石紅 薛小春 王德琴 呂忠美
酒精性肝病(ALD)是因長期大量攝入的乙醇在肝內(nèi)代謝及并生成其毒性產(chǎn)物,結(jié)合肝細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)導(dǎo)致的慢性肝損害傷,主要發(fā)病機(jī)制至今尚未明確,主要與氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂質(zhì)代謝紊亂、細(xì)胞損傷和腸道菌群失調(diào)等有關(guān)[1]。ALD的表現(xiàn)為酒精性脂肪肝(AFL)、酒精性肝炎(AH)和酒精性肝硬化(ALC),甚至發(fā)展到肝病的終末階段,早期診斷和正確評估顯得至關(guān)重要[2]。過氧化脂質(zhì)(LPO)是氧自由基與多聚不飽和脂肪酸反應(yīng)的產(chǎn)物,能破壞肝細(xì)胞膜和抑制免疫功能[3];脂聯(lián)素(APN)是一種胰島素增敏激素,能調(diào)節(jié)糖脂代謝和肝細(xì)胞內(nèi)皮免疫功能[4];轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長、分化、遷移和侵襲,與肝細(xì)胞的損害密切相關(guān)[5]。本研究探討血清LPO、APN和TGF-β1水平的聯(lián)合檢測對ALD疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后評估的臨床價值,為ALD的早期診斷、干預(yù)治療和預(yù)后評估提供參考依據(jù)。
選擇南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院消化內(nèi)科2019年1月—2021年6月收治的152例ALD患者,作為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《酒精性肝病基層診療指南(2019年)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];年齡35~70歲,患者知情同意和醫(yī)學(xué)倫理審批。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):非酒精性肝病,病毒性肝炎,自身免疫性肝病,藥物性肝損傷,肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤、炎癥和畸形;全身急慢性炎癥,嚴(yán)重糖尿病和心腦血管疾病。根據(jù)指南將患者分為AFL組56例,AH組32例,ALC組64例。AFL組中男性53例,女性3例;年齡37~70歲,平均(49.63±5.28)歲。AH組中,男性32例,女性2例;年齡36~69歲,平均(49.47±5.23)歲。ALC組中,男性58例,女性4例;年齡35~68歲,平均(49.56±5.31)歲。三組一般資料比較具可比性(P>0.05)。
(一)臨床分組 (1)不同病情程度分組:將ALC組按照改良Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn),分為A級亞組(5~6分)16例,B級亞組(7~9分)27例,C級亞組(≥10分)21例。(2)不同疾病預(yù)后分組:按照終末期肝病模型(MELD)評分標(biāo)準(zhǔn)[7],分為輕度亞組(≤9分)23例,中度亞組(10~19分)25例,重度亞組(≥20分)16例。
(二)檢測方法 采集空腹靜脈血樣進(jìn)行預(yù)處理,使用全自動生化分析儀測定血清總膽紅素(TBil)和白蛋白(Alb)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清LPO、APN和TGF-β1水平;試劑盒購自上海研生公司,嚴(yán)格按照儀器和試劑盒的說明書進(jìn)行檢測。采用彩超的瞬時彈性成像技術(shù),檢測肝臟硬度值(LSM)水平。
(三)分析方法 (1)比較AFL、AH和ALC三組的血清LPO、APN和TGF-β1水平。(2)比較ALC患者中改良Child-Pugh分級3個亞組的血清LPO、APN和TGF-β1水平。(3)比較ALC患者中MELD分級3個亞組的血清LPO、APN和TGF-β1水平。(4)分析ALC患者的血清LPO、APN和TGF-β1水平與血清TBil、Alb和LSM水平之間的相關(guān)性。(5)分析單獨(dú)檢測血清LPO、APN、TGF-β1水平和聯(lián)合檢測的診斷效能。
采用SPSS 23.0軟件處理。計量指標(biāo)以表示,兩組比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析(F檢驗(yàn))。指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析,繪制ROC曲線評價各指標(biāo)的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
ALC組的LPO和TGF-β1水平顯著高于AH組和AFL組,呈遞增趨勢;APN水平顯著低于AH組和AFL組,呈遞減趨勢(P<0.05)。見表1。
表1 三組LPO、APN和TGF-β1水平比較(±s)
ALC組患者三個不同病情程度亞組中,Child-Pugh C級亞組的LPO和TGF-β1水平顯著高于B級和A級亞組,呈遞增趨勢;APN水平顯著低于B級和A級亞組,呈遞減趨勢(P<0.05)。見表2。
表2 ALC組不同病情程度亞組LPO、APN和TGF-β1水平比較(±s)
ALC組患者三個不同疾病預(yù)后亞組中,重度亞組的LPO和TGF-β1水平顯著高于中度和輕度亞組,呈遞增趨勢;APN水平顯著低于中度和輕度亞組,呈遞減趨勢(P<0.05)。見表3。
表3 ALC組不同疾病預(yù)后亞組LPO、APN和TGF-β1水平比較(±s)
Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示,ALC患者的LPO和TGF-β1水平與TBil和LSM水平呈正相關(guān),與Alb水平呈負(fù)相關(guān);APN水平與Alb水平呈正相關(guān),與TBil和LSM水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。
表4 ALC患者LPO、APN和TGF-β1水平與TBil、Alb和LSM水平的相關(guān)性分析
ROC曲線顯示,LPO、APN和TGF-β1水平以及三者聯(lián)合診斷ALC的AUC分別為 0.806、0.784、0.835和 0.928,聯(lián)合診斷的敏感度和特異度均顯著高于任意單項的檢測結(jié)果(P<0.05)。見表5。
表5 LPO、APN和TGF-β1水平對ALC患者的評估價值分析
目前臨床上對ALD尚缺乏特效的治療手段,早期診斷、病情評估和及時給予有效干預(yù),可延緩肝功能的損害和改善疾病預(yù)后。改良Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)是臨床評估肝臟儲備功能的常用指標(biāo),但不能明確肝纖維化的程度和分期;MELD評分能預(yù)測慢性肝病和終末期肝病患者的短期和中期死亡率,可客觀評估病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后[7]。因此,本研究將Child-Pugh分級和MELD評分作為反映ALD患者病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后的指標(biāo)。
有研究報道[8],乙醇在肝內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生大量的氧自由基,誘導(dǎo)肝臟脂質(zhì)過氧化反應(yīng)是ALD患者肝損害傷的重要因素之一。長期大量攝入的乙醇促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生過量活性氧和氧自由基,消耗了大量的抗氧化物質(zhì),激活蛋白質(zhì)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng),顯著提高機(jī)體的氧化應(yīng)激水平,內(nèi)毒素和多種生物活性物質(zhì)誘導(dǎo)和加重肝臟炎癥反應(yīng),破壞線粒體功能和導(dǎo)致肝細(xì)胞變性[9]。本研究顯示,ALC組的LPO水平顯著高于AH組和AFL組,呈遞增趨勢(P<0.05),提示LPO水平隨著ALD病情的發(fā)展而逐漸升高。栗紅江等[10]研究報道,ALC組患者的血清LPO水平顯著高于健康人、AFL和AH患者,說明隨著ALD病情的加重,血清LPO水平逐漸升高,驗(yàn)證了本研究結(jié)果。LPO是ALD患者產(chǎn)生過量的氧自由基導(dǎo)致線粒體內(nèi)過氧化后,與不飽和脂肪酸產(chǎn)生的過氧化物,降低線粒體膜和提高通透性,從而損傷肝細(xì)胞膜生理結(jié)構(gòu)和功能[11]。本研究顯示,ALC患者的LPO水平隨著Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)和MELD評分的增加而逐漸升高(P<0.05),提示血清提示LPO水平與ALD的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后呈正相關(guān)。
相關(guān)研究認(rèn)為[12],ALD的發(fā)病機(jī)制與乙醇導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝紊亂和脂肪組織與肝臟逐漸的相互作用密切相關(guān),其中脂肪因子發(fā)揮著重要作用。ALD患者的肝臟代謝紊亂和肝細(xì)胞損傷,氧化應(yīng)激和炎癥水平升高導(dǎo)致炎癥信號通路調(diào)節(jié)功能失衡,誘發(fā)肝臟脂質(zhì)代謝紊亂,肝細(xì)胞胞漿中的脂滴積累和形態(tài)顯著增大,肝內(nèi)脂肪堆積加重,血清甘油三酯和低密度脂蛋白含量明顯升高,APN含量降低[13]。本研究顯示,ALC組的APN水平顯著低于AH組和AFL組,呈遞減趨勢(P<0.05),提示LPO水平隨著ALD病情的發(fā)展而逐漸下降。APN是脂肪細(xì)胞分泌的內(nèi)源性多肽類蛋白質(zhì),是目前已知的唯一的脂肪含量呈負(fù)相關(guān)的脂肪因子,作為調(diào)節(jié)因子能調(diào)控機(jī)體脂質(zhì)代謝,改善胰島素抵抗和調(diào)節(jié)糖脂代謝水平[14]。本研究顯示,ALC患者的APN水平隨著Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)和MELD評分的增加而逐漸下降(P<0.05),提示血清提示APN水平與ALD的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。趙春娟等[15]研究報道,APN能協(xié)調(diào)過氧化物酶體增殖物減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng),ALC患者的血清APN水平明顯低于較健康人群,說明APN的表達(dá)的降低參與了ALC疾病的發(fā)生和發(fā)展發(fā)生、發(fā)展,與本研究結(jié)果一致。
乙醇導(dǎo)致的細(xì)胞損傷是ALD的關(guān)鍵驅(qū)動因素,肝細(xì)胞線粒體是乙醇攻擊的首選靶點(diǎn)[16]。乙醇介導(dǎo)的過氧化應(yīng)激反應(yīng)使多種氧化物合成增加,降低線粒體呼吸鏈功能,改變線粒體磷脂生物膜的滲透性;促使線粒體蛋白質(zhì)高度乙酰化,損害線粒體的DNA合成功能,使肝細(xì)胞缺氧加重和啟動細(xì)胞凋亡程序;激活Kupffer細(xì)胞和誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞炎癥浸潤,激活肝臟星狀細(xì)胞(HSC)分泌多種生長因子和膠原纖維,誘發(fā)肝纖維化[17]。GF-β1能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和生成多種細(xì)胞因子,是介導(dǎo)肝損傷和肝纖維化的最關(guān)鍵的細(xì)胞因子之一[18]。本研究顯示,ALC組的TGF-β1水平顯著高于AH組和AFL組,呈遞增趨勢(P<0.05),提示TGF-β1水平隨著ALD病情的發(fā)展而逐漸升高。國外文獻(xiàn)報道[19],肝纖維化患者血清TGF-β1水平呈高表達(dá),與肝功能下降和肝纖維化程度呈正相關(guān),與本研究結(jié)果一致。肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展發(fā)生、發(fā)展,與HSC的激活和細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)產(chǎn)生降解失調(diào)密切相關(guān),TGF-β1等細(xì)胞因子是啟動精息靜息狀態(tài)HSC激活和轉(zhuǎn)化的初始信號,誘導(dǎo)肝纖維化發(fā)生和進(jìn)展[20]。本研究顯示,ALC患者的TGF-β1水平隨著Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)和MELD評分的增加而逐漸升高(P<0.05),提示血清提示TGF-β1水平與ALD的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后呈正相關(guān)。陳芳等[21]研究報道,肝硬化患者的血清TGF-β1水平高于健康者,且隨著Child-Pugh分級的升高而遞增,與其他肝纖維化標(biāo)志物呈正相關(guān),可作為評估肝硬化病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的可靠指標(biāo)。
TBil反映肝臟的膽紅素代謝水平和膽汁淤積程度,血清水平升高提示肝臟代謝功能障礙;Alb反映肝臟的合成功能,血清水平下降提示肝臟儲備功能減退和預(yù)后不良。LSM為非創(chuàng)傷性檢測方法,能直觀反映肝損傷和肝纖維化程度,與肝硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[22]。本研究經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示,ALC患者的LPO和TGF-β1水平與TBil和LSM水平呈正相關(guān),與Alb水平呈負(fù)相關(guān);APN水平與Alb水平呈正相關(guān),與TBil和LSM水平呈負(fù)相關(guān),提示ALC患者的病情越嚴(yán)重和預(yù)后越差,LPO和TGF-β1水平越高,APN水平越低,在一定程度上可反映ALC患者的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后,這與栗紅江[10]、趙春娟[15]和陳芳等[21]研究的結(jié)果相符。
本研究經(jīng)過進(jìn)一步采用ROC曲線分析顯示,對ALC患者采用LPO、APN和TGF-β1水平以及三者聯(lián)合檢測的AUC分別為 0.806、0.784、0.835和 0.928,提示LPO、APN和TGF-β1三種指標(biāo)聯(lián)合檢測的效能顯著高于任一單項檢測,對ALC患者病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后的預(yù)測價值較高。
綜上所述,ALC患者的LPO、APN和TGF-β1與病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后顯著相關(guān),聯(lián)合檢測對早期診斷、臨床治療和預(yù)后評估的臨床價值較高。當(dāng)然,本研究也存在一些不足,比如樣本量相對較小、未能對個體差異和治療方案的分組不細(xì)等,以待在進(jìn)一步研究中證實(shí)。
利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。