宋 鴿，陳君穎，鄔錫鋒，潘新亮，李雪寒，馬冠生，嚴(yán) 翊

(1.北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)學(xué)院，北京 100084；2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系，北京 100191)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將兒童肥胖癥視為最嚴(yán)重但可預(yù)防的全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[1]。近年來我國學(xué)齡兒童青少年肥胖患病率快速增長，如果沒有有效的干預(yù)措施，預(yù)計(jì)到2030年，中國將有近5 000萬兒童超重或肥胖[2]。而超重/肥胖學(xué)齡兒童很有可能將該現(xiàn)象延續(xù)至成年[3]，因此當(dāng)前迫切需要有效的預(yù)防或干預(yù)措施來應(yīng)對(duì)這一快速增長。

兒童肥胖發(fā)生的因素復(fù)雜且多樣，其中身體活動(dòng)不足與靜坐時(shí)間/視屏?xí)r間增加可能是兒童青少年超重/肥胖的主要原因之一[4]。然而目前研究仍存在結(jié)論不一致情況，且我國學(xué)齡兒童對(duì)身體活動(dòng)水平的重視程度不足，靜坐時(shí)間過長。鑒于身體活動(dòng)對(duì)學(xué)齡兒童生長發(fā)育起到關(guān)鍵積極作用[5]，而身體活動(dòng)的增加能否作為肥胖的無損式防治方法亟需進(jìn)一步驗(yàn)證，因此對(duì)身體活動(dòng)與學(xué)齡兒童青少年肥胖的關(guān)系進(jìn)行全面科學(xué)探討、從而向全社會(huì)進(jìn)行推廣至關(guān)重要。本研究通過系統(tǒng)檢索1998年至2020年國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)現(xiàn)有的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)和分析評(píng)價(jià)，從循證醫(yī)學(xué)的角度深入探究身體活動(dòng)及靜坐行為與學(xué)齡兒童青少年肥胖的關(guān)系，并總結(jié)了影響學(xué)齡兒童身體活動(dòng)水平的因素，從而為預(yù)防和改善我國兒童青少年超重及肥胖現(xiàn)象、相關(guān)指南的頒布及干預(yù)政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

所有文獻(xiàn)來源于中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang Database)和維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(the Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database，VIP)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、EBSCO、Web of Science和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為1998年1月1日至2020年9月30日。依據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)，運(yùn)用主題詞、關(guān)鍵詞或自由詞方法進(jìn)行檢索，語種限定為中文和英文。主題詞之間使用邏輯符號(hào)“AND”連接，各主題內(nèi)部檢索詞使用邏輯符號(hào)“OR”連接，檢索詞詳見表1。

表1 文獻(xiàn)檢索情況

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

由2名研究員根據(jù)題目和摘要對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，排除明顯不符合主題的研究。初篩完畢后閱讀全文確認(rèn)最終納入研究，出現(xiàn)意見分歧時(shí)，由研究小組確定。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)研究類型包括系統(tǒng)綜述、實(shí)驗(yàn)性研究、觀察性研究；②文獻(xiàn)為身體活動(dòng)及靜坐行為與肥胖關(guān)系的研究，結(jié)局指標(biāo)為體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、體脂率、腰圍、腰臀比等身體成分評(píng)價(jià)指標(biāo)或其他健康相關(guān)指標(biāo)；③研究對(duì)象為學(xué)齡兒童青少年(5～19歲)；④身體健康，無代謝性疾病。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)語言非中文或英文；②原始資料為會(huì)議摘要、學(xué)術(shù)論文等非正式發(fā)表文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，取資料最完整者；④未涉及結(jié)局指標(biāo)和研究質(zhì)量差的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)處理方法

由2位研究人員對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的提取，提取的內(nèi)容包括文獻(xiàn)第一作者及年份、研究地區(qū)、研究類型、研究對(duì)象、干預(yù)層面、干預(yù)組、對(duì)照組、干預(yù)時(shí)間、身體活動(dòng)或靜坐行為測(cè)量方法、身體成分評(píng)價(jià)方法、其他評(píng)價(jià)指標(biāo)、數(shù)據(jù)來源、主要結(jié)果或結(jié)論。

1.4質(zhì)量控制與分析

采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Center for Evidence-Based Medicine)制定的證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本文納入的觀察性研究、實(shí)驗(yàn)性研究和系統(tǒng)綜述進(jìn)行證據(jù)水平判定[6]，該研究證據(jù)使用的推薦強(qiáng)度分為5級(jí)，即Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，每個(gè)推薦強(qiáng)度下有不同的證據(jù)級(jí)別，用字母a、b、c表示。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)基本信息

本文初步檢索到文獻(xiàn)11 237篇，通過Note express進(jìn)行重復(fù)文獻(xiàn)篩查，剩余文獻(xiàn)7 044篇。根據(jù)總體要求和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除質(zhì)量低、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，初篩排除5 840篇文獻(xiàn)；瀏覽全文后排除1 164篇文獻(xiàn)，最終共有40篇文獻(xiàn)作為本次研究的主要證據(jù)，檢索流程見圖1。共包括15篇觀察性研究、14篇實(shí)驗(yàn)性研究及11篇系統(tǒng)綜述。依據(jù)牛津中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平指南對(duì)納入本研究的40篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)水平判定[7]，結(jié)果顯示，全部文獻(xiàn)的研究質(zhì)量較高，證據(jù)水平在Ⅰa～Ⅱc之間，其中Ⅰa 5篇，Ⅰb 7篇，Ⅱa 6篇，Ⅱb 10篇，Ⅱc 12篇。

圖1 文獻(xiàn)檢索過程

2.2身體活動(dòng)與肥胖關(guān)系的觀察性研究

本研究共納入15篇觀察性研究，其中9篇研究提出提高身體活動(dòng)水平，減少靜坐行為或屏幕時(shí)間與肥胖負(fù)相關(guān)[8-16]，2篇研究提出屏幕時(shí)間(或看電視時(shí)間)在一定程度上可以預(yù)測(cè)未來肥胖的增加[17-18]，而有4篇研究指出靜坐行為增加與肥胖指標(biāo)無關(guān)[19-22]，見表2。

表2 身體活動(dòng)與肥胖關(guān)系的觀察性研究

2.3身體活動(dòng)與肥胖關(guān)系的實(shí)驗(yàn)性研究

本研究共納入14篇實(shí)驗(yàn)性研究，包括5篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)、4篇集群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(cluster randomized controlled trial，CRCT)、2篇自身前后對(duì)照試驗(yàn)、3篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中，6篇研究明確提出干預(yù)后改善了肥胖狀態(tài)，可使身體成分發(fā)生積極變化[23-28]，5篇研究報(bào)告未發(fā)現(xiàn)身體成分方面的改變[29-33]，5篇研究指出干預(yù)后改善了兒童青少年的代謝狀況、心理狀態(tài)、心肺健康、胰島素敏感性[23-24, 28, 30, 33]，另有5篇研究報(bào)告了干預(yù)后兒童青少年的身體活動(dòng)水平增加[25-26, 34-36]，見表3。

表3 身體活動(dòng)與肥胖關(guān)系的實(shí)驗(yàn)性研究

注：大強(qiáng)度身體活動(dòng)(vigorous-intensity physical activity，VPA)、皮下脂肪含量(subcutaneous adipose tissue，SAT)、腹部總脂肪含量(total abdominal adipose tissue，TAAT)、內(nèi)臟脂肪含量(visceral adipose tissue，VAT)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、腹部皮下脂肪含量(subcutaneous abdominal adipose tissue，SAAT)、去脂軟組織含量(lean soft tissue mass，LTM)、身體活動(dòng)(physical activity，PA)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness，TST)、血壓(blood pressure，BP)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein，VLDL)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)。

2.4身體活動(dòng)與肥胖關(guān)系的系統(tǒng)綜述

本研究共納入11篇系統(tǒng)綜述，其中6篇系統(tǒng)綜述提出身體活動(dòng)干預(yù)可以改善肥胖兒童青少年的身體成分，在預(yù)防和治療肥胖中具有重要作用[37-42]；1篇系統(tǒng)綜述提出減少靜坐時(shí)間會(huì)導(dǎo)致BMI下降[43]，1篇系統(tǒng)綜述指出沒有明確的證據(jù)表明延長的靜坐時(shí)間與肥胖有關(guān)[44]；2篇系統(tǒng)綜述指出以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)對(duì)身體活動(dòng)水平的增加有積極影響[45-46]，1項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出以學(xué)校為基礎(chǔ)的多成分干預(yù)對(duì)身體活動(dòng)的影響較小但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[47]，見表4。

表4 身體活動(dòng)與肥胖關(guān)系的系統(tǒng)綜述

3討論

近30年來，全球兒童肥胖正以驚人的速度增長，已成為一個(gè)日趨嚴(yán)重的危害健康的公共衛(wèi)生問題。通過對(duì)1998年至2020年國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，大量研究集中在①身體活動(dòng)水平與兒童超重/肥胖發(fā)生關(guān)系的探討；②身體活動(dòng)水平的提高對(duì)超重/肥胖兒童少年體重管理及其他健康效果的影響；③兒童青少年身體活動(dòng)水平的影響因素。

3.1身體活動(dòng)水平與肥胖關(guān)系分析

目前對(duì)兒童身體活動(dòng)水平與超重/肥胖關(guān)系的研究，主要采用BMI、腰圍、體脂率、瘦體重指數(shù)、BMI-z分?jǐn)?shù)、脂肪量、脂肪質(zhì)量指數(shù)、去脂質(zhì)量、去脂質(zhì)量指數(shù)及皮褶厚度等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。幾乎所有研究結(jié)果都表明身體活動(dòng)水平與兒童肥胖呈負(fù)相關(guān)，而靜坐時(shí)間或視屏?xí)r間與兒童肥胖呈正相關(guān)，并且這兩者對(duì)兒童超重/肥胖的影響可能是獨(dú)立的[12]，即盡管有較高水平的身體活動(dòng)，但如果靜坐時(shí)間過長仍對(duì)健康產(chǎn)生不利影響。靜坐時(shí)間和身體活動(dòng)對(duì)肥胖的影響也存在性別差異，男孩更應(yīng)該注意日常生活中靜坐時(shí)間的減少及身體活動(dòng)水平的提高[9,20]，尤其應(yīng)增加中等強(qiáng)度以上活動(dòng)水平。盡管有極少數(shù)研究結(jié)果顯示身體活動(dòng)或靜坐時(shí)間與兒童肥胖無明顯相關(guān)，但研究都表明了自身的局限性，如追蹤時(shí)間較短、樣本量較低，同時(shí)結(jié)局指標(biāo)檢測(cè)方法非金標(biāo)準(zhǔn)等，這些都造成了研究結(jié)果的偏倚性。同時(shí)本研究注意到，目前仍缺乏大規(guī)模且系統(tǒng)性的中國兒童身體活動(dòng)與肥胖關(guān)系的觀察性研究和實(shí)驗(yàn)性研究，使我國利用身體活動(dòng)干預(yù)進(jìn)行超重/肥胖兒童防治缺乏理論和實(shí)踐依據(jù)，因此未來應(yīng)加強(qiáng)此類研究。

3.2身體活動(dòng)干預(yù)與兒童肥胖影響分析

身體活動(dòng)干預(yù)對(duì)兒童肥胖的影響效果與身體活動(dòng)干預(yù)周期、干預(yù)對(duì)象數(shù)量、干預(yù)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)等因素密切相關(guān)。本研究納入的實(shí)驗(yàn)性研究中證實(shí)對(duì)7～16歲兒童進(jìn)行8周到1年的身體活動(dòng)干預(yù)，可以在提高其身體活動(dòng)水平的同時(shí)，改善身體成分，同時(shí)改善心血管機(jī)能[23]，提高心肺耐力水平[32]、胰島素敏感性[30]、機(jī)體代謝水平和心理健康[33]。且有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)的效果優(yōu)于單一訓(xùn)練方式[41]，同時(shí)適當(dāng)增加高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)心肺功能及心臟代謝健康有明顯益處[32]。然而，目前研究關(guān)于超重/肥胖兒童青少年運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳劑量仍處于探索階段，同時(shí)針對(duì)不同年齡段及不同性別學(xué)齡兒童的身體活動(dòng)干預(yù)方案仍需要進(jìn)一步明確，未來急需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)性化劑量效應(yīng)的探索。

3.3影響兒童青少年身體活動(dòng)改變的因素分析

本研究納入文獻(xiàn)中所涉及的影響兒童身體活動(dòng)水平的因素主要包括家庭、學(xué)校、社會(huì)及自然環(huán)境等。家庭是兒童青少年重要的成長環(huán)境，父母的鼓勵(lì)支持、獎(jiǎng)賞措施有利于身體活動(dòng)干預(yù)計(jì)劃的完成，且父母的體育意識(shí)、榜樣作用、家庭運(yùn)動(dòng)氛圍有利于兒童身體活動(dòng)水平的增加。同時(shí)研究顯示基于家庭的身體活動(dòng)促進(jìn)措施在健康兒童家庭中效果更為顯著[46]，這也提示相關(guān)專家急需對(duì)肥胖兒童家庭進(jìn)行身體活動(dòng)的健康宣教，避免出現(xiàn)健康收益兩極分化現(xiàn)象。而在新冠疫情流行的大背景下，家長也應(yīng)該利用視屏?xí)r間，使用數(shù)字媒體帶領(lǐng)居家兒童增加身體活動(dòng)。

學(xué)齡兒童的主要生活場(chǎng)所為學(xué)校，學(xué)校的運(yùn)動(dòng)設(shè)施和場(chǎng)地、課程安排、文娛活動(dòng)、教育宣傳等對(duì)學(xué)齡兒童身體活動(dòng)的增加起到關(guān)鍵作用，相比于基于個(gè)體的身體活動(dòng)干預(yù)模式，學(xué)校對(duì)于學(xué)生身體活動(dòng)的重視可能更有利于調(diào)動(dòng)兒童進(jìn)行身體活動(dòng)的積極性和參與度，不僅有利于身體成分的改善、代謝的提高、還可能有利于改善兒童青少年的心理健康和社會(huì)情感[33]。另外，社區(qū)提供的場(chǎng)所、設(shè)備、氛圍營造等同樣有利于學(xué)齡兒童青少年身體活動(dòng)的增加，并且是學(xué)齡兒童課后活動(dòng)的場(chǎng)所基礎(chǔ)。因此社區(qū)應(yīng)具備安全的活動(dòng)場(chǎng)所及設(shè)施，可多組織相關(guān)的社區(qū)活動(dòng)從而提高學(xué)齡兒童青少年的身體活動(dòng)水平。

因此聯(lián)合學(xué)校、家庭及社區(qū)的綜合性干預(yù)是面向?qū)W齡兒童的非常有效的干預(yù)方案，值得廣泛推廣。未來的研究可基于此設(shè)計(jì)內(nèi)容豐富的干預(yù)形式，并從多角度、多方面評(píng)估身體活動(dòng)干預(yù)帶來的多重影響。目前我國仍需要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)更系統(tǒng)全面、更符合我國國情的身體活動(dòng)與學(xué)齡兒童肥胖關(guān)系的研究，從而為身體活動(dòng)防治超重/肥胖提供更高質(zhì)量的證據(jù)。

綜上，學(xué)齡兒童青少年身體活動(dòng)水平與肥胖負(fù)相關(guān)，屏幕時(shí)間(尤其是看電視時(shí)間)與肥胖正相關(guān)。提高兒童身體活動(dòng)水平有利于體重及健康管理。鑒于家庭、學(xué)校、社會(huì)是提高兒童青少年身體活動(dòng)水平的重要影響因素，在設(shè)計(jì)干預(yù)方案時(shí)，建議從多層次、多角度(個(gè)體、家庭、學(xué)校、社會(huì))、多評(píng)估指標(biāo)全面分析和綜合設(shè)計(jì)方案。

說明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會(huì)專家組及其團(tuán)隊(duì)成員?！秲和逝诸A(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會(huì)是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過對(duì)關(guān)鍵問題進(jìn)行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》的撰寫。