師旭 喬向彬 劉佳 肖保軍

作者單位：102600 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院超聲科

我國肝細(xì)胞瘤(HCC)年發(fā)病數(shù)占全球發(fā)病總數(shù)的50%以上，惡性程度較高，早期診斷難度較大，手術(shù)根治率偏低，并且術(shù)后易復(fù)發(fā)，整體預(yù)后差[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道，約90%的HCC經(jīng)歷了自大再生結(jié)節(jié)發(fā)展為LGDN/HGDN，再到DN-HCC、高/中/低分化HCC，其中DN為HCC癌前病變[4]。自DN進(jìn)展而來的HCC癌變組織仍有門脈供血，可見與門脈、膽管不伴行的不成對(duì)動(dòng)脈，且數(shù)量不等，典型HCC影像學(xué)表現(xiàn)往往缺乏[5]。自LI-RADS發(fā)布以來，CEUS等影像學(xué)檢查應(yīng)用更為廣泛，極大地滿足了臨床對(duì)結(jié)構(gòu)化影像報(bào)告系統(tǒng)的需求。本研究對(duì)比分析了DN-HCC及DN的CEUS表現(xiàn)特征及CEUS LI-RADS v2017標(biāo)準(zhǔn)分類結(jié)果，旨在為提高對(duì)DN-HCC和DN的認(rèn)識(shí)與診斷正確性積累經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、一般資料

2019年10月至2021年10月，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院收治的肝臟局灶性病變患者78例，共有80個(gè)病灶，其中DN 12個(gè)，DN-HCC 68個(gè)?；颊呔谌朐簳r(shí)確診[6]，慢性HBV感染69例，慢性HCV感染2例，藥物性肝病1例，血吸蟲肝病1例，無慢性肝病病史1例，慢性HBV合并HEV感染4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；先天性肝纖維化和肝血管疾病(如淤血性心臟病、布加綜合征等)所致肝硬化；其他類型惡性腫瘤；CEUS圖像不完整或圖像質(zhì)量不佳；既往有精神病史或語言障礙史。

二、方法

使用Philips Epiq7、 Philips Epiq5、 Philips iU Elite、 Siemens ACUSONS3000彩色多普勒超聲診斷儀，患者先行常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲檢查, 取合適體位，于患者平靜呼吸下選擇病灶顯示最佳切面固定探頭，實(shí)時(shí)雙幅CEUS模式啟動(dòng)后肘前靜脈團(tuán)注造影劑(意大利博萊特公司)1.5～2.4 mL。造影劑注入當(dāng)即計(jì)時(shí)，動(dòng)脈期采集后予門脈期、延遲期間隔采集，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，不同部位或顯像不充分時(shí)，間隔 10 min 再次行造影檢查。CEUS時(shí)相劃分參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。動(dòng)脈期增強(qiáng)類型分為不均勻低增強(qiáng)、同步等增強(qiáng)、局部高增強(qiáng)和高增強(qiáng)。CEUS LI-RADS v2017分類標(biāo)準(zhǔn)參照美國放射學(xué)會(huì)發(fā)布的CEUS LI-RADS v2017分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組CEUS動(dòng)脈期、門脈期及延遲期表現(xiàn)比較

DN組動(dòng)脈期同步等增強(qiáng)占比高于DN-HCC組，動(dòng)脈期高增強(qiáng)占比低于DN-HCC組，門脈期-延遲期回聲改變中高-高回聲改變占比高于DN-HCC組(P<0.05)。見表1。1例59歲男性DN-HCC患者影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

表1 兩組CEUS動(dòng)脈期、門脈期及延遲期表現(xiàn)比較[例(%)]

A:CEUS動(dòng)脈期結(jié)節(jié)不均勻等增強(qiáng)，同步于肝實(shí)質(zhì)；B:門脈期結(jié)節(jié)低增強(qiáng)，早于肝實(shí)質(zhì)廓清；C、D：延遲期結(jié)節(jié)低增強(qiáng)

二、兩組CEUS增強(qiáng)模式比較

DN組病灶動(dòng)脈期和延遲期CEUS增強(qiáng)模式包括三種，低/等占3/12，等/等占8/12，高/高占1/12。DN-HCC組CEUS增強(qiáng)模式包括六種，其中等/等占4.4%(3/68)，低/低占5.9%(4/68)，等/低占8.8%(6/68)，低/等占13.2%(9/68)，高(含局部高增強(qiáng))/低占29.4%(20/68)，高(含局部高增強(qiáng))/等占38.2%(26/68)。

三、兩組CEUS LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)分類結(jié)果比較

DN組CEUS LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)分類中LR-3類占比高于DN-HCC組，LR-4類占比低于DN-HCC組(χ2=8.661,P<0.05)，見表2。

表2 兩組CEUS LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)分類比較

討 論

2015版原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南認(rèn)為肝細(xì)胞異型增生、異型增生灶、LGDN、HGDN及肝細(xì)胞腺瘤為HCC癌前病變，其中HGDN癌變風(fēng)險(xiǎn)極高[9-10]。Joo等[11]報(bào)道DN 50個(gè)月累計(jì)惡變率為40%，100個(gè)月累計(jì)惡變率高達(dá)75%。而在肝硬化肝移植標(biāo)本和肝癌切除標(biāo)本中通常仔細(xì)檢查能發(fā)現(xiàn)DN，但當(dāng)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)率偏低，其原因與此類病變體積偏小、缺乏典型影像學(xué)特征有關(guān)。尤其是針對(duì)DN與早期HCC，因兩者存在諸多共同病理特征(如細(xì)胞密度增大、細(xì)胞中度異型、無包膜、脂肪變性、可有匯管區(qū)、存在數(shù)量不等的不成對(duì)動(dòng)脈等)，導(dǎo)致鑒別難度較大。

有研究顯示，常規(guī)超聲對(duì)HCC的敏感度高達(dá)84%，但對(duì)早期HCC的敏感度僅為47%[12]。歐洲肝病學(xué)會(huì)、亞太肝病學(xué)會(huì)和美國肝病學(xué)會(huì)也建議將超聲納為HCC高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)手段[13]。研究表明，CEUS診斷HCC敏感度并不遜于增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT，其可實(shí)時(shí)連續(xù)觀察整個(gè)動(dòng)脈期，彌補(bǔ)增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT因掃描時(shí)間間隔所致部分動(dòng)脈相信息丟失缺陷，實(shí)時(shí)探查肝組織內(nèi)微血管結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)揭示肝腫瘤血流動(dòng)力學(xué)[14]。

本研究結(jié)果顯示，DN組動(dòng)脈期同步等增強(qiáng)占比較DN-HCC組高，動(dòng)脈期高增強(qiáng)占比較DN-HCC組低，提示DN-HCC動(dòng)脈期以高增強(qiáng)為主要表現(xiàn)，DN以同步等增強(qiáng)為主要表現(xiàn)，而部分DN-HCC仍以門脈供血為主導(dǎo)，與以往研究吻合[15]。本研究中，3例DN-HCC動(dòng)脈期不均勻低增強(qiáng)，動(dòng)脈早期病灶周圍見環(huán)狀高增強(qiáng)區(qū)。Renzulli等[16]報(bào)道DN-HCC演變過程中病變內(nèi)不成對(duì)動(dòng)脈數(shù)量遞增，以周圍為主增多至內(nèi)部、周邊俱增，表明肝癌演變過程中周圍纖維包膜血管是其動(dòng)脈血供的主要來源。Fan等[17]也發(fā)現(xiàn)約100.0%的HGDN和97.6%的早期HCC動(dòng)脈期表現(xiàn)為向心性填充增強(qiáng)，即周圍血管型增強(qiáng)，而本研究中未發(fā)現(xiàn)DN此表現(xiàn)。

DN-HCC鏡下常見灶性瘤細(xì)胞及浸潤間質(zhì)，結(jié)中結(jié)表現(xiàn)較少，一旦有此表現(xiàn)，則高度提示為癌變。而CEUS LI-RADS將結(jié)中結(jié)表現(xiàn)作為診斷HCC的重要輔助特征，因?yàn)樽咏Y(jié)節(jié)基本屬高、中分化HCC，母結(jié)節(jié)則屬DN或高分化HCC。本研究中，6例DN-HCC動(dòng)脈期局部高增強(qiáng)，有結(jié)中結(jié)表現(xiàn)。Wu等[18]通過對(duì)27個(gè)DN-HCC的CEUS不同增強(qiáng)表現(xiàn)區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)DN區(qū)為動(dòng)脈期同步或緩慢增強(qiáng)區(qū)，癌變區(qū)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)區(qū)，而延遲期癌變區(qū)域呈局部減退表現(xiàn)。但本研究中，有少量DN-HCC門脈期、延遲期造影劑廓清，有低回聲改變情況，而DN未出現(xiàn)此情況。

CEUS LI-RADS是美國放射學(xué)會(huì)仿照CT/MRI LI-RADS在臨床中成功應(yīng)用，于2016年9月正式推出的僅適用于HCC高危人群，隨后為與CT/MRI LI-RADS v2017相協(xié)調(diào)，經(jīng)過臨床應(yīng)用與醫(yī)師反饋于2017年推出了最新版，主要按照HCC高危患者肝內(nèi)結(jié)節(jié)大小和CEUS表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行分類，其中自LR-3類至LR-5類HCC可能性逐漸增加。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)CEUS LI-RADS v2017分類標(biāo)準(zhǔn)，僅27.9%的DN-HCC確診為LR-5類，明確為HCC；26.5%的DN-HCC與100.0%的DN均確診為LR-3類，提示為可疑HCC，HCC和良性結(jié)節(jié)的概率均等，表明兩者動(dòng)脈期均見不均勻低增強(qiáng)或同步增強(qiáng)。Park等[19]報(bào)道DN的CEUS增強(qiáng)模式主要以低/等、等/等為主，與本研究結(jié)論相似。

綜上所述，在DN與DN-HCC的鑒別診斷中，CEUS動(dòng)脈期高增強(qiáng)或延遲期減退有助于提高診斷敏感性。但本研究中受超聲透聲窗等影響，CEUS檢查不能充分評(píng)估全肝及多發(fā)性病灶具體情況，未來仍有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。