汪洋 徐震 王正 潘智

膽囊結(jié)石(GS)合并膽總管結(jié)石(CBDS)能夠誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽囊炎等并發(fā)癥，若未及時(shí)治療可威脅生命安全[1-2]。外科手術(shù)治療GS合并CBDS的目標(biāo)為通暢引流、解除梗阻及去除病灶等，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較高，已無法滿足臨床要求[3]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療GS合并CBDS安全可靠[4]。結(jié)石腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合(LBEPS)近年來逐漸應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石患者，其效果安全可靠[5]。本研究回顧性分析82例GS合并CBDS患者的臨床資料，具體如下。

資料與方法

一、病例選擇

收集淮安市第二醫(yī)院2017年5月至2022年2月就診的GS合并CBDS患者82例的臨床資料，采用LBEPS聯(lián)合LC治療43例(研究組)，采用ECRP聯(lián)合LC治療39例(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①GS合并CBDS[6]；②手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽道手術(shù)史；②惡性腫瘤；③肝內(nèi)膽管狹窄、膽管囊狀擴(kuò)張；④臨床資料不完整者。研究組年齡44～85歲，女18例，男25例；膽總管直徑0.9～1.7 cm；膽總管結(jié)石最大直徑0.6～1.4 cm，平均(0.91±0.13)cm；膽總管結(jié)石單發(fā)11例、多發(fā)32例。對(duì)照組年齡45～83歲，女15例，男24例；膽總管直徑0.8～1.5 cm；膽總管結(jié)石最大直徑0.4～1.4 cm，平均(0.85±0.12)cm；膽總管結(jié)石多發(fā)29例、單發(fā)10例。

二、研究方法

對(duì)照組采用ECRP聯(lián)合LC治療。取俯臥位或左側(cè)臥位，全身麻醉后，經(jīng)口置入奧林巴斯TJF-260V十二指腸鏡(鹽城華美醫(yī)療設(shè)備有限公司)，找到十二指腸乳頭，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇將腸鏡插至膽總管，注入造影劑，實(shí)施ERCP檢查，通過退刀法切開十二指腸乳頭括約肌，以結(jié)石的數(shù)量、大小等選擇行球囊取石或網(wǎng)籃取石。術(shù)后禁食水24 h，滴注抗生素、抑酸藥等預(yù)防胰腺炎與膽管炎，待患者病情穩(wěn)定后實(shí)施常規(guī)四孔法LC治療。研究組接受LC聯(lián)合LBEPS治療。取仰臥位，全身麻醉后，解剖膽囊三角并使得膽總管暴露，縱向切開膽總管前壁，通過奧林巴斯CHF-P60型膽道鏡(鹽城華美醫(yī)療設(shè)備有限公司)探查膽內(nèi)膽管與膽總管，通過石網(wǎng)籃取石，若結(jié)石過大，需進(jìn)行激光取石頭。隨后再次探查膽內(nèi)外膽管，若沒有結(jié)石殘留，待膽總管下端通暢時(shí)，通過醫(yī)用縫合線對(duì)膽總管前壁進(jìn)行間斷縫合；待膽汁未滲漏時(shí)，經(jīng)膽囊床上方將膽囊切除，將一根腹腔鏡引流管放置于文氏孔。術(shù)后3～5 d引流管拔除。

三、觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②肝功能：術(shù)后1 d、術(shù)前分別抽取靜脈血4～5 mL，離心分離，用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能。③生活質(zhì)量：用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估，分值越低提示生活質(zhì)量越不好(總分100分)。④胰腺損傷指標(biāo)：試劑盒(中國奧森多醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司)，術(shù)前、術(shù)后1 d分別取血清，通過速率法測(cè)定血清淀粉酶(AMY)。⑤并發(fā)癥：記錄術(shù)后1個(gè)月內(nèi)2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與對(duì)照組比，研究組的術(shù)中出血量更低，術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間更短(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

二、肝功能指標(biāo)

2組術(shù)后1 d的ALT、ALP水平均比術(shù)前高(P<0.05)，但術(shù)后1 d，2組ALP、ALT水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者肝功能指標(biāo)比較(U/L，±s)

三、生活質(zhì)量

2組術(shù)后3個(gè)月的SF-36評(píng)分均比術(shù)前高(P<0.05)，但術(shù)后3個(gè)月2組SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

四、2組胰腺損傷指標(biāo)

術(shù)后1 d 2組AMY水平均比術(shù)前高(P<0.05)，且研究組更低(P<0.05)。見表4。

表4 2組胰腺損傷指標(biāo)比較(U/L，±s)

五、對(duì)比2組并發(fā)癥

2組并發(fā)癥對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.480，P=0.297)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

討 論

膽石癥為一種普外科常見疾病，GS合并CBDS占膽囊切除患者的15%左右[7]。近年來，腹腔鏡技術(shù)逐步完成，LC已成為GS的首選方法，其聯(lián)合LCBDE或ERCP治療GS合并CBDS是臨床常見的微創(chuàng)術(shù)式，LBEPS聯(lián)合LC是在LCBDE聯(lián)合LC的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來，并逐漸應(yīng)用于臨床[8-12]。

本研究中，相比于研究組，對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血量更多，且2組術(shù)后3個(gè)月的SF-36評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，表明LBEPS聯(lián)合LC治療GS合并CBDS可縮短術(shù)后住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間，改善生活質(zhì)量，降低手術(shù)創(chuàng)傷。ECRP取石術(shù)后可能出現(xiàn)CBDS，LC術(shù)中因牽拉引起膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，造成少數(shù)患者需實(shí)施多次內(nèi)鏡取石，從而增加住院時(shí)間、術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間，而LBEPS聯(lián)合LC可一次性解決CBDS與GS、住院時(shí)間、術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)明顯降低[13-15]。有研究表明，LCBDE+LC組住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯低于LC+BRCP組[16]。本研究中，2組術(shù)后1 d的血清AMY、ALT、ALP均較術(shù)前增加，且研究組血清AMY低于對(duì)照組，可能原因?yàn)?種術(shù)式均可對(duì)患者胰腺組織與肝組織造成一定的損傷，但ECRP聯(lián)合LC在取石、置管時(shí)對(duì)十二指腸乳頭形成反復(fù)刺激，造影劑也反復(fù)刺激胰管，且乳頭切開過程也可損傷胰腺，造成術(shù)后胰腺組織損傷嚴(yán)重[17]。胰腺炎為LC+ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥之一，反復(fù)造影劑注入與插管能夠增加ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。相關(guān)研究表明，ERCP能夠?qū)κ改c乳頭括約肌功能造成損傷，可能引起膽管炎、膽管上皮細(xì)胞惡化、腸膽管反流等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[19]。LBEPS聯(lián)合LC雖保護(hù)了患者Oddi括約肌功能，但破壞了膽總管的完整性，術(shù)后易出現(xiàn)膽道狹窄、膽漏[20]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率比較無顯著性差異，提示LBEPS聯(lián)合LC治療GS合并CBDS安全可靠，可進(jìn)一步推廣。

綜上所述，ECRP聯(lián)合LC與LBEPS聯(lián)合LC治療GS合并CBDS均療效確切，安全可靠，但LBEPS聯(lián)合LC更有助于減輕胰腺損傷，可縮短術(shù)后住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間，且可減輕手術(shù)創(chuàng)傷。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。