岳斌，張巍，徐麗，鄭華東，李明

1.長慶油田職工醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710018；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710004

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是危害人類健康的慢性疾病之一，以高血糖和代謝障礙為主要臨床特征，主要分為1型和2型，其中臨床上以2型糖尿病(type2 DM，T2DM)為主[1]。據(jù)報道，T2DM患者并發(fā)骨量減少和骨質(zhì)疏松者占比20%～70%，明顯高于普通人群，因而研究糖尿病患者骨密度變化，分析其形成因素對防治骨質(zhì)疏松發(fā)生至關(guān)重要[1]。T2DM患者糖脂代謝紊亂可引起骨組織量降低，誘發(fā)骨質(zhì)疏松，增加患者傷、殘風(fēng)險[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松與骨代謝紊亂相關(guān)，骨代謝調(diào)控激素具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝的作用，其水平上調(diào)可加速骨質(zhì)吸收，破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)[3]。骨代謝異常是骨質(zhì)疏松發(fā)病的主要原因，了解骨代謝指標(biāo)與T2DM骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系對闡明其發(fā)病機(jī)理具有重要意義[4]。本研究擬探究T2DM合并骨質(zhì)疏松患者骨密度變化與血清激素水平、骨代謝指標(biāo)及血脂的關(guān)系，以期為臨床疾病預(yù)防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月至2021年11月間長慶油田職工醫(yī)院收治的152例老年T2DM患者的臨床資料。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)《符合中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[5]和《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)》[6]中T2DM和骨質(zhì)疏松癥的診療標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡60歲以上；(3)未進(jìn)行過降糖治療，無類固醇激素、維生素D等影響骨代謝用藥史；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型DM患者；(2)嚴(yán)重臟器功能障礙者；(3)急性感染、免疫系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙者；(4)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性疾病、骨髓瘤等影響鈣磷代謝疾病者；(5)惡性腫瘤患者。152例患者中男性70例，女性82例，平均年齡(71.64±5.53)歲。根據(jù)骨密度水平分為骨質(zhì)正常組(n=47)、骨量降低組(n=64)和骨質(zhì)疏松組(n=41)。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)一般資料：自制一般臨床資料調(diào)查表，患者入院后統(tǒng)計其年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、既往病史、病程等；(2)血糖血壓檢測：患者禁食8 h后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血糖測量[空腹血糖(FBG)]；(3)血清生化因子檢測：取患者清晨空腹靜脈血，4℃下離心分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清生化指標(biāo)[鈣、磷、肌酐(creatinine，Cre)、血尿酸(uric acid，UA)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoproteinL，DL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoproteinL，HDL-C)]水平，采用放射免疫法測定甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，bALP)、25-羥基維生素D[25-(OH)D3]，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測骨代謝指標(biāo)骨鈣素(osteocalcin，OC)、Ⅰ型前膠原-N末端長肽(precollagenⅠN-terminal peptide，PINP)、Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽(C-terminal telopeptide of collagen type，β-CTX)水平；(4)骨密度測定：采用X線骨密度儀(美國，HologicWi)測定患者第2～4腰椎，股骨頸及全髖骨的骨密度，檢測前均進(jìn)行校正，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，記錄檢測值及被測人的骨密度與正常同性別青年人骨峰值的差值(T值)。根據(jù)《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)》[6]進(jìn)行分級，T值>-1.0為骨量正常，-2.5

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗；數(shù)據(jù)間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；采用多因素Logistics回歸分析影響T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床和實驗室指標(biāo)比較 三組患者在性別、年齡、BMI、SBP、DBP、FBG、HbAlc、血鈣、血磷、UA、ALT、LDL-C、HDL-C等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但三組患者的TC、TG、PTH、ALP、25(OH)D3、OC、PⅠNP、β-CTX水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者的臨床和實驗室指標(biāo)比較[例(%)，±s]Table1 Comparison of clinical and laboratory indicatorsamong thethreegroups of patients[n(%),±s]

表1 三組患者的臨床和實驗室指標(biāo)比較[例(%)，±s]Table1 Comparison of clinical and laboratory indicatorsamong thethreegroups of patients[n(%),±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

影響因素性別男女年齡(歲)BMI(kg/m2)SBP(mmHg)DBP(mmHg)FBG(mmol/L)HbAlc(%)血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)UA(μmol/L)ALT(U/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)PTH(pmol/L)ALP(μg/mL)25(OH)D3(nmol/L)OC(μg/L)PINP(ng/L)β-CTX(μg/L)骨質(zhì)正常組(n=47)21(44.68)26(55.32)70.72±4.86 22.64±1.53 142.66±11.41 92.57±7.53 8.82±1.17 8.16±2.03 2.24±0.12 1.25±0.11 245.43±23.47 15.14±4.52 3.84±0.88 1.35±0.33 2.63±0.77 0.94±0.21 7.13±1.34 13.36±2.16 42.11±5.11 9.74±2.53 27.41±5.13 0.28±0.06骨量降低組(n=64)27(42.19)37(57.81)72.13±6.02 22.44±1.66 144.55±10.57 93.44±8.12 8.94±1.22 8.24±2.11 2.26±0.15 1.28±0.13 247.51±25.59 15.45±4.87 4.29±0.94 1.68±0.37 2.75±0.81 0.97±0.25 7.67±1.58 14.23±2.24 38.55±4.27 7.86±2.04 33.59±7.18 0.41±0.11骨質(zhì)疏松組(n=41)22(53.66)19(46.34)71.92±5.87 22.13±1.37 143.58±12.71 94.16±8.57 8.87±1.43 8.09±2.05 2.23±0.11 1.26±0.12 249.77±26.16 15.84±5.11 4.72±1.03 1.77±0.43 2.68±0.69 1.04±0.31 8.24±2.03 14.58±3.31 36.76±4.13 6.58±1.62 44.66±8.55 0.57±0.12 t/χ2值1.375 0.915 1.202 0.373 0.459 0.125 0.064 0.718 0.881 0.327 0.230 9.480 16.052 0.341 1.740 4.970 3.600 16.437 25.316 67.045 91.277 P值0.503 0.413 0.304 0.689 0.633 0.882 0.938 0.489 0.417 0.722 0.795 0.001 0.001 0.712 0.179 0.008 0.030 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 三組患者的下肢骨密度比較 骨質(zhì)疏松組患者下肢不同部位的骨密度值明顯低于骨質(zhì)正常組和骨量降低組，骨量降低組又明顯低于骨質(zhì)正常組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者的下肢骨密度比較(±s)Table 2 Comparison of lower limb bone mineral densities among the three groups of patients(±s)

表2 三組患者的下肢骨密度比較(±s)Table 2 Comparison of lower limb bone mineral densities among the three groups of patients(±s)

注：與骨質(zhì)正常組比較，a P<0.05，與骨量降低組比較，b P<0.05。Note:Compared with normal bone mass group,a P<0.05;compared with decreased bonemassgroup,b P<0.05.

組別骨質(zhì)正常組骨量降低組骨質(zhì)疏松組F值P值例數(shù)47 64 41腰椎0.94±0.21 0.82±0.17a 0.75±0.14ab 13.301 0.001股骨頸0.98±0.24 0.86±0.22a 0.77±0.20ab 10.043 0.001髖骨0.92±0.19 0.84±0.17a 0.73±0.15ab 13.488 0.001全身0.94±0.22 0.86±0.17a 0.75±0.16ab 11.653 0.001骨密度(g/cm2)

2.3 骨密度與血清激素水平、骨代謝指標(biāo)水平的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)檢驗分析結(jié)果顯示，T2DM患者的血清25(OH)D3、OC水平與骨密度呈顯著 正 相 關(guān)(r=0.488，0.512，P<0.05)，血清TC、TG、PTH、ALP、PⅠNP、β-CTX水平與骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.352，-0.375，-0.406，-0.287，-0.397，-0.369，P<0.05)。

2.4 影響T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的相關(guān)因素 經(jīng)多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，血清PTH、ALP、PⅠNP、β-CTX水平是影響T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，25(OH)D3、OC是T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的多因素logistics回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multivariate logistics regression analysis affecting theoccurrenceof osteoporosisin patientswith T2DM

3 討論

骨質(zhì)疏松是T2DM患者常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為骨量降低，骨代謝異常、骨脆性增加，老年患者易發(fā)生骨折，加重患者生活負(fù)擔(dān)[7]。T2DM引起骨質(zhì)疏松的機(jī)制尚不明確，但相關(guān)報道顯示，高糖環(huán)境引起的鈣磷代謝異?？捎绊憴C(jī)體對鈣的吸收，而高血糖、高血脂可引起胰島素分泌不足，進(jìn)而影響骨代謝，加速機(jī)體骨量流失[8]。目前，臨床上骨質(zhì)疏松癥已成為影響糖尿病患者健康生活品質(zhì)的重要因素之一，了解其發(fā)病原理，分析影響因素有利于預(yù)防和改善T2DM患者的骨質(zhì)疏松。

臨床數(shù)據(jù)顯示，T2DM骨密度異常者可高達(dá)70%以上，本研究納入的152例T2DM患者中47例顯示骨密度正常，64例顯示骨密度降低，41例診斷為骨質(zhì)疏松，骨密度異常率高達(dá)69.08%，與上述統(tǒng)計學(xué)結(jié)果基本符合。分析患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，三組患者血清TC、TG、PTH、ALP、25(OH)D3、OC、PⅠNP、β-CTX水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與范秀容等[9]的研究結(jié)果基本一致。骨代謝調(diào)控激素是一類影響機(jī)體骨代謝和吸收的調(diào)控因子。普遍認(rèn)為，T2DM是由于糖代謝紊亂而引起的機(jī)體持續(xù)性高糖狀態(tài)，而高糖環(huán)境可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激、糖基化終產(chǎn)物堆積及一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管炎性損傷，進(jìn)而影響骨細(xì)胞形成，引起鈣磷代謝異常[10]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者鈣磷代謝異?？蓪敲芏群凸谴x產(chǎn)生影響[11]，與上述研究結(jié)果一致。本研究中，骨質(zhì)正常組、骨量降低組和骨質(zhì)疏松組血磷血鈣比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)果稍有差異，這可能是因為納入患者類型不同。本研究主要納入T2DM患者，而上述研究中還同時納入了健康者，因而代謝水平差異性更為顯著。云麗媛等[12]指出高血脂會引起微血管基底膜增厚，影響血管血液微循環(huán)，進(jìn)而影響骨細(xì)胞血液供應(yīng)，造成骨代謝水平降低，大量血鈣隨尿液排出體外，最終導(dǎo)致骨密度降低。本研究中隨著骨密度降低，患者血清TC、TG含量均顯著增加，提示高血糖引起的脂質(zhì)代謝障礙可加快骨鈣流失。PTH由甲狀旁腺分泌，可調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝，維持血鈣、血磷處于正常水平，機(jī)體血鈣、血鎂水平不足可刺激PTH過度分泌，以增強(qiáng)骨細(xì)胞對血鈣的吸收[13]。本研究中，隨著T2DM患者骨密度降低，PTH均顯著增高，與上述研究結(jié)果一致。bALP由骨細(xì)胞分泌，當(dāng)機(jī)體維生素D缺乏時可刺激bALP分泌[14]；維生素D是骨代謝的調(diào)控激素之一，可促進(jìn)小腸黏膜、腎小管對鈣和磷的吸收，25(OH)D3是影響維生素D水平的重要指標(biāo)，可促進(jìn)成骨合成，抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨質(zhì)疏松發(fā)生率[15]。本研究中，隨著骨密度降低血清bALP水平顯著上升，25(OH)D3水平顯著下降，證實骨質(zhì)疏松與機(jī)體鈣磷流失相關(guān)。

骨轉(zhuǎn)化是骨密度降低的又一影響因素，可反映骨細(xì)胞功能和代謝水平，其分為骨形成和骨代謝兩部分。OC由骨細(xì)胞分泌，可反映骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化水平和綜合狀態(tài)，其水平升高提示骨功能加強(qiáng)[16]；PINP是成骨細(xì)胞Ⅰ型膠原代謝過程中的副產(chǎn)物，β-CTX是Ⅰ型膠原進(jìn)一步分解代謝的副產(chǎn)物，兩者均反映骨細(xì)胞分解代謝水平[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著T2DM患者骨密度降低，骨形成指標(biāo)OC水平顯著降低，骨代謝指標(biāo)PINP、β-CTX均顯著升高，提示骨質(zhì)疏松伴隨著骨吸收降低，骨膠原分解代謝加劇。

Pearson相關(guān)檢驗分析結(jié)果顯示，T2DM患者血清25(OH)D3、OC水平與骨密度呈顯著正相關(guān)，血清TC、TG、PTH、ALP、PINP、β-CTX水平與骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)，多因素Logistics回歸分析顯示，血清PTH、ALP、PINP、β-CTX水平是影響T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，25(OH)D3、OC是T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素，提示上述因子均與骨組織形成和代謝有關(guān)，是骨密度變化的影響因素，可作為臨床上T2DM型骨質(zhì)疏松診斷和治療的輔助性指標(biāo)；結(jié)合以上研究結(jié)果，本研究認(rèn)為，T2DM患者臨床治療中可通過調(diào)節(jié)血糖血脂促進(jìn)機(jī)體鈣磷代謝，降低骨細(xì)胞損傷和骨質(zhì)流失，預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生，但本研究為回顧性病例研究，納入樣本量有限，且病理資料有待完善，僅從血清激素水平、骨代謝指標(biāo)及血脂方面展開分析，T2DM致病機(jī)制較為復(fù)雜，影響T2DM患者骨質(zhì)疏松的因素還有待進(jìn)一步挖掘。

綜上所述，T2DM合并骨質(zhì)疏松患者骨密度變化與激素調(diào)控、骨代謝及高脂環(huán)境密切相關(guān)，其中血清PTH、ALP、PⅠNP、β-CTX水平是影響T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險因素，25(OH)D3、OC是T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素。