李翔 付旭文 許艷玲 干瑋 杞敏 黃瑛

并殖吸蟲病由人食入其囊蚴而患病，結(jié)核病因人體感染結(jié)核分枝桿菌而患病。在臨床癥狀上，胸肺型并殖吸蟲病多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸腔積液，與結(jié)核性胸膜炎鑒別困難[1]；在CT影像表現(xiàn)上，胸肺型并殖吸蟲病不僅可以表現(xiàn)為胸腔積液，還可以表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)、索條及斑片狀實(shí)變影[2]，與結(jié)核性胸膜炎難以鑒別。當(dāng)并殖吸蟲病誤診為結(jié)核病時，患者采用抗結(jié)核的方式治療，不僅會延誤患者的病情，還可能會引起相應(yīng)的藥物不良反應(yīng)。因此，對兩種疾病的鑒別診斷非常重要。

既往的研究多闡述兒童并殖吸蟲病和結(jié)核性胸膜炎的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)， CT影像征象與臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)合進(jìn)行鑒別診斷的研究相對較少。嗜酸性粒細(xì)胞水平在并殖吸蟲病的診斷中具有一定的價值，但在日常的CT影像診斷中，影像科醫(yī)生對實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)注不足，且某些對鑒別二者的具有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查方法普及程度不高。故本研究回顧性收集兒童胸肺型并殖吸蟲病及兒童結(jié)核性胸膜炎患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，探索兩者在這些方面的差異，并嘗試使用CT影像學(xué)征象與容易獲取的嗜酸性粒細(xì)胞水平建立鑒別診斷模型，并驗(yàn)證模型效能，旨在提高對兩種疾病的認(rèn)識并提高臨床鑒別診斷的水平。

資料和方法

一、研究對象

搜集2019年1月至2021年12月昆明市第三人民醫(yī)院符合入組標(biāo)準(zhǔn)的診斷為兒童胸肺型并殖吸蟲病與兒童結(jié)核性胸膜炎的患者進(jìn)行回顧性分析。

2019年1月至2021年12月，昆明市第三人民醫(yī)院診斷為并殖吸蟲病的兒童患者共63例，排除無胸腔積液表現(xiàn)者5例(其中3例為腦脊髓型并殖吸蟲病，2例為皮膚型并殖吸蟲病)，最終納入兒童胸肺型并殖吸蟲病患者58例，作為吸蟲組；搜集同期診斷為結(jié)核性胸膜炎的患兒53例，排除合并細(xì)菌感染者3例、非首次診斷者5例，最終納入兒童結(jié)核性胸膜炎患者45例，作為結(jié)核組。

其中，吸蟲組男性49例，女性9例，年齡9(7，12)歲；結(jié)核組男性29例，女性16例，年齡12(9，13)歲。吸蟲組男性患者比例(84.5%)高于結(jié)核組(64.4%)，年齡低于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.536，P=0.019；Z=2.233，P=0.026)。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：0～14歲患者，并殖吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《WS 380—2012并殖吸蟲病的診斷》[3]，結(jié)核性胸膜炎的診斷參考《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4]。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他已知細(xì)菌、真菌、病毒等病原體感染患者；排除無胸腔積液表現(xiàn)的并殖吸蟲病患者；排除既往進(jìn)行過抗結(jié)核或抗寄生蟲病治療的患者。

三、資料收集

1.臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料：通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)進(jìn)行收集。

2.影像學(xué)檢查：采用聯(lián)影uCT510、GE lightspeed VCT或GE brightspeed儀器進(jìn)行CT檢查，掃描管電壓為120 kV，管電流采用自動毫安技術(shù)，掃描層厚5 mm，重建層厚0.625～1.25 mm；在CT掃描過程中，使用鉛衣遮擋患者非靶掃描部位。

四、影像學(xué)分析

CT圖像由2名多年從事感染性疾病及傳染性疾病影像診斷的中級及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，如2位醫(yī)師的意見不一致時，由第3位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行審查和確認(rèn)，并達(dá)成一致。

對于部分CT征象(包括實(shí)變、胸腔積液、空洞、淋巴結(jié)腫大及肺部結(jié)節(jié))的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]；隧道征表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀影中出現(xiàn)迂曲樣、隧道樣無肺紋理分布的低密度影[6]；根據(jù)胸部CT表現(xiàn)，將胸腔積液分為少量、中等量及大量[7]。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 臨床癥狀

吸蟲組胸痛及發(fā)熱發(fā)生率均低于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；吸蟲組和結(jié)核組就診時癥狀持續(xù)時間分別為30.0(15.0，97.5) d和30.0(13.5，60.0) d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.444，P=0.149)。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀和胸部影像學(xué)表現(xiàn)的對比分析

二、影像學(xué)表現(xiàn)

1.胸腔積液：吸蟲組與結(jié)核組在CT掃描上均可發(fā)現(xiàn)胸腔積液，吸蟲組少量、中等量及大量胸腔積液發(fā)生率與結(jié)核組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；胸腔積液可表現(xiàn)為單側(cè)，也可表現(xiàn)為雙側(cè)，積液可表現(xiàn)為游離性與包裹性，游離性胸腔積液表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)新月形液性密度影(圖1)，包裹性胸腔積液是臟、壁層胸膜局部粘連造成的積液局限(圖2)，吸蟲組雙側(cè)胸腔積液發(fā)生率為34.5%，高于結(jié)核組(11.1%)；但吸蟲組包裹性胸腔積液發(fā)生率為51.7%，低于結(jié)核組(77.8%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。

圖1～2 游離性胸腔積液與包裹性胸腔積液胸部CT表現(xiàn)。圖1為6歲女性患兒，診斷為并殖吸蟲病，胸部CT平掃可見左側(cè)游離性胸腔積液；圖2為6歲男性患兒，診斷為結(jié)核性胸膜炎，右側(cè)胸腔可見包裹性胸腔積液(白箭)

2.其他表現(xiàn)：除胸腔積液表現(xiàn)外，并殖吸蟲病及結(jié)核性胸膜炎均可伴發(fā)肺部表現(xiàn)，肺部表現(xiàn)主要為實(shí)變、肺部結(jié)節(jié)、空洞及隧道征，兩組患者累及肺部各葉比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；吸蟲組隧道征發(fā)生率高于結(jié)核組，而肺部結(jié)節(jié)發(fā)生率低于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。

“隧道征”多出現(xiàn)在肺外帶，表現(xiàn)為肺實(shí)變內(nèi)的隧道樣低密度影(圖3)，周圍肺實(shí)變吸收后，可僅表現(xiàn)為肺內(nèi)低密度隧道影(圖4)，部分隧道內(nèi)因細(xì)胞碎屑或血液的填充而呈等密度(圖5)；此外，還可表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大及胸膜鈣化，并殖吸蟲病造成的胸膜鈣化多為片狀、不規(guī)則狀和地圖狀(圖6)，而結(jié)核性胸膜炎造成的胸膜鈣化多表現(xiàn)為條狀或線狀(圖7)，吸蟲組胸膜鈣化發(fā)生率(27.6%)高于結(jié)核組(11.1%)；吸蟲組淋巴結(jié)增大發(fā)生率(13.8%)低于結(jié)核組(37.8%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。

圖3～5 并殖吸蟲病肺部隧道征CT表現(xiàn)。圖3為10歲女性患兒，診斷為并殖吸蟲病，雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變影，右肺上葉實(shí)變影內(nèi)出現(xiàn)“隧道征”(白箭)；圖4為8歲男性患兒，診斷為并殖吸蟲病，右肺上葉隧道影周圍肺實(shí)變吸收，僅存留低密度隧道影(白箭)；圖5為14歲男性患兒，診斷為并殖吸蟲病，右肺上葉隧道影內(nèi)有等密度影填充(白箭)

圖6～7 胸膜鈣化CT表現(xiàn)。圖6為14歲男性患兒，診斷為并殖吸蟲病，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜線狀、地圖狀鈣化(白箭)；圖7為10歲男性患兒，診斷為結(jié)核性胸膜炎，右側(cè)胸膜增厚，右側(cè)胸腔積液，胸膜表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀及條狀鈣化(白箭)

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.外周血檢查：吸蟲組外周血白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞百分比均高于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；吸蟲組外周血中性粒細(xì)胞百分比低于結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對比分析 [M(Q1，Q3)]

2.血漿蛋白測定：吸蟲組血清總蛋白、球蛋白水平均高于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；吸蟲組血清白球比低于結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

四、鑒別診斷模型的建立及模型效能

1.影像模型的建立：利用CT征象中的肺部結(jié)節(jié)、隧道征、胸膜鈣化、淋巴結(jié)增大及包裹性胸腔積液5個二分類變量，采用二元logistic回歸，使用向前LR法建立鑒別診斷模型，回歸方程為logit(P)=―2.671+1.632×包裹性胸腔積液―1.753×胸膜鈣化+2.512×肺部結(jié)節(jié)―4.482×隧道征。以非包裹性胸腔積液為對照，包裹性胸腔積液出現(xiàn)在結(jié)核性胸膜炎患者中的可能性較高(OR=5.11，95%CI：1.64～15.97)；以無胸膜鈣化為對照，胸膜鈣化出現(xiàn)在結(jié)核性胸膜炎患者中的可能性較低(OR=0.17，95%CI：0.04～0.68)；以無肺部結(jié)節(jié)為對照，肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)在結(jié)核性胸膜炎患者中的可能性較高(OR=12.33，95%CI：2.51～60.65)；以無隧道征為對照，隧道征出現(xiàn)在結(jié)核性胸膜炎患者中的可能性較低(OR=0.01，95%CI：0.00～0.15)。見表3。

表3 影像模型的二元logistic回歸分析

2.聯(lián)合模型的建立：為方便臨床應(yīng)用，將嗜酸性粒細(xì)胞百分比按照正常值(0.5%～5%)分為升高與非升高兩組，利用CT征象中的肺部結(jié)節(jié)、隧道征、胸膜鈣化、淋巴結(jié)增大、包裹性胸腔積液聯(lián)合嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高，采用二元logistic回歸，使用向前LR法建立鑒別診斷模型，回歸方程為：logit(P)=1.8+2.448×肺部結(jié)節(jié)―3.672×隧道征―3.84×嗜酸性粒細(xì)胞比值升高。以無肺部結(jié)節(jié)為對照，肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)在結(jié)核性胸膜炎患者中的可能性較高(OR=11.56，95%CI：1.76～75.71)；以無隧道征為對照，隧道征出現(xiàn)在結(jié)核性胸膜炎患者中的可能性較低(OR=0.02，95%CI：0.00～0.48)；以嗜酸性粒細(xì)胞百分比正常為對照，嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高出現(xiàn)在結(jié)核性胸膜炎患者中的可能性較低(OR=0.02，95%CI：0.01～0.08)。見表4。

表4 聯(lián)合模型的二元logistic回歸分析

3.影像模型和聯(lián)合模型的效能及對比：利用影像模型和聯(lián)合模型分別繪制ROC，影像模型AUC為0.850(95%CI：0.777～0.922)，敏感度為79.3%(95%CI：66.6%～88.8%)，特異度為75.6%(95%CI：60.5%～87.1%)；聯(lián)合模型AUC為0.934(95%CI：0.885～0.982)，敏感度為89.7%(95%CI：78.8%～96.1%)，特異度為88.9%(95%CI：75.9%～96.3%)；采用Delong檢驗(yàn)對比兩個模型以鑒別兒童并殖吸蟲病與結(jié)核性胸膜炎的效能，聯(lián)合模型AUC高于影像模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.401，P=0.016)。見圖8。

圖8 影像模型和聯(lián)合模型ROC

討 論

并殖吸蟲又被稱為肺吸蟲，人因食入其囊蚴而被感染。在云南省，肺吸蟲廣泛分布于昭通、文山、紅河、臨滄、普洱及西雙版納等地[8]，人感染后可引起包括肺、腦、脊髓、皮膚、腹腔等多臟器的損傷，其按照累及的器官可分為胸肺型、腦脊髓型、皮膚型、腹型及混合型[9]。結(jié)核病是人感染結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，目前已成為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，云南省作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)省份，超過60%的地州結(jié)核病發(fā)病率被預(yù)測將有增加趨勢[10]。目前，針對云南省兒童并殖吸蟲病與結(jié)核性胸膜炎的流行病學(xué)數(shù)據(jù)鮮有報道。

在臨床診療過程中，兒童胸肺型并殖吸蟲病與結(jié)核性胸膜炎均可表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶等全身或呼吸系統(tǒng)癥狀，雖然在本組研究中，結(jié)核病患兒發(fā)熱及胸痛癥狀發(fā)生率高于胸肺型并殖吸蟲病患兒，但具體在臨床首診過程中，鑒別還存在一定困難；在本研究中，胸肺型并殖吸蟲病患兒男性比例明顯高于結(jié)核病患兒，且年齡稍低于后者，這可能與并殖吸蟲的傳播途徑有一定的關(guān)系，既往的研究表明，云南省兒童并殖吸蟲病患者多為小學(xué)男生，這與其生食或半生食含有吸蟲囊蚴的溪蟹有關(guān)[11]。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，CT設(shè)備輻射劑量逐漸降低，CT掃描廣泛應(yīng)用于兒童胸部疾病的檢查。胸肺型并殖吸蟲病胸部CT可表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜肥厚鈣化、肺部結(jié)節(jié)、囊性變，還可以出現(xiàn)“隧道征”[12]?！八淼勒鳌笔遣⒅澄x在肺內(nèi)移行對肺組織造成的損傷，是胸肺型并殖吸蟲病較為特征性的影像學(xué)表現(xiàn)；兒童結(jié)核病因其少菌的特征，影像學(xué)在診斷中發(fā)揮巨大的作用，結(jié)核性胸膜炎可表現(xiàn)為胸腔積液、包裹性胸腔積液、胸膜粘連、胸膜鈣化等[13]，結(jié)核病的胸腔積液，多為單側(cè)發(fā)生，且多為少量至中等量[14]，有超過30%會發(fā)生包裹[15]，這可能與結(jié)核性胸腔積液中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白有關(guān)[16]，在兒童肺結(jié)核患者中，約有50%的患者同時存在2種及以上的肺結(jié)核類型[17]，除胸膜病變外，還可表現(xiàn)為實(shí)變、空洞、肺部結(jié)節(jié)和支氣管狹窄等[18]。在本研究中，肺部病灶發(fā)生的部位、肺內(nèi)實(shí)變影、空洞對于鑒別二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然“隧道征”為胸肺型并殖吸蟲病特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，但部分結(jié)核病造成的蟲蝕狀空洞會誤判為隧道征，且隧道征在胸肺型并殖吸蟲病中出現(xiàn)的比例僅為32.8%，雖然雙側(cè)胸腔積液、包裹性胸腔積液、胸膜鈣化、淋巴結(jié)增大的發(fā)生率在兩組患者中均存在明顯差異，但均不是鑒別的特異性征象。故本研究將上述存在統(tǒng)計學(xué)意義的征象利用二元logistic回歸進(jìn)行影像模型建立并檢驗(yàn)其鑒別診斷效能，其AUC為0.850，敏感度和特異度分別為79.3%和75.6%，仍存在CT征象鑒別診斷上的假陰性和假陽性。

在人體被寄生蟲感染的疾病中，衛(wèi)氏并殖吸蟲是導(dǎo)致外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高的首要病因[19]，但部分結(jié)核病患兒仍可表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞升高[20]，這給臨床診斷帶來了一定的困擾；在本研究中，胸肺型并殖吸蟲病患兒的外周血白細(xì)胞總數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞百分比均明顯高于結(jié)核性胸膜炎患兒，球蛋白水平也明顯高于后者。故本研究將CT影像學(xué)征象與實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)合建立鑒別診斷模型，為了方便臨床使用，按照嗜酸性粒細(xì)胞比例升高與否將其分為二分類變量，采用二元logistic回歸模型建立聯(lián)合模型，其AUC值為0.934，敏感度與特異度分別達(dá)到89.7%和88.9%。影像模型和聯(lián)合模型對兒童并殖吸蟲病與兒童結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷效能，使用Delong檢驗(yàn)進(jìn)行對比，聯(lián)合模型的AUC值高于影像模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鑒別診斷模型建立后，能夠根據(jù)模型繪制相應(yīng)的鑒別診斷列線圖，方便臨床進(jìn)行使用，可提高診斷符合率。

綜上所述，在臨床診療過程中，對于上述兩種疾病的鑒別診斷，胸部CT征象中，應(yīng)特別注意觀察包裹性胸腔積液、胸膜鈣化、肺部結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等影像學(xué)征象；除此之外，應(yīng)該細(xì)致觀察肺內(nèi)是否存在吸蟲蟲體移行造成的“隧道征”，如影像學(xué)鑒別存在困難，影像科醫(yī)生可查看患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例，利用聯(lián)合模型的方程，進(jìn)行兩者的鑒別。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李翔：起草文章、采集數(shù)據(jù)、實(shí)施研究；付旭文、許艷玲、干瑋和杞敏：采集數(shù)據(jù)、實(shí)施研究；黃瑛：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)