李晶，范卓然，張俊農(nóng)，盛紅娜，華紹芳

子癇前期（preeclampsia，PE）是嚴(yán)重威脅母嬰健康的高危妊娠，是造成孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要病因，孕37周前因PE終止妊娠被定義為早產(chǎn)型PE［1］。慢性高血壓是PE的高危因素，慢性高血壓并發(fā)PE既是妊娠期高血壓疾病的類型之一，也是造成醫(yī)源性早產(chǎn)的重要病因，該病的臨床表現(xiàn)和圍產(chǎn)結(jié)局是值得關(guān)注的臨床問(wèn)題。三酰甘油葡萄糖乘積指數(shù)（triglyceride-glucose index，TyG指數(shù)）是空腹血糖（FPG）和三酰甘油（TG）的合成指數(shù)，是反映胰島素抵抗的重要指標(biāo)［2］，也是心血管疾病危險(xiǎn)因素聚集的危險(xiǎn)因子［3］。本研究通過(guò)回顧性分析早產(chǎn)型PE及慢性高血壓并發(fā)PE患者TyG指數(shù)的差異，為慢性高血壓孕婦的孕期綜合管理、PE早期預(yù)防提供理論依據(jù)，并探求更經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、可量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)用于慢性高血壓孕婦病情評(píng)估及個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年5月—2022年2月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科孕28~36+6周行剖宮產(chǎn)終止妊娠的早產(chǎn)型PE患者的臨床資料，研究對(duì)象均為在孕早期建冊(cè)并定期孕檢的單胎孕婦，孕前即合并糖尿病、肝腎損害、自身免疫性疾病者以及孕期被診斷為妊娠期糖尿病者均被剔除。共納入158例早產(chǎn)型PE患者。根據(jù)建冊(cè)信息及孕檢資料，按是否合并慢性高血壓，將研究對(duì)象分為合并慢性高血壓的PE組（慢性高血壓PE組，53例）以及未合并慢性高血壓的PE組（PE組，105例）。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及終止妊娠時(shí)機(jī)均參照《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［1］。孕周不足34周者均應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，早產(chǎn)兒做好搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備，并轉(zhuǎn)至本院新生兒科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，記錄圍生結(jié)局。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理號(hào)：KY2020K137），所有患者均知情同意。

1.2 研究方法 收集患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、建冊(cè)時(shí)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期增重、分娩孕周等一般臨床資料。所有研究對(duì)象分娩前1 d取空腹靜脈血，完善24 h尿蛋白定量。采用邁瑞血細(xì)胞分析儀7500測(cè)定血常規(guī)，sysmex凝血儀5100凝固法測(cè)定凝血功能，邁瑞全自動(dòng)生化分析儀BS2800測(cè)定血生化指標(biāo)，愛(ài)科來(lái)HA8108測(cè)定糖化血紅蛋白；除血肌酐試劑購(gòu)自四川邁克生物科技股份有限公司外，其他試劑均購(gòu)自儀器廠家。GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x測(cè)定新生兒動(dòng)脈血?dú)狻?shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（Fbg）、白蛋白（ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、FPG、糖化血紅蛋白（HbAlc）、TG、總膽固醇（TC），計(jì)算TyG=ln［TG（mg/dL）×FPG（mg/dL）/2］，其中TG（1 mg/dL=0.011 3 mmol/L），F(xiàn)PG（1 mg/dL=0.055 5 mmol/L）。記錄新生兒出生體質(zhì)量、1分鐘Apgar評(píng)分、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）天數(shù)等臨床資料；早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)橈動(dòng)脈取血進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)血pH、堿剩余（BE）、乳酸（LAC）等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 與PE組比較，慢性高血壓PE組年齡較大，孕產(chǎn)次增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組基礎(chǔ)BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但慢性高血壓PE組孕期增重高于PE組，且分娩孕周更早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與PE組比較，慢性高血壓PE組患者HCT、PLT、Fbg、24 h尿蛋白定量、CKMB、AST、TC、TG、FPG、TyG指數(shù)升高，UA水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組新生兒臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與PE組相比，慢性高血壓PE組早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量及生后1分鐘Apgar評(píng)分均較低，住NICU時(shí)間較長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組早產(chǎn)兒均以近足月早產(chǎn)（孕34~36+6周）占比最高，但慢性高血壓PE組早期早產(chǎn)（孕28~31+6周）及SGA占比較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

既往較多研究均顯示，慢性高血壓并發(fā)PE較單純PE孕婦平均分娩年齡更大、經(jīng)產(chǎn)婦更多［4-5］，但對(duì)兩者孕期增重及糖脂代謝，尤其是早產(chǎn)型PE的對(duì)比性研究相對(duì)較少。本研究顯示，2組早產(chǎn)型PE患者基礎(chǔ)BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖已排除孕前糖尿病及妊娠期糖尿病，但慢性高血壓PE患者孕期增重更多，F(xiàn)PG、TG、TC水平均高于PE組，提示慢性高血壓女性應(yīng)加強(qiáng)孕期體質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)管理，改善糖脂代謝異常對(duì)預(yù)防PE具有重要意義。慢性高血壓合并早產(chǎn)型PE患者HCT、PLT和Fbg水平均有所升高，提示該組患者血液濃縮、高凝狀態(tài)更加明顯［6］；同時(shí)，胎盤組織受累后易引起廣泛微血栓形成，影響胎兒血供，這可能也是該組SGA占比增高的原因之一。CKMB及AST是反映心肌損傷的良好指標(biāo)，慢性高血壓PE組CKMB、AST水平顯著升高，提示長(zhǎng)期高血壓可能已造成潛在的心肌損害，一旦并發(fā)PE將發(fā)生更為顯著的心肌損傷。因此，妊娠期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性高血壓孕婦的心臟結(jié)構(gòu)、功能及心肌損害相關(guān)生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。腎臟是慢性高血壓疾病最常累及的終末器官［7］，腎功能動(dòng)態(tài)變化可反映臟器受累嚴(yán)重程度，而新發(fā)或加重的蛋白尿則是慢性高血壓孕婦并發(fā)PE的常見表現(xiàn)。本研究中慢性高血壓患者在孕早期腎功能均無(wú)明顯異常，但并發(fā)PE組患者24 h尿蛋白定量顯著高于無(wú)慢性高血壓的PE患者，提示并發(fā)PE將使慢性高血壓孕婦潛在的腎損害進(jìn)一步加重。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿蛋白定量及腎功能對(duì)判斷慢性高血壓孕婦是否并發(fā)PE以及評(píng)估病情進(jìn)展和嚴(yán)重程度均具有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道20%～50%的慢性高血壓孕婦并發(fā)PE，發(fā)病孕周早于無(wú)慢性高血壓的孕婦［8］。本組數(shù)據(jù)中，慢性高血壓PE組的分娩孕周更小，孕28~31+6周的早產(chǎn)占比更高，且早產(chǎn)兒中SGA的占比也顯著升高，均證實(shí)慢性高血壓并發(fā)PE患者更容易出現(xiàn)胎盤功能受累，從而增加胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、醫(yī)源性早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。2組新生兒Apgar評(píng)分及橈動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示慢性高血壓并發(fā)PE患者的胎兒生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)及宮內(nèi)儲(chǔ)備功能應(yīng)得到充分重視，臨床工作中要做好高危兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備，以期獲得更好母嬰結(jié)局。

Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups表1 2組患者一般臨床資料比較

Tab.2 Comparison of maternal blood routine,biochemistry tests and urine protein quantitation between the two groups表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

Tab.3 Comparison of neonatal condition between the two groups表3 2組新生兒臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

胰島素抵抗與PE的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)及改善慢性高血壓孕婦胰島素抵抗程度將有助于PE的預(yù)防。高胰島素-正葡萄糖鉗夾技術(shù)是評(píng)價(jià)胰島素抵抗的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其程序復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，臨床適用性有限［9］。研究證實(shí)，TyG指數(shù)用于胰島素抵抗程度的評(píng)估具有較高的靈敏度和特異度，且更經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便［10］，可作為預(yù)測(cè)代謝綜合征［11］、2型糖尿?。?2］、慢性腎臟?。?3］和心血管疾病［14］發(fā)生發(fā)展的重要指標(biāo)，但關(guān)于PE患者TyG指數(shù)的研究目前鮮見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，慢性高血壓并發(fā)早產(chǎn)型PE患者TyG指數(shù)更高，提示該組胰島素抵抗更加明顯，患者基礎(chǔ)胰島素抵抗水平較高、相對(duì)高齡、孕期增重較多可能均與TyG指數(shù)增高有關(guān)。孕期體質(zhì)量合理增長(zhǎng)是預(yù)防PE的重要手段，其機(jī)制之一就是適宜增重有助于減輕胰島素抵抗和糖脂代謝異常。因此，TyG指數(shù)有望用于評(píng)估慢性高血壓女性孕期體質(zhì)量管理的合理性，判斷其胰島素抵抗程度，最終為預(yù)測(cè)、預(yù)防PE提供可量化指標(biāo)。

綜上，本研究通過(guò)單中心回顧性研究分析了慢性高血壓并發(fā)早產(chǎn)型PE患者的臨床特點(diǎn)，慢性高血壓患者相對(duì)高齡、孕期增重較多、胰島素抵抗更加明顯和血液高凝狀態(tài)可能促成了PE的發(fā)生。指導(dǎo)高血壓女性在妊娠期均衡膳食、科學(xué)管理體質(zhì)量將有助于改善孕婦胰島素抵抗程度。TyG指數(shù)能否成為客觀指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)這一過(guò)程并最終用于PE的預(yù)測(cè)和預(yù)防還有待于前瞻性研究的證實(shí)。