武 麗，黃千峰，馬遠(yuǎn)珠，李甜甜，夏建紅

(廣東省婦幼保健院1.婦保科；2.體檢科；3.保健部，廣東 廣州 511442)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)，是由于妊娠期間孕婦內(nèi)分泌發(fā)生一系列變化引起胰島素抵抗進(jìn)而導(dǎo)致的糖耐量異常，是妊娠期常見(jiàn)的合并癥之一[1]。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活質(zhì)量的改善及膳食結(jié)構(gòu)的變化，GDM發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，不同地區(qū)發(fā)病率存在較大差異。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，世界GDM的發(fā)病率已經(jīng)上升到15.0%～20.0%[2]，我國(guó)GDM的發(fā)病率更是位居世界前列，已超過(guò)18.9%[3]。GDM容易導(dǎo)致多種妊娠并發(fā)癥和不良分娩結(jié)局，對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒健康造成嚴(yán)重威脅[4]。

當(dāng)前，臨床上GDM的治療，常常以飲食控制和運(yùn)動(dòng)措施為主，控制效果不佳時(shí)采取注射胰島素治療，往往忽略了GDM患者心理不良反應(yīng)對(duì)治療效果的影響。盡管國(guó)內(nèi)外已有針對(duì)GDM患者心理干預(yù)的研究，但數(shù)量較少且缺乏系統(tǒng)性。近年來(lái)，正念干預(yù)因其有效性、低成本和易獲得而日益成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)[5]。正念是指通過(guò)自我的認(rèn)知、調(diào)節(jié)和接納的心理過(guò)程來(lái)促進(jìn)個(gè)體身心健康的康復(fù)手段[6]。像冥想、太極拳、健身氣功和瑜伽等以正念為原理的干預(yù)訓(xùn)練方法，已被證實(shí)能夠提高情緒調(diào)節(jié)能力和調(diào)節(jié)外周自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，可以有效緩解焦慮、抑郁等不良情緒[7-8]。此外，正念療法簡(jiǎn)單易學(xué)，即使不在治療師的指導(dǎo)下，患者也可以自行進(jìn)行。目前，正念干預(yù)在癌癥、心理問(wèn)題方面應(yīng)用的研究較多[9]，且均取得較好的效果，但在GDM患者中的應(yīng)用還相對(duì)缺乏。同時(shí)有研究認(rèn)為，借助微信平臺(tái)，利用碎片化時(shí)間對(duì)患者實(shí)施教育，可以提高教育的有效性。因此，本研究應(yīng)用微信平臺(tái)的健康教育對(duì)GDM患者進(jìn)行心理干預(yù)，旨在研究心理干預(yù)對(duì)GDM患者的心理狀況改善及妊娠結(jié)局的影響，從而探索正念療法的心理干預(yù)對(duì)存在不良心理反應(yīng)的GDM患者的效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2019年8月至2020年8月在廣東省婦幼保健院確診為GDM且Zung式焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)或Zung式抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分陽(yáng)性的112例孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①24～28周確診為GDM；②SAS≥50分或SDS≥53分；③年齡24～40歲；④在本院建立有完整的檔案，并定期產(chǎn)檢；⑤所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有糖尿病者、合并心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②患有精神病、心理障礙者；③本人或直系親屬?gòu)氖滦睦砉ぷ髡?；④多產(chǎn)(≥3次)、多胎。

1.2研究方法

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的112例研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組50人，對(duì)照組62人。對(duì)照組給予常規(guī)產(chǎn)檢及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，與孕婦建立良好醫(yī)患關(guān)系，主動(dòng)與孕婦溝通，傾聽(tīng)孕婦內(nèi)心的想法及需求。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，建立微信群，分別在孕28、30、32、34和36周進(jìn)行心理干預(yù)(正念訓(xùn)練)，每次30～40分鐘，每次干預(yù)結(jié)束后孕婦需要通過(guò)微信完成作業(yè)。主要干預(yù)內(nèi)容有：①三件正性事件：指導(dǎo)研究對(duì)象睡前記錄三件當(dāng)天發(fā)生的讓自己感到幸福、感動(dòng)的事情；②總結(jié)生活：回顧過(guò)去生活的美好時(shí)刻，以及自己克服困難的體會(huì)并記錄下來(lái)，增加對(duì)生活的認(rèn)可與滿足；③學(xué)會(huì)回味：幫助孕婦回顧日常一天中發(fā)生的事情，學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)一天中快樂(lè)的事情；④發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)：指導(dǎo)孕婦記錄下自己的優(yōu)點(diǎn)長(zhǎng)處，提升孕婦的成就感；⑤驅(qū)除消極：指導(dǎo)孕婦回憶過(guò)去遇到困難時(shí)身邊朋友的幫助與關(guān)心，并寫(xiě)下來(lái)；⑥感恩實(shí)踐：指導(dǎo)孕婦回憶生活中值得感謝的人并寫(xiě)一封感謝信。

1.3觀察指標(biāo)

干預(yù)前后采用SAS和SDS評(píng)價(jià)兩組孕婦的焦慮、抑郁水平。SAS共有20個(gè)項(xiàng)目，均為1～4級(jí)評(píng)分，其中5、9、13、17、19題為反向評(píng)分，各項(xiàng)目總分乘以1.25取整數(shù)(四舍五入)即為焦慮標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國(guó)常模，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，分值越高焦慮傾向越明顯。SDS同樣是由20個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，分為4個(gè)等級(jí)，所有項(xiàng)目得分相加得總粗分，再乘以1.25取整后得到標(biāo)準(zhǔn)總分。按中國(guó)常模抑郁評(píng)定的分界值為53分，分值越高，抑郁傾向越明顯[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1干預(yù)組與對(duì)照組孕婦的一般人口學(xué)特征

干預(yù)組與對(duì)照組的年齡、身高、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組孕婦的一般人口學(xué)特征

2.2心理干預(yù)前后兩組焦慮癥狀和抑郁癥狀比較

干預(yù)后焦慮癥狀及抑郁癥狀檢出率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為8.27、81.29，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后心理健康狀況對(duì)比[n(%)]

2.3干預(yù)組與對(duì)照組分娩方式及胎兒結(jié)局比較

干預(yù)組的剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、低體重兒出生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.40、5.33、6.24，P<0.05)；干預(yù)組的出生身長(zhǎng)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.09，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組與對(duì)照組分娩方式及胎兒結(jié)局比較

3討論

3.1 GDM易引起孕產(chǎn)婦不同程度的焦慮和抑郁

妊娠和分娩雖然是育齡期婦女的一種正常生理現(xiàn)象，但對(duì)于妊娠女性個(gè)人而言，仍屬于壓力性事件。由于生理、社會(huì)、家庭等因素的改變，妊娠女性合并GDM，容易導(dǎo)致不同程度的心理反應(yīng)和波動(dòng)，其中比較常見(jiàn)的是抑郁和焦慮。有研究表明，妊娠期抑郁、焦慮情緒不僅可以損害孕婦及胎兒的健康，而且會(huì)影響家庭和諧，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-13]。如何保障孕婦順利渡過(guò)孕產(chǎn)期，既關(guān)系到婦女的健康，又關(guān)系到下一代的成長(zhǎng)。目前GDM臨床上治療時(shí)，通常采用飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，必要時(shí)注射胰島素等方法，雖然也有一定的療效，但此種常規(guī)療法通常較易忽略孕婦自身的心理應(yīng)激異常。GDM患者抑郁焦慮等情緒障礙的治療具有極大挑戰(zhàn)性，積極探索GDM患者的預(yù)防和治療手段至關(guān)重要。因此本研究探索正念心理干預(yù)對(duì)GDM孕婦抑郁、焦慮情緒緩解情況，以便為更好的臨床治療提供參考依據(jù)。

3.2正念干預(yù)對(duì)改善GDM患者的心理狀況及妊娠結(jié)局的影響

有研究表明，正念心理干預(yù)已被證明是有效的減壓方法，可以改善患者心理健康狀況[14]。正念療法可以使GDM患者樹(shù)立積極的生活態(tài)度，當(dāng)遇到不良事件或不適情況時(shí)，能夠客觀公平的觀察對(duì)待，避免抑郁、焦慮等負(fù)面情緒對(duì)自身的影響[15]。本研究對(duì)干預(yù)組GDM患者進(jìn)行5次線上心理干預(yù)，干預(yù)后焦慮癥狀檢出率與抑郁癥狀檢出率均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和已有的相關(guān)研究結(jié)果一致[16-17]，說(shuō)明基于微信平臺(tái)的正念療法對(duì)緩解孕婦焦慮、抑郁癥狀有一定積極作用。孕婦的心理因素是影響分娩的重要因素之一，研究表明剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征約80%為相對(duì)指征，其中10%為產(chǎn)婦焦慮水平升高所致[5]。在本研究中干預(yù)組的剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、低體重兒出生率均低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此提示在孕期對(duì)GDM孕婦進(jìn)行心理干預(yù)與疏導(dǎo)，有利于孕婦選擇陰道分娩，從而降低剖宮產(chǎn)率。同時(shí)心理干預(yù)能有效改善GDM患者的妊娠結(jié)局，與以往研究結(jié)論一致[18]。上述結(jié)果表明，心理干預(yù)對(duì)改善GDM患者的心理健康狀況及妊娠結(jié)局都有積極作用。在GDM患者的臨床治療中，除了采用飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和注射胰島素外，也應(yīng)該關(guān)注患者的心理健康狀況，并進(jìn)行適宜的心理干預(yù)，改善GDM患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)母嬰健康。

綜上，基于微信平臺(tái)的正念心理干預(yù)可以改善存在焦慮或者抑郁癥狀的GDM孕婦的心理狀況及妊娠結(jié)局。該方法安全有效，經(jīng)濟(jì)壓力較小，值得在臨床推廣應(yīng)用。