徐金慧，續(xù)廣娟，段露芬，劉凱麗，周琴，孫堅彤，丁信園△

肺癌在中國的發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位［1］，而非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是其最常見的組織學(xué)類型，約占肺癌病例的85%，其5年生存率僅為16%［2］。近年來，免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）已成為NSCLC的新興治療手段，驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC患者生存結(jié)局因此得以改善［3］。但I(xiàn)CIs還會引起一系列自身免疫和自身炎癥不良反應(yīng)，統(tǒng)稱為免疫相關(guān)不良事件（immune-related adverse events，irAEs）［4］。IrAEs可導(dǎo)致患者治療中斷、生活質(zhì)量下降，甚至危及生命。目前，尚無有效的臨床生物標(biāo)志物預(yù)測irAEs的發(fā)生。因此，篩選特定的臨床生物標(biāo)志物有助于識別irAEs的高危人群，以便加強(qiáng)監(jiān)測與及時處理，增加用藥的安全性?；谕庵苎旱纳飿?biāo)志物和患者臨床信息，篩選預(yù)測irAEs的獨立危險因素，可能是最簡便的方法。國外已有研究評估了外周血生物標(biāo)志物的預(yù)測價值［5-7］，但不同標(biāo)志物與中國NSCLC患者中irAEs的關(guān)系尚不明確。本研究基于ICIs治療前患者的基線臨床特征和外周血生物標(biāo)志物，篩選irAEs的獨立危險因素，分析irAEs與臨床療效的關(guān)系，以期為早期識別irAEs高危人群提供參考依據(jù)，以便及時采取干預(yù)措施，提高臨床療效與治療的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入蘇州市立醫(yī)院2018年8月—2021年8月接受ICIs單藥或聯(lián)合化療的NSCLC患者162例。本研究已獲蘇州市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（No.K-2020-078-K01）。由于研究為回顧性，患者知情同意被免除。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實的NSCLC。（2）接受ICIs單藥治療或ICIs聯(lián)合化療至少6周的患者。（3）具有接受ICIs治療前1周內(nèi)基線血液學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ICIs聯(lián)合其他治療，包括放療、抗血管生成治療、靶向治療等。（2）未對接受ICIs治療的患者行療效評價。（3）病歷資料缺失。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者的臨床病理特征，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、病理類型、分期、美國東部腫瘤協(xié)作組行為狀態(tài)（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS）評分、程序性死亡因子配體-1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表達(dá)、ICIs治療方案、免疫治療線數(shù)、腫瘤轉(zhuǎn)移部位的數(shù)目等。此外，收集患者免疫治療開始前1周內(nèi)的基線血液學(xué)指標(biāo)，如絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）、絕對嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（absolute eosinophil count，AEC）、絕 對 淋 巴 細(xì) 胞 計 數(shù)（absolute lymphocyte count，ALC）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、白蛋 白（albumin，ALB）等。中 性 粒 細(xì) 胞/淋 巴 細(xì) 胞 比 值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）=ANC/ALC；血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）=PLT/ALC；預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）=ALB（g/L）+5×ALC（×109/L）。根據(jù)文獻(xiàn)報道，設(shè)置NLR、PLR、PNI臨界值分別為3、180、45［6-7］。

1.3 IrAEs識別和臨床療效評價 根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會免疫檢查點抑制劑相關(guān)的毒性管理指南》［8］、美國國家癌癥研究所不良事件通用標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE4.0版本）對irAEs進(jìn)行定義與分級，記錄irAEs的類型、分級、時間、治療和轉(zhuǎn)歸。根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)1.1版（RECIST 1.1）［9］進(jìn)行療效評估，包括臨床完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD），計算客觀有效率（ORR），ORR＝［（CR＋PR）/總病例數(shù)］×100%。無進(jìn)展生存期（PFS）定義為從免疫治療開始到臨床評估的影像學(xué)進(jìn)展、死亡或末次隨訪的時間，以最先發(fā)生的時間為準(zhǔn)。總生存期（OS）定義為首次免疫治療至任何原因死亡或末次隨訪的日期。2名研究人員核實療效評價結(jié)果及所有的irAEs。對患者隨訪至2022年5月31日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量用或M（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，分類變量用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸分析篩選對irAEs有預(yù)測意義的因素，將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素分析，以確定irAEs的獨立危險因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行分析，并確定ALC預(yù)測irAEs的最佳臨界值。對PFS和OS進(jìn)行Kaplan-Meier分析，采用Log-rank檢驗評估組間差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者接受ICIs治療的基本情況 與79例未發(fā)生irAEs（無irAEs組）相比，83例發(fā)生irAEs（有irAEs組）基線ALC、NLR＜3的比例和PLR＜180的比例更高（均P＜0.01），見表1。納入患者的基因突變類型包括表皮生長因子受體（EGFR）驅(qū)動基因突變（7例）、鼠類肉瘤病毒癌基因（KRAS）突變（16例），其中EGFR突變的患者為使用靶向藥物治療后疾病進(jìn)展，再次基因檢測未發(fā)現(xiàn)其他有臨床意義的靶點時使用ICIs治療，KRAS突變的患者為一線或后續(xù)使用ICIs治療。ICIs包括卡瑞利珠單抗（8例）、帕博利珠單抗（6例）、信迪利單抗（6例）、替雷利珠單抗（3例）。有突變與無突變irAEs發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［47.8%（11/23）vs.51.8%（72/139），χ2=0.125，P＞0.05），既往EGFR突變與KRAS突變均未增加irAEs發(fā)生率［42.8%（3/7）vs.51.6%（80/155），χ2=0.004，P＞0.05；50.0%（8/16）vs.51.4%（75/146），χ2=0.011，P＞0.05］。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 不同組間患者指標(biāo)的比較

2.2 irAEs的毒性譜、發(fā)生時間、治療及轉(zhuǎn)歸情況 83例患者發(fā)生了130例次各級別irAEs，7.4%（12/162）的患者發(fā)生了≥3級嚴(yán)重irAEs。52例患者（62.6%）發(fā)生單個irAEs，31例患者（37.3%）發(fā)生多個irAEs，最多發(fā)生6個irAEs。130例次irAEs中，最常見為皮膚毒性（45/130，34.6%），其次為免疫相關(guān)性肺炎（28/130，21.5%），發(fā)生的中位時間分別為63、119 d，最常見的嚴(yán)重irAEs（≥3級）為免疫相關(guān)性肺炎（7/130，5.4%）。IrAEs的毒性譜和發(fā)生的中位時間見圖1。3例肝毒性患者、2例內(nèi)分泌毒性患者、19例免疫相關(guān)性肺炎患者、4例皮膚毒性患者、1例骨關(guān)節(jié)與肌毒性患者、2例心臟毒性患者、1例腎臟毒性伴肝毒性與免疫相關(guān)性肺炎的患者、1例肝毒性合并內(nèi)分泌毒性患者、1例免疫相關(guān)性肺炎合并胰腺毒性的患者使用糖皮質(zhì)激素治療，1例肝毒性合并免疫相關(guān)性肺炎的患者使用英夫利昔單抗治療，1例免疫相關(guān)性肺炎患者使用丙種球蛋白治療，8例患者接受甲狀腺激素替代治療，其余患者對癥治療。23例患者停藥，僅觀察到1例免疫相關(guān)性肺炎患者出現(xiàn)藥物相關(guān)性死亡，其余患者均好轉(zhuǎn)。

Fig.1 IrAEs spectrum(A)in patients treated with ICIs and time to onset of irAEs(B)圖1 irAEs毒性譜（A）與irAEs中位發(fā)生時間（B）

2.3 irAEs的影響因素 對于全部患者，以有無irAEs（有=1，無=0）為因變量，以單因素Logistic回歸分析P＜0.1的體質(zhì)量、ALC、AEC、NLR（≥3=1，＜3=0）、PLR（≥180=1，＜180=0）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示基線ALC水平增高是全部患者發(fā)生irAEs的獨立危險因素，見表2。對于接受ICIs單藥治療的患者，根據(jù)單因素Logistic回歸分析結(jié)果及國外文獻(xiàn)報道［5-6］，以ALC、PLR為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示基線ALC水平升高增加了irAEs的發(fā)生風(fēng)險，見表3。同樣，對于接受ICIs聯(lián)合化療的患者，以ALC、NLR、PLR為自變量，多因素Logistic回歸分析也觀察到類似的結(jié)果，見表4。

2.4 ROC曲線分析 繪制ALC計數(shù)預(yù)測是否發(fā)生irAEs的ROC曲線，曲線下面積（AUC）為0.713（95%CI：0.633~0.792），最佳臨界值為1.25×109/L，敏感度和特異度分別為71.1%和62.0%，見圖2。

2.5 irAEs與療效及預(yù)后的生存分析 無irAEs組PD、SD、PR、CR的比例分別為30.4%（24/79）、48.1%（38/79）、17.7%（14/79）、3.8%（3/79），有irAEs組分別為14.5%（12/83）、47.0%（39/83）、37.3%（31/83）、1.2%（1/83）。無irAEs組和有irAEs組ORR分別為21.5%和38.6%（χ2=5.567，P＜0.05）。有irAEs組較無irAEs組中位PFS更長（329 dvs.206 d，Log-rankχ2=5.256，P＜0.05），中位OS也更優(yōu)（690 dvs.434 d，Log-rankχ2=4.670，P＜0.05），見圖3。

Fig.2 ROC curve of irAEs predicted by ALC level圖2 ALC水平預(yù)測irAEs的ROC曲線

3 討論

既往研究報道irAEs的發(fā)生率各不相同，20%~80%接受ICIs治療的患者經(jīng)歷了irAEs［10-12］。在本研究中，51.2%的患者發(fā)生了irAEs，與Haratani等［12］的報道類似。而本研究是真實世界的回顧性研究，某些不需要干預(yù)的Ⅰ級不良反應(yīng)可能未被記錄，因此總體不良反應(yīng)的發(fā)生率低于設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗結(jié)果。此外，本研究部分患者采用免疫聯(lián)合化療方案，化療預(yù)處理時地塞米松等藥物的使用可能掩蓋部分不良反應(yīng)的癥狀。再者，部分醫(yī)生對罕見不良反應(yīng)的癥狀認(rèn)知不足，可能未及時發(fā)現(xiàn)。但是具有臨床意義的irAEs，尤其是需要干預(yù)的irAEs，均被納入本研究。

Tab.2 Univariate and multivariate Logistic regression analysis of risk factors for ir AEs in all patients表2 患者發(fā)生ir AEs的單因素和多因素Logistic回歸分析

Tab.3 Univariate and multivariate Logistic regression analysis of risk factors for ir AEs in patients only treated with ICIs表3 接受ICIs單藥治療患者發(fā)生ir AEs的單因素和多因素Logistic回歸分析

Tab.4 Univariate and multivariate Logistic regression analysis of risk factors for ir AEs in patients treated with chemotherapy and ICIs表4 接受ICIs聯(lián)合化療患者發(fā)生ir AEs的單因素和多因素Logistic回歸分析

Fig.3 Impact of immune-related adverse events(irAEs)on PFS(A)and OS(B)of all NSCLC patients treated with ICIs圖3 irAEs對患者PFS（A）和OS（B）的影響

《中國臨床腫瘤學(xué)會免疫檢查點抑制劑臨床應(yīng)用指南》（2022版）［13］不建議EGFR突變的NSCLC患者一線使用免疫治療，ICIs在EGFR突變靶向治療失敗后人群中有良好的應(yīng)用前景，未發(fā)現(xiàn)非預(yù)期的irAEs。有研究表明，ICIs對于KRAS突變的患者可能具有良好的臨床療效，KRAS突變組ORR、OS高于KRAS野生型組［14］。因此本研究EGFR突變的患者為使用靶向藥物治療后疾病進(jìn)展，再次基因檢測未發(fā)現(xiàn)其他有臨床意義的靶點時使用ICIs治療，KRAS突變的患者為一線或后續(xù)使用ICIs治療。本研究中EGFR基因突變與非突變的irAEs發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為EGFR突變患者靶向治療疾病進(jìn)展后選擇ICIs治療，而非一線使用ICIs。

本研究中，大多數(shù)患者（157/162，96.9%）給予程序性死亡因子（PD-1）抑制劑治療，皮膚毒性是最常見的irAEs，其次是免疫相關(guān)性肺炎，與Chen等［15］研究結(jié)果一致，最常見的嚴(yán)重irAEs是免疫相關(guān)性肺炎。不同腫瘤類型的irAEs表現(xiàn)出特定的規(guī)律性，NSCLC患者中的免疫相關(guān)性肺炎發(fā)生率更高［16］。臨床試驗中免疫性肺炎發(fā)生率為3%~5%，而在真實世界的研究中，免疫相關(guān)性肺炎的發(fā)生率似乎更高（19%）［17］，與本研究類似。

基線ALC水平與irAEs風(fēng)險的關(guān)系尚存爭議。本研究結(jié)果顯示，在全體患者、接受ICIs單藥患者及ICIs聯(lián)合化療患者中，基線ALC水平增高均與irAEs的風(fēng)險增加有關(guān)。一項評估帕博利珠單抗治療NSCLC患者的多中心回顧性研究顯示，治療前ALC＞1.45×109/L與irAEs風(fēng)險顯著降低有關(guān)［18］。而Diehl等［5］發(fā)現(xiàn)基線ALC＞2×109/L與irAEs風(fēng)險的增加有關(guān)，與本研究結(jié)果類似。irAEs是T細(xì)胞功能上調(diào)而引起的自身免疫功能紊亂，較高水平的基線ALC可能預(yù)示免疫治療后細(xì)胞毒性T細(xì)胞數(shù)量和活性顯著增加，進(jìn)而可能導(dǎo)致irAEs的發(fā)生［19］。同樣，有報道稱低ALC與多發(fā)性硬化癥活動性降低有關(guān)［20］，與本研究對irAEs和自身免疫性疾病的分析一致。ALC與PLR或NLR相比更容易被臨床醫(yī)生使用。

本研究表明，有irAEs組ORR、PFS、OS均顯著優(yōu)于無irAEs組。部分回顧性研究表明，irAEs與NSCLC患者ORR、PFS和OS的改善有關(guān)［21-23］。一項ICIs治療NSCLC致irAEs與療效關(guān)系的Meta分析也顯示了類似的結(jié)果［24］。irAEs與生存獲益相關(guān)的確切機(jī)制尚未完全揭示，可能是因為宿主免疫系統(tǒng)被激活，對腫瘤組織和正常組織均具有較強(qiáng)的免疫作用，使患者獲得較好的臨床療效，同時也發(fā)生了較嚴(yán)重的不良反應(yīng)［25］。

綜上所述，在接受免疫單藥治療和免疫聯(lián)合化療的NSCLC患者中，基線ALC水平升高與irAEs風(fēng)險增加有關(guān)，irAEs的發(fā)生與患者ORR、PFS和OS的改善有關(guān)。本研究結(jié)果為早期識別irAEs的高危人群、及時采取有效的干預(yù)措施提供了依據(jù)。同時，本研究還存在一些局限性。首先，作為單中心回顧性研究，納入樣本量有限，可能存在選擇偏倚。其次，患者一線或非一線接受免疫治療，其基線免疫功能水平可能受到以往治療的影響。為了驗證本研究的結(jié)論，有必要進(jìn)一步開展大樣本、多中心、前瞻性研究。