單 爽，張 斌，楊 青，畢 靜，王淑芳

(秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000)

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)、嚴(yán)重并發(fā)癥并挽救產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒生命的重要手段。圍產(chǎn)期的科學(xué)護(hù)理措施是提高剖宮產(chǎn)術(shù)及術(shù)后康復(fù)效果的重要保證，也是檢驗(yàn)婦產(chǎn)科護(hù)理工作質(zhì)量的關(guān)鍵因素。由于術(shù)后疼痛的存在及麻醉藥物的應(yīng)用，患者胃腸功能恢復(fù)效率不佳[1]，胃腸功能又將影響泌乳能力和子宮復(fù)舊效果[2]，最終降低護(hù)理質(zhì)量。為提高圍術(shù)期管理，加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)隨之提出并得以臨床應(yīng)用。ERAS發(fā)展至今，已被證實(shí)能促進(jìn)行宮頸癌術(shù)、子宮肌瘤術(shù)等患者康復(fù)效果[3]?？紤]術(shù)后疼痛及胃腸道功能與剖宮產(chǎn)術(shù)母嬰臨床結(jié)局密切相關(guān)，我院依據(jù)ERAS理念制定針對性干預(yù)策略，以期提高剖宮產(chǎn)術(shù)的護(hù)理效果?，F(xiàn)選取在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者作為研究對象，分析ERAS理念的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年6月在秦皇島市婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)的150例孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證；②臨床資料完整；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評定為Ⅰ～Ⅱ級；④單胎、足月妊娠，均為初產(chǎn)婦；⑤受試者均知情，并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②既往腹部手術(shù)史；③酒精或藥物嚴(yán)重依賴者；④合并心腦血管疾病、消化道疾?。虎萆窠?jīng)或肌肉異常；⑥家族史或臨床史精神疾病患者。受試者以隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組75例。對照組年齡20～36歲，平均年齡(29.34±3.63)歲；孕周38～41周，平均孕周(39.72±1.78)周；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19.83～28.67kg/m2，平均BMI(24.60±1.04)kg/m2；文化程度初中及以下38例、高中及中專21例、大專及以上16例。觀察組年齡22～35歲，平均年齡(29.58±3.60)歲；孕周38～41周，平均孕周(39.91±1.75)周；BMI 19.80～28.66kg/m2，平均BMI(24.55±1.06)kg/m2；文化程度初中及以下41例、高中及中專23例、大專及以上11例。兩組年齡、孕周等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且受試者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

對照組采用常規(guī)干預(yù)措施，包括術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測病情變化、術(shù)中配合保證手術(shù)順暢進(jìn)行、術(shù)后日常護(hù)理，發(fā)生并發(fā)癥遵醫(yī)囑處理。

觀察組依據(jù)ERAS理念制定針對性干預(yù)策略?；颊呷朐汉缶占R床資料及常規(guī)檢查結(jié)果，由醫(yī)師、?？谱o(hù)士長、責(zé)任護(hù)士共同制定個(gè)性化方案，包括圍術(shù)期體溫管理、疼痛管理、飲食管理、早期活動及心理輔導(dǎo)。具體為①體溫管理：手術(shù)進(jìn)行前30min預(yù)熱手術(shù)室，并使用保溫毯、保溫被，防止孕婦臥床期間低體溫，輸液及接觸器械預(yù)熱后使用；②疼痛管理：術(shù)前宣講多模式鎮(zhèn)痛相關(guān)知識，術(shù)畢縫合前注射20mL 0.5%羅哌卡因于切口雙側(cè)逐層浸潤阻滯筋膜層、壁層腹膜、皮下組織等，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，并采用疼痛量表評估患者疼痛程度，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛或結(jié)合應(yīng)用按摩、穴位貼敷、播放音樂等多種手段聯(lián)合鎮(zhèn)痛；③飲食管理：術(shù)前6h可進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)前2h靜脈滴注250mL 10%葡萄糖，術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，即術(shù)后8h開始進(jìn)食，可采用咀嚼口香糖的方式促進(jìn)胃腸道恢復(fù)，并以流質(zhì)、半流質(zhì)、硬食逐漸過渡，其食譜中應(yīng)當(dāng)保證優(yōu)質(zhì)蛋白的充分?jǐn)z入，并需要提供足夠的纖維；④早期活動：產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入病房后囑家屬幫助產(chǎn)婦按摩四肢，患者生命體征穩(wěn)定后取半臥位(床頭抬高<30°)，術(shù)后2h開始床上活動，指導(dǎo)產(chǎn)婦開展踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及翻身、擴(kuò)胸等主動活動，術(shù)后12～18h依據(jù)病情下床活動(做好跌倒預(yù)防措施)；⑤心理輔導(dǎo)：圍產(chǎn)期各階段均需掌握患者心理狀態(tài)，并結(jié)合采用鼓勵(lì)、支持、尊重等多種方式促進(jìn)患者配合，采用關(guān)愛咨詢、同伴支持、播放音樂等方式緩解患者不良情緒。

1.3觀察指標(biāo)

①疼痛：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估兩組孕婦術(shù)后4h、6h、12h、24h疼痛水平，范圍為0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛；②腸道功能恢復(fù)：收集兩組孕婦時(shí)間指標(biāo)及胃腸功能相關(guān)參數(shù)，時(shí)間指標(biāo)包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間；均收集所有孕婦術(shù)前、術(shù)后3d的血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清胃動素(motilin，MLT)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)及胃泌素(gastrin，GAS)等胃腸功能參數(shù)；③臨床結(jié)局：收集兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、切口感染、腹痛腹脹、惡心嘔吐及新生兒窒息、肺炎、新生兒5min Apgar評分資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后VAS評分比較

兩組患者術(shù)后VAS評分分析，球形檢驗(yàn)(Mauchly′s test of sphericity)結(jié)果顯示P<0.05，不符合Huynh-Feldt條件；進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析，結(jié)果顯示時(shí)間因素、組別因素及時(shí)間-組別的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為366.604、173.888和92.690，P<0.05)；多重比較結(jié)果顯示，兩組術(shù)后4～12h，VAS評分均隨著時(shí)間的延長而顯著升高，術(shù)后24h VAS評分顯著降低；另外，兩組術(shù)后4h VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6h、12h、24h VAS評分均低于對照組(t值分別為9.867、10.235和11.347，P<0.05)，見表1。

表1 兩組VAS評分比較分)

2.2兩組腸功能恢復(fù)情況

觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于對照組(t值分別為8.188、5.082和3.869，P<0.05)，見表2。術(shù)前兩組血清MLT、VIP、GAS水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3d觀察組血清MLT、GAS水平均高于對照組，VIP低于對照組(t值分別為13.291、4.222和3.426，P<0.05)；兩組術(shù)后3d血清MLT、GAS水平均低于術(shù)前，VIP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組時(shí)間指標(biāo)比較

表3 兩組胃腸功能參數(shù)比較

2.3兩組臨床結(jié)局比較

觀察組孕婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、切口感染、腹痛腹脹、惡心嘔吐總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.040，P<0.05)；兩組新生兒窒息、肺炎發(fā)生率及5min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組臨床結(jié)局比較

3討論

3.1改善剖宮產(chǎn)術(shù)患者疼痛及胃腸功能的重要性

胃腸道功能障礙是婦科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一[4]。對于剖宮產(chǎn)術(shù)患者而言，手術(shù)牽拉傷、胃腸顯露等都會激發(fā)胃腸動力調(diào)控機(jī)制，導(dǎo)致腸道功能暫時(shí)性抑制。同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)患者出現(xiàn)胃腸道功能障礙后，兼之腹壓驟降、內(nèi)障器官位置等改變，會誘發(fā)急性假性結(jié)腸梗阻的發(fā)生[5]，后者易引發(fā)盲腸穿孔，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。此外，在發(fā)生胃腸道功能障礙的同時(shí)，患者還伴隨著術(shù)后疼痛，兩者相互作用影響患者康復(fù)效率。因此，減輕術(shù)后疼痛程度、改善胃腸道功能也是產(chǎn)科護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。

3.2 ERAS的臨床應(yīng)用效果

ERAS是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以綜合的、多學(xué)科的干預(yù)手段，對患者從住院至出院這一過程進(jìn)行護(hù)理，而這種具有針對性、整體性的干預(yù)措施，能降低患者手術(shù)相關(guān)應(yīng)激程度，改善生理功能紊亂，最終達(dá)到減少不良預(yù)后發(fā)生率及促進(jìn)患者康復(fù)效率的作用[6-7]。已有研究證實(shí)，該理念在剖宮產(chǎn)術(shù)患者中切實(shí)可行。石英娜等[8]人研究指出，行ERAS干預(yù)的剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)效率更高，且沒有增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；Fay等[9]人研究指出，ERAS可降低剖宮產(chǎn)術(shù)住院時(shí)間及術(shù)后費(fèi)用。

3.3 ERAS對疼痛及胃腸道功能的影響

既往研究多關(guān)注術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥。考慮到術(shù)后疼痛、胃腸道功能恢復(fù)與術(shù)后康復(fù)效率及臨床結(jié)局密切相關(guān)[10]，本研究重點(diǎn)分析ERAS對胃腸道功能的影響。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后4h VAS評分并無顯著差異，但此后各時(shí)點(diǎn)均表現(xiàn)為觀察組VAS評分顯著低于對照組，即觀察組疼痛程度顯著降低。同時(shí)，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間等胃腸道恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)均顯著縮短。因時(shí)間指標(biāo)評估胃腸道功能恢復(fù)上靈敏度有限，本組案例另收集靈敏反映胃腸道功能的MLT、VIP、GAS指標(biāo)加以分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3d MLT、GAS顯著降低而VIP顯著升高，且術(shù)后3d觀察組患者M(jìn)LT、GAS顯著高于對照組，而VIP顯著低于對照組，即ERAS理念可改善剖宮產(chǎn)術(shù)患者胃腸道功能。進(jìn)一步證實(shí)，ERAS在剖宮產(chǎn)術(shù)中有良好的應(yīng)用效果。

3.4 ERAS理念在剖宮產(chǎn)術(shù)中的注意要點(diǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)患者有其特殊性。一方面，剖宮產(chǎn)術(shù)患者多合并嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)類似的患者也可能產(chǎn)生迥然不同的臨床結(jié)局[11]，因此，在制定干預(yù)計(jì)劃時(shí)需考慮全面，并針對種種不良后果做好預(yù)防措施；另一方面，分娩具有不確定性，部分計(jì)劃經(jīng)陰道分娩的患者，臨產(chǎn)時(shí)被認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，而對于這部分患者而言，術(shù)前宣教缺乏，將影響術(shù)后鎮(zhèn)痛管理、飲食方案的順暢實(shí)施。因此，如何進(jìn)一步提高ERAS理念在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果，仍需要產(chǎn)科工作者們的積極探索。

綜上，ERAS理念用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者中，可降低術(shù)后疼痛程度，改善患者腸胃功能，并降低術(shù)后孕婦并發(fā)癥。