于 運(yùn)，張 銘，王 俊

(常州市婦幼保健院檢驗(yàn)科，江蘇 常州 213000)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是妊娠期常見并發(fā)癥，全球的發(fā)病率為5%～10%，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦及圍生兒健康，是孕產(chǎn)婦病死的第二大原因[1-2]。目前，妊娠期高血壓疾病被概括為4類，包括妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期。隨著病情的不斷進(jìn)展，HDP會(huì)逐漸對(duì)機(jī)體重要器官造成一定損傷，其中以腎損傷較為常見[3]。目前臨床多采用腎小球?yàn)V過(guò)率和尿微量蛋白等常規(guī)指標(biāo)判定腎損傷，但當(dāng)其數(shù)值出現(xiàn)明顯異常時(shí)，已有60%～70%腎單位受到損傷，對(duì)于腎損傷程度的評(píng)估缺乏一定敏感性[4]。血清胱抑素C(cystatin C，CysC)是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，血清中的CysC可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，在近端小管中被完全分解代謝。所以當(dāng)腎功能下降時(shí)，其血清水平會(huì)明顯升高，是目前臨床反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的理想內(nèi)源物之一[5]。腎臟損傷分子1(kidney injury molecule-1，KIM-1)屬于跨膜蛋白，在健康腎臟中檢測(cè)不到。當(dāng)腎臟出現(xiàn)毒性受損或缺血時(shí)，近端小管上皮細(xì)胞會(huì)高度表達(dá)，進(jìn)而尿液中KIM-1水平迅速升高，可作為腎小管損傷診斷標(biāo)志物[6-7]。目前，多個(gè)臨床研究均將CysC和KIM-1用于HDP患者腎損傷的鑒別診斷中，鮮有學(xué)者將二者用于腎小管間質(zhì)損傷程度的評(píng)估中。本研究旨在探討血清CysC、尿液KIM-1對(duì)腎小管間質(zhì)損傷程度的評(píng)估意義，以期為臨床早期治療提供一定依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料

選取于2021年1月至2021年12月在常州市婦幼保健院就診的74例患有腎小管間質(zhì)損傷的HDP孕婦為腎損傷組，86例無(wú)腎小管間質(zhì)損傷的HDP孕婦為非腎損傷組，另選取常規(guī)體檢孕婦80例作為健康對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎損傷組和非腎損傷組均符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》中HDP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②腎損傷組的24h尿蛋白定量為0.3～2.0g，非腎損傷組的24h尿蛋白定量<0.3g；③對(duì)照組均為體檢無(wú)任何異常的孕婦；④分娩結(jié)局均為單胎；⑤均經(jīng)過(guò)本人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有糖尿病、原發(fā)性高血壓、重度貧血、腎臟疾病史；②接受影響腎功能藥物治療者；③合并內(nèi)分泌、心腦血管和泌尿生殖系統(tǒng)感染或出血者；④合并其他妊娠并發(fā)癥者；⑤精神或意識(shí)障礙無(wú)法配合臨床治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

臨床資料收集：包括年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕次、產(chǎn)次、分娩經(jīng)歷、文化程度、肥胖、家族史、職業(yè)、HDP分類。

血清CysC水平測(cè)定：孕22～26周采集空腹肘靜脈血3mL，置于含20μL抑肽酶及3 020μL的EDTA二鈉試管中，搖晃混勻，以5 000r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心，時(shí)間為10min，半徑為3cm，溫度為4℃，離心分層后分離血清，封存冷藏在-20℃低溫冰箱中待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清CysC水平。

尿液KIM-1水平測(cè)定：孕22～26周采集清晨中段尿液5mL于無(wú)致熱源或內(nèi)毒素試管中，以5 000r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心，時(shí)間為10min，半徑為3cm，溫度為4℃，離心分層后分離上清液，封存于艾本德冷凍管中并凍存在-20℃低溫冰箱中待測(cè)，采用ELISA檢測(cè)尿液KIM-1水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

腎小管間質(zhì)損傷程度評(píng)估[9]：孕22～26周在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢(穿刺指征：①存在持續(xù)血尿、蛋白尿，且24h尿蛋白定量>1g；②肌酐呈現(xiàn)進(jìn)行性上升)，進(jìn)行病理觀察，根據(jù)半定量分級(jí)，其中基本正常為0分，局灶性小管萎縮與間質(zhì)纖維化為1分，彌漫性小管萎縮與間質(zhì)纖維化為2分，根據(jù)小管與間質(zhì)病變積分之和將腎小管間質(zhì)損傷程度分為輕度(0～1分)與重度(2～4分)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組CysC、KIM-1水平比較

三組CysC、KIM-1水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，腎損傷組兩指標(biāo)水平均高于非腎損傷組、健康對(duì)照組，非腎損傷組兩指標(biāo)水平均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為84.712、516.732，P<0.05)，見表1。

表1 三組CysC、KIM-1水平比較

2.2不同腎小管間質(zhì)損傷程度患者的一般資料比較

74例HDP腎小管間質(zhì)損傷患者中，重度29例，輕度45例；不同腎小管間質(zhì)損傷程度患者的肥胖、HDP分類比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.966、5.098，P<0.05)；而孕婦的年齡、孕周、BMI、孕次、產(chǎn)次、文化程度、家族史、職業(yè)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同腎小管間質(zhì)損傷程度患者的一般資料比較

2.3 比較不同腎小管間質(zhì)損傷程度的CysC、KIM-1水平

重度腎小管間質(zhì)損傷患者兩指標(biāo)水平均高于輕度腎小管間質(zhì)損傷患者(t值分別為5.301、5.706，P<0.05)，見表3。

表3 不同腎小管間質(zhì)損傷程度患者的CysC、KIM-1水平比較

2.4腎小管間質(zhì)損傷程度的影響因素

經(jīng)Cox回歸分析顯示，患者CysC、KIM-1水平是腎小管間質(zhì)損傷程度的獨(dú)立影響因素，其OR值及95%CI分別為7.412(3.547～11.236)、7.215(2.842～13.985)，P<0.05，見表4。

表4 腎小管間質(zhì)損傷程度的影響因素分析

2.5 CysC、KIM-1對(duì)腎小管間質(zhì)損傷程度的評(píng)估價(jià)值

經(jīng)ROC曲線分析顯示，CysC、KIM-1診斷HDP患者腎小管間質(zhì)損傷程度的截?cái)嘀捣謩e為1.57mg/L、6.08ng/mL，AUC值分別為0.844、0.783，見圖1和表5。

圖1 CysC、KIM-1評(píng)估腎小管間質(zhì)損傷程度的ROC曲線

表5 CysC、KIM-1診斷腎小管間質(zhì)損傷程度的診斷價(jià)值

3討論

腎小管間質(zhì)損傷是HDP患者常見的病理生理變化，若早期診治不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，伴隨著腎皮質(zhì)的壞死，腎功能損傷將無(wú)法逆轉(zhuǎn)[10-11]。因此，HDP腎小管間質(zhì)損傷應(yīng)給予早期診斷與治療，從而改善預(yù)后，延長(zhǎng)孕周，保證圍產(chǎn)期母兒安全。傳統(tǒng)腎功能損傷標(biāo)志物如尿素氮、肌酐等對(duì)腎小管間質(zhì)損傷的診斷靈敏度較低，臨床有必要探索更加可靠的腎損傷標(biāo)志物[12]。

3.1 CysC評(píng)估HDP合并腎小管間質(zhì)損傷程度的意義

CysC是非糖基化的一種堿性蛋白，所有有核細(xì)胞均可表達(dá)，其合成與分泌入血速率相對(duì)恒定。因體積與分子量較小，能在腎小球中自由暢通，在近曲小管中被重吸收并完全分離與分解[13-14]。本研究對(duì)HDP患者血清CysC水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腎損傷組CysC水平高于非腎損傷組、健康對(duì)照組，非腎損傷組CysC水平高于健康對(duì)照組，且重度損傷患者CysC水平高于輕度損傷患者。分析其原因?yàn)椋?dāng)HDP患者發(fā)生腎功能損傷時(shí)，唯一可以清除CysC的腎臟代償能力降低，血液中的CysC水平必然升高，且隨著腎損傷程度的加重，其水平也會(huì)逐漸升高[15]。Benli等[16]研究表明，CysC在腎功能損傷的極早期就出現(xiàn)特異變化，診斷靈敏度及特異度高，在臨床中可用來(lái)測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率。本研究中Cox回歸分析顯示，CysC是腎小管間質(zhì)損傷程度的獨(dú)立影響因素，ROC曲線分析表明當(dāng)CysC水平高于1.57mg/L時(shí)，HDP發(fā)生重度腎小管間質(zhì)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。

3.2 KIM-1評(píng)估HDP合并腎小管間質(zhì)損傷程度的意義

KIM-1是1998年由Ichimura T在腎損傷大鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)，其本質(zhì)為T細(xì)胞免疫球蛋白黏膜結(jié)構(gòu)域1。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，KIM-1與腎功能損傷程度有關(guān)[17-19]。KIM-1在健康人群中表達(dá)較低，但當(dāng)機(jī)體受到疾病損傷時(shí)，KIM-1會(huì)表達(dá)于腎小管上皮細(xì)胞表面中，導(dǎo)致尿液中KIM-1水平明顯升高，且KIM-1水平與腎損傷程度正相關(guān)，因此臨床可將其作為評(píng)估早期腎小管間質(zhì)損傷的標(biāo)志物[20-21]。本研究對(duì)HDP腎小管間質(zhì)損傷患者中KIM-1水平進(jìn)行檢測(cè)分析，結(jié)果顯示重度腎小管間質(zhì)損傷患者KIM-1水平高于輕度腎小管間質(zhì)損傷患者，經(jīng)Cox回歸分析顯示KIM-1是腎小管間質(zhì)損傷程度的獨(dú)立影響因素。經(jīng)ROC分析顯示，KIM-1評(píng)估損傷程度的靈敏度與特異度分別為89.66%、75.56%，截?cái)嘀禐?.08ng/mL。

綜上所述，血清CysC、尿液KIM-1水平在HDP腎小管間質(zhì)損傷患者中明顯異常升高，且對(duì)腎小管間質(zhì)損傷程度具有一定評(píng)估價(jià)值。但本次研究中仍存在一定不足之處，如納入的樣本數(shù)不多，未對(duì)HDP腎小管間質(zhì)損傷患者的妊娠結(jié)局、遠(yuǎn)期預(yù)后等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均需在日后研究中加以完善，從而得到更加客觀與全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。