張歡歡，陳 琳

(十堰市婦幼保健院產(chǎn)科，湖北 十堰 442000)

隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展，肥胖率在我國呈現(xiàn)上升趨勢[1]。研究表明，肥胖妊娠婦女的分娩時間更長[2]。與非肥胖產(chǎn)婦相比，肥胖產(chǎn)婦的胎兒窘迫、子癇前期、多胎、羊水異常和高出血量的發(fā)病率明顯增多[3]。高身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)妊娠婦女的最佳分娩方案一直存在爭議。剖宮產(chǎn)術(shù)通常被認(rèn)為是陰道分娩高危妊娠婦女中一種簡單而安全的替代方法，但在某些情況下，技術(shù)上可能存在困難，從而對母親和胎兒造成健康危害[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)在肥胖妊娠婦女中有很大風(fēng)險。在肥胖群體中麻醉相關(guān)并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡率有所增加[5]。與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的兒童更容易發(fā)生呼吸道感染、肥胖和哮喘癥狀[6]。有動物實驗顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)是小鼠自閉癥相關(guān)行為的危險因素[7]。陰道分娩的肥胖母親與早產(chǎn)[8]、新生兒癲癇[9]、宮內(nèi)胎兒死亡和新生兒死亡[10]等新生兒不良結(jié)局相關(guān)。對于肥胖妊娠婦女而言，隨著BMI的增加，新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險亦會增加[11]。相對于普通肥胖妊娠婦女，重度肥胖妊娠婦女可能具有更高的新生兒不良結(jié)局發(fā)病風(fēng)險。本研究將重度肥胖產(chǎn)婦作為研究對象，探討不同分娩方式下新生兒結(jié)局的差異。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年1月至2021年1月在十堰市婦幼保健院住院分娩的重度肥胖產(chǎn)婦(孕前BMI≥35kg/m2)4 827例，年齡為20～40歲，平均(29.99±4.92)歲；孕周為38～42周，平均(40.06±1.52)周；孕前BMI為35～45kg/m2，平均(39.93±4.33)kg/m2；分娩時BMI為35～49kg/m2，平均(41.75±6.71)kg/m2。根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式將其分為陰道試產(chǎn)組(2 789例)與計劃剖宮產(chǎn)組(2 038例)，并進(jìn)一步將陰道試產(chǎn)組分為陰道分娩組(2 152例)與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組(637例)。

新生兒1min Apgar評分為2～10分，平均為(8.07±0.52)分，5min Apgar評分為4～10分，平均為(8.92±0.66)分；體重為2 489～4 792g，平均為(3 562.95±918.46)g；身長為43～55cm，平均為(49.15±4.01)cm。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦年齡≥18歲；②符合孕前重度肥胖標(biāo)準(zhǔn)(BMI≥35kg/m2)[12]；③孕38～42周分娩；④單胎、頭位妊娠。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他明確剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤、嚴(yán)重器官病變、臀位、疤痕子宮、胎兒嚴(yán)重畸形等；②臍帶隱性脫垂或臍帶先露；③雙胎或多胎妊娠；④可能導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局的產(chǎn)婦及其配偶生理性、遺傳性疾??；⑤病歷中重要數(shù)據(jù)缺失；⑥因社會因素剖宮產(chǎn)；⑦不符合陰道分娩指征；⑧可能導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局的其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，如甲狀腺功能異常、腎病、羊水過少或過多等；⑨既往異常妊娠病史，如死胎、死產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。

1.3研究方法

應(yīng)用回顧性隊列研究方法，數(shù)據(jù)來自本院產(chǎn)婦和新生兒病歷資料。記錄產(chǎn)婦的社會人口學(xué)資料、孕前病史、生殖生育史、受孕方式、分娩孕周，同時記錄新生兒相關(guān)資料，如性別、體重等。

本研究中計劃剖宮產(chǎn)指征主要包括：孕婦合并高度近視、心臟病、臍帶繞頸、胎膜早破、宮內(nèi)感染、尖銳濕疣、巨大兒、寶貴兒、高齡初產(chǎn)。

本研究對新生兒不良結(jié)局的評估主要應(yīng)用3個指標(biāo)：新生兒死亡；Apgar評分(1min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分)；入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)(原因多為出生窒息、感染、嚴(yán)重黃疸、呼吸困難等)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般臨床資料情況

本次共納入4 827例產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)2 789例，計劃剖宮產(chǎn)2 038例。陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦的年齡、受教育年限、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒出生體重與計劃剖宮產(chǎn)組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦的產(chǎn)前定期檢查、初產(chǎn)婦、孕前高血壓、妊娠期高血壓疾病、孕前糖尿病、妊娠期糖尿病、孕前冠心病、新生兒男性的分布與計劃剖宮產(chǎn)組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這些差異均符合一般臨床實踐，也與不同分娩方式的適應(yīng)癥相吻合，見表1。

表1 陰道試產(chǎn)組與計劃剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦及新生兒一般臨床資料的比較Table 1 Comparison of general clinical data of the parturients and the newborns between the trial vaginal delivery group and the planned cesarean section

2.2產(chǎn)婦分娩后新生兒不良結(jié)局情況

在2 789例陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦中，陰道分娩2 152例，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)637例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為22.84%。

2.2.1陰道試產(chǎn)組與計劃剖宮產(chǎn)組新生兒不良結(jié)局情況

陰道試產(chǎn)組與計劃剖宮產(chǎn)組均無新生兒死亡病例；陰道試產(chǎn)組的新生兒1min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分的分布與計劃剖宮產(chǎn)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；陰道試產(chǎn)組新生兒入住NICU的比例明顯低于計劃剖宮產(chǎn)組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 陰道試產(chǎn)組與計劃剖宮產(chǎn)組新生兒不良結(jié)局的比較[n(%)]Table 2 Comparison of neonatal adverse outcomes between the trial vaginal delivery group and the planned cesarean section group[n(%)]

2.2.2陰道分娩組與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組新生兒不良結(jié)局情況

在陰道試產(chǎn)組的陰道分娩組與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組中，陰道分娩組與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組均無新生兒死亡病例；陰道分娩組的新生兒1min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分及入住NICU的分布均明顯低于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 陰道分娩組與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組新生兒不良結(jié)局的比較[n(%)]Table 3 Comparison of neonatal adverse outcomes between the vaginal delivery group and the transitional cesarean section group[n(%)]

2.3分娩方式對新生兒不良結(jié)局的影響

分別以新生兒不良結(jié)局(新生兒死亡、1min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分、入住NICU)為因變量(否=0，是=1)，以產(chǎn)婦及新生兒一般資料作為自變量進(jìn)行全模Logistic回歸分析。由于樣本中無新生兒死亡病例，因此忽略該指標(biāo)。為描述清晰起見，一般資料中自變量指標(biāo)的回歸結(jié)果不做陳述。

主要的回歸結(jié)果為：

陰道試產(chǎn)與計劃剖宮產(chǎn)對新生兒不良結(jié)局均無明顯影響(P>0.05)，見表4。相較于計劃剖宮產(chǎn)，陰道分娩是新生兒入住NICU的保護(hù)因素(P<0.05)，見表5。相較于計劃剖宮產(chǎn)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是新生兒1 min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分、入住NICU的危險因素(P<0.05)，見表6。

表4 陰道試產(chǎn)與計劃剖宮產(chǎn)對新生兒不良結(jié)局影響的Logisitic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of effects of trial vaginal delivery and planned cesarean section on adverse neonatal outcomes

表5 陰道分娩與計劃剖宮產(chǎn)對新生兒不良結(jié)局影響的Logisitic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of effects of vaginal delivery and planned cesarean section on adverse neonatal outcomes

表6 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)與計劃剖宮產(chǎn)對新生兒不良結(jié)局影響的Logisitic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of effects of transitional cesarean section and planned cesarean section on adverse neonatal outcomes

3討論

3.1重度肥胖產(chǎn)婦不同分娩方式下的新生兒結(jié)局分析

肥胖是影響母親及后代健康的最常見疾病[13]。與妊娠41周時BMI正常的孕婦相比，高BMI(BMI≥30.0kg/m2)者會增加足月死產(chǎn)的風(fēng)險[14]。既往研究顯示，與陰道分娩的嬰兒相比，剖宮產(chǎn)的嬰兒患非傳染性疾病的風(fēng)險更大[15]。重度肥胖婦女更可能患有糖尿病和高血壓，在懷孕期間體重增加更多，分娩時BMI更高。為了限制這些共病和其他混雜因素的影響，本研究進(jìn)行了多變量分析。本研究顯示，與計劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比較，陰道試產(chǎn)并未增加新生兒不良結(jié)局發(fā)生率。雖然陰道試產(chǎn)組新生兒入住NICU的比例明顯低于計劃剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，但根據(jù)多因素分析可見，相較于計劃剖宮產(chǎn)，陰道試產(chǎn)不是新生兒入住ICU的影響因素(P>0.05)。然而，與計劃剖宮產(chǎn)比較，成功的陰道試產(chǎn)可以降低新生兒不良結(jié)局發(fā)生率，而失敗的陰道試產(chǎn)不利于新生兒結(jié)局。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生可能與母親及胎兒的肥胖程度存在關(guān)聯(lián)。世界衛(wèi)生組織(WHO)對2004年—2008年全球82 280名單胎足月妊娠初產(chǎn)婦分娩方式的調(diào)查報告顯示，母親肥胖是剖宮產(chǎn)的危險因素[16]。一項對初產(chǎn)婦的隊列研究發(fā)現(xiàn)，陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險有一個梯度，肥胖Ⅱ級和Ⅲ級(Ⅰ級肥胖BMI為25～ <30kg/m2，Ⅱ級肥胖BMI為30～<35kg/m2，Ⅲ級肥胖BMI≥35kg/ m2)的產(chǎn)婦風(fēng)險最高[17]。胎兒體重與肥胖初產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)相關(guān)[18]。

3.2重度肥胖產(chǎn)婦分娩方案的產(chǎn)前咨詢

肥胖產(chǎn)婦陰道分娩的可能性較低[19]。本研究顯示中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為22.84%，略高于既往研究中高齡經(jīng)產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的18.09%[20]。英國一項針對重度肥胖產(chǎn)婦的研究發(fā)現(xiàn)，BMI>35kg/m2的初產(chǎn)婦具有更高的緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險；經(jīng)產(chǎn)婦更易行陰道試產(chǎn)，初產(chǎn)婦更易行剖宮產(chǎn)[21]。本研究結(jié)果提示剖宮產(chǎn)和陰道分娩這兩種分娩方式都適合重度肥胖產(chǎn)婦。臨床上對重度肥胖產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行分娩方式的產(chǎn)前咨詢時，應(yīng)考慮到新生兒結(jié)局。由于陰道試產(chǎn)失敗更有可能對新生兒產(chǎn)生不良后果，因此有必要認(rèn)真評估選擇。對肥胖孕婦產(chǎn)前咨詢的關(guān)鍵點在于其是否準(zhǔn)備好承擔(dān)緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，以及可能存在的新生兒不良結(jié)局風(fēng)險，以獲取陰道分娩的益處。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，中國肥胖人口增多，肥胖已成為中國醫(yī)療體系的一大挑戰(zhàn)[22]。孕產(chǎn)婦肥胖對各種產(chǎn)科因素都有負(fù)面影響。因此對育齡婦女應(yīng)在孕前提倡健康的生活方式[23]。鑒于肥胖是一個可改變的危險因素，肥胖育齡婦女應(yīng)在受孕前對與懷孕相關(guān)的具體風(fēng)險進(jìn)行咨詢，以優(yōu)化妊娠結(jié)局[24]。流行病學(xué)證據(jù)表明，孕前BMI≥40kg/m2的婦女應(yīng)在懷孕期間減重[25]。本研究不足之處在于缺乏對產(chǎn)婦結(jié)局的觀察。鑒于相當(dāng)大比例產(chǎn)后并發(fā)癥會在患者出院后發(fā)病，因此本文選擇不報告產(chǎn)婦發(fā)病狀況。期待未來的大樣本、前瞻性研究可以對本次研究結(jié)論進(jìn)行論證、補充。