜積在肺部，從而導(dǎo)致了肺部感染的發(fā)生，可加重原發(fā)疾病，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]，且相關(guān)報(bào)道顯示，營(yíng)養(yǎng)不良可增加肺部感染的發(fā)生[5]。因此，本研究進(jìn)一步分析老年臥床患者營(yíng)養(yǎng)狀況與肺部感染的相關(guān)性，旨在減少肺部感染發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選取2020年1月至2021年1月于西安市中心醫(yī)院長(zhǎng)期住院治療的100例老年臥床患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺部感染診斷[6]：痰液黏稠不易咯出，伴咳嗽、發(fā)熱，雙肺可聞及痰鳴音和濕性啰音，胸部X線提示雙肺紋理增粗；(2)年齡≥60歲；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸衰竭難以控制者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并其他部位感染者；(4)合并免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(5)合并嚴(yán)重精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)[7]評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，內(nèi)容包括：BMI值、近3個(gè)月體質(zhì)量下降情況、應(yīng)激情況或急性疾病、與否臥床、神經(jīng)精神疾病、食欲下降或進(jìn)食困難等飲食變化6個(gè)部分，總分14分，MNA-SF≥11分為營(yíng)養(yǎng)良好，MNA-SF<11分為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 肺部感染評(píng)估 采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)評(píng)估肺部感染，通過(guò)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)情況來(lái)進(jìn)行評(píng)分，總分為12分，分?jǐn)?shù)越高肺部感染越嚴(yán)重。根據(jù)CPIS分為感染組(CPIS>6分)22例和非感染組(CPIS≤6分)78例。

1.2.3 一般資料收集 記錄所有患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、自主咳嗽能力、吞咽困難、侵襲性操作史、住院時(shí)間。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化儀(博科BK-200)檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(total lymphocyte count，TLC)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響老年臥床患者肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采用Pearson相關(guān)法分析ALB、Hb、PA、TLC水平與CPIS評(píng)分的相關(guān)性，|r|>0.95為顯著性相關(guān)，|r|≥0.8為高度相關(guān)，0.5≤|r|<0.8為中度相關(guān)，0.3≤|r|<0.5為低度相關(guān)，|r|<0.3為不相關(guān)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年臥床患者的一般人口學(xué)資料 100例患者中男性57例，女性43例；年齡60～85歲，平均(75.33±8.26)歲；文化程度：小學(xué)及以下23例，高中40例，大專及以上37例；醫(yī)藥報(bào)銷：公費(fèi)31例，部分報(bào)銷56例，自費(fèi)13例；臥床原因：腦梗死或腦出血45例，腰椎和(或)股骨頸脆性骨折25例，高齡15例，老年性癡呆或腦萎縮功能退化15例。

2.2 老年臥床患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 100例老年臥床患者中65例存在營(yíng)養(yǎng)不良，35例營(yíng)養(yǎng)正常。營(yíng)養(yǎng)不良組患者的MNA-SF評(píng)分和ALB、Hb、PA、TLC水平明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 老年臥床患者的營(yíng)養(yǎng)狀況(±s)Table1 Nutritional statusof elderly bedridden patients(±s)

表1 老年臥床患者的營(yíng)養(yǎng)狀況(±s)Table1 Nutritional statusof elderly bedridden patients(±s)

組別營(yíng)養(yǎng)正常組營(yíng)養(yǎng)不良組t值P值例數(shù)35 65 MNA-SF評(píng)分12.78±4.05 8.22±2.46 7.004 0.001 ALB(g/L)38.26±9.47 31.25±5.71 4.619 0.001 Hb(g/L)133.60±17.22 109.24±10.88 8.656 0.001 PA(g/L)150.17±20.36 125.34±12.09 7.656 0.001 TLC(×109/L)1.41±0.22 0.75±0.08 21.783 0.001

2.3 感染組和未感染組患者的臨床資料比較 感染組患者的BMI≤18.5 kg/m2、自主咳嗽能力異常、吸煙史、吞咽困難、侵襲性操作史和住院時(shí)間>30 d的患者占比率明顯高于未感染組，ALB、Hb、PA、TLC水平明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 影響老年臥床患者肺部感染發(fā)生的因素 將表2單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素設(shè)為變量進(jìn)行賦值，見(jiàn)表3，Logistic多因素回歸分析顯示，BMI≤18.5 kg/m2、自主咳嗽能力異常、吸煙史、吞咽困難、侵襲性操作史、住院時(shí)間>30 d和ALB、Hb、PA、TLC降低及CPIS升高為老年臥床患者肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 感染組和未感染組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of clinical data between the infected group and theuninfected group[±s,n(%)]

表2 感染組和未感染組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of clinical data between the infected group and theuninfected group[±s,n(%)]

觀察指標(biāo)年齡(歲)性別BMI(kg/m2)自主咳嗽能力吸煙史高血壓糖尿病吞咽困難侵襲性操作史住院時(shí)間(d)PA(g/L)ALB(g/L)Hb(g/L)TLC(×109/L)CPIS(分)分類<75≥75男女≤18.5 18.5～24≥24正常異常有無(wú)是否是否有無(wú)有無(wú)<6 7～30>30感染組(n=22)12(54.55)10(45.45)13(59.09)9(40.91)14(63.64)6(27.27)2(9.09)17(77.27)5(22.73)6(27.27)16(72.73)7(31.82)15(68.18)6(27.27)16(72.73)4(18.18)18(81.82)7(31.82)15(68.18)5(22.73)8(36.36)9(40.91)133.15±15.04 33.02±6.77 115.21±12.74 0.81±0.10 6.95±1.22未感染組(n=78)43(55.13)35(44.87)51(65.38)27(34.62)27(34.62)46(58.97)5(6.41)73(93.59)5(6.41)7(8.97)71(91.03)30(38.46)48(61.54)26(33.33)52(66.67)3(3.85)75(96.15)5(6.41)73(93.59)17(21.79)50(64.10)11(14.10)146.34±20.10 36.95±8.26 127.63±15.22 1.35±0.17 3.29±0.26 χ2值0.002 0.295 7.018 5.076 5.080 0.325 0.289 5.417 10.490 0.001 8.449 2.856 2.044 3.494 14.190 24.856 P值0.961 0.587 0.030 0.024 0.024 0.569 0.590 0.020 0.015 0.005 0.044 0.001 0.001 0.001

表3 影響因素賦值表Table 3 Assignment table of influencing factors

表4 影響老年臥床患者肺部感染發(fā)生的Logistic多因素回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of pulmonary infection in elderly bedridden patients

2.5 老年臥床患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與CPIS評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ALB、Hb、PA、TLC水平與CPIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.357、-.366、-0.3050、-0.348，P均<0.05)。

3 討論

何揚(yáng)利等[8]研究顯示，老年臥床患者營(yíng)養(yǎng)不良高達(dá)60.00%，潛在營(yíng)養(yǎng)不良為40.00%，無(wú)一人為營(yíng)養(yǎng)正常，而非臥床老年人僅有20.00%。本研究結(jié)果顯示，老年臥床患者有65.00%存在營(yíng)養(yǎng)不良，35.00%營(yíng)養(yǎng)狀況正常，且營(yíng)養(yǎng)不良的老年臥床患者ALB、Hb、PA、TLC水平低于營(yíng)養(yǎng)狀況正常的老年臥床患者，說(shuō)明老年臥床患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，分析其原因可能為：臥床患者活動(dòng)少，可引起胃腸蠕動(dòng)減慢，致使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)吸收減少；同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人唾液分泌減少，易導(dǎo)致咀嚼困難；且由于慢性疾病的消化，蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，可導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)含量下降；加之器官功能隨之減退，導(dǎo)致患者進(jìn)食或吸收減少，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[9]。因此臨床應(yīng)對(duì)臥床患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，如進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的頻度和效度；結(jié)合患者飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)制定食譜，并根據(jù)其身體狀況及時(shí)調(diào)整，保證總能量攝入充足。

肺部感染是臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥，陳琛[10]研究顯示，老年臥床患者肺部感染發(fā)生率為18.10%。本研究顯示，老年臥床患者肺部感染發(fā)生率為22.00%，提示臥床患者肺部感染發(fā)生率較高。為減少肺部感染，本研究分析影響肺部感染因素，單因素分析顯示，感染組BMI≤18.5 kg/m2、自主咳嗽能力異常、吸煙史、吞咽困難、侵襲性操作史和住院時(shí)>30 d的患者占比率高于未感染組，且Logistic多因素回歸分析顯示，BMI≤18.5 kg/m2、自主咳嗽能力異常、吸煙史、吞咽困難、侵襲性操作史、住院時(shí)間>30 d為老年臥床患者肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能為：(1)體質(zhì)量過(guò)輕的患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，處于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡狀態(tài)，患者抵抗力較差，且自身咳嗽、排痰能力弱，易導(dǎo)致肺部感染；(2)自主咳嗽能力異常會(huì)導(dǎo)致咳嗽發(fā)射功能障礙，分泌物無(wú)法清除而落入肺部，導(dǎo)致肺部感染[11]；(3)吸煙產(chǎn)生的毒性因子會(huì)損害肺組織細(xì)胞，甚導(dǎo)至致細(xì)胞凋亡；同時(shí)長(zhǎng)期吸煙會(huì)損害細(xì)胞防御屏障功能，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，進(jìn)而刺激黏膜下腺體增生，阻礙呼吸道細(xì)菌及分泌物排出，導(dǎo)致肺部感染[12]；(4)吞咽障礙會(huì)降低致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，進(jìn)而降低機(jī)體免疫力，引起肺部感染；(5)侵襲性操作會(huì)破壞機(jī)體防御屏障，繼而增加病原菌侵入，增加肺部感染；(6)住院時(shí)間較長(zhǎng)可加重營(yíng)養(yǎng)不良，并增加呼吸道感染機(jī)會(huì)，繼而影響免疫功能，導(dǎo)致肺部感染[13-14]。ALB、Hb、PA、TLC作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，其水平較低時(shí)說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)相關(guān)研究表明，肺部感染患者ALB、Hb、PA、TLC水平低于未感染組[15]。而本研究結(jié)果顯示，感染組ALB、Hb、PA、TLC水平低于未感染組，說(shuō)明肺部感染患者營(yíng)養(yǎng)狀況差于非感染組，且Logistic多因素回歸分析顯示，ALB、Hb、PA、TLC降低為老年臥床患者肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示ALB、Hb、PA、TLC降低可增加老年臥床患者肺部感染的發(fā)生，而CPIS評(píng)分越高者肺部感染越嚴(yán)重。同時(shí)本研究分析營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與CPIS評(píng)分的相關(guān)性，Perrson相關(guān)分析顯示，ALB、Hb、PA、TLC水平與CPIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示老年臥床患者ALB、Hb、PA、TLC水平越低，CPIS評(píng)分越高，進(jìn)一步證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)狀況較差的老年臥床患者可增加肺部感染發(fā)生率，因此臨床應(yīng)對(duì)患者ALB、Hb、PA、TLC監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，降低肺部感染發(fā)生率。

綜上所述，老年臥床患者營(yíng)養(yǎng)不良患病率高，且BMI≤18.5 kg/m2、自主咳嗽能力異常、吸煙史、吞咽困難、侵襲性操作史、住院時(shí)間>30 d和ALB、Hb、PA、TLC降低及CPIS升高為老年臥床患者肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低肺部感染發(fā)生率。