石紅 薛小春 王德琴 呂忠美

酒精性肝病(ALD)是因長期大量攝入的乙醇在肝內(nèi)代謝及并生成其毒性產(chǎn)物，結(jié)合肝細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)導(dǎo)致的慢性肝損害傷，主要發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，主要與氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂質(zhì)代謝紊亂、細(xì)胞損傷和腸道菌群失調(diào)等有關(guān)[1]。ALD的表現(xiàn)為酒精性脂肪肝(AFL)、酒精性肝炎(AH)和酒精性肝硬化(ALC)，甚至發(fā)展到肝病的終末階段，早期診斷和正確評估顯得至關(guān)重要[2]。過氧化脂質(zhì)(LPO)是氧自由基與多聚不飽和脂肪酸反應(yīng)的產(chǎn)物，能破壞肝細(xì)胞膜和抑制免疫功能[3]；脂聯(lián)素(APN)是一種胰島素增敏激素，能調(diào)節(jié)糖脂代謝和肝細(xì)胞內(nèi)皮免疫功能[4]；轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長、分化、遷移和侵襲，與肝細(xì)胞的損害密切相關(guān)[5]。本研究探討血清LPO、APN和TGF-β1水平的聯(lián)合檢測對ALD疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后評估的臨床價值，為ALD的早期診斷、干預(yù)治療和預(yù)后評估提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院消化內(nèi)科2019年1月—2021年6月收治的152例ALD患者，作為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《酒精性肝病基層診療指南(2019年)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡35～70歲，患者知情同意和醫(yī)學(xué)倫理審批。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：非酒精性肝病，病毒性肝炎，自身免疫性肝病，藥物性肝損傷，肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤、炎癥和畸形；全身急慢性炎癥，嚴(yán)重糖尿病和心腦血管疾病。根據(jù)指南將患者分為AFL組56例，AH組32例，ALC組64例。AFL組中男性53例，女性3例；年齡37～70歲，平均(49.63±5.28)歲。AH組中，男性32例，女性2例；年齡36～69歲，平均(49.47±5.23)歲。ALC組中，男性58例，女性4例；年齡35～68歲，平均(49.56±5.31)歲。三組一般資料比較具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

(一)臨床分組 (1)不同病情程度分組：將ALC組按照改良Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，分為A級亞組(5～6分)16例，B級亞組(7～9分)27例，C級亞組(≥10分)21例。(2)不同疾病預(yù)后分組：按照終末期肝病模型(MELD)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為輕度亞組(≤9分)23例，中度亞組(10～19分)25例，重度亞組(≥20分)16例。

(二)檢測方法 采集空腹靜脈血樣進(jìn)行預(yù)處理，使用全自動生化分析儀測定血清總膽紅素(TBil)和白蛋白(Alb)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清LPO、APN和TGF-β1水平；試劑盒購自上海研生公司，嚴(yán)格按照儀器和試劑盒的說明書進(jìn)行檢測。采用彩超的瞬時彈性成像技術(shù)，檢測肝臟硬度值(LSM)水平。

(三)分析方法 (1)比較AFL、AH和ALC三組的血清LPO、APN和TGF-β1水平。(2)比較ALC患者中改良Child-Pugh分級3個亞組的血清LPO、APN和TGF-β1水平。(3)比較ALC患者中MELD分級3個亞組的血清LPO、APN和TGF-β1水平。(4)分析ALC患者的血清LPO、APN和TGF-β1水平與血清TBil、Alb和LSM水平之間的相關(guān)性。(5)分析單獨(dú)檢測血清LPO、APN、TGF-β1水平和聯(lián)合檢測的診斷效能。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件處理。計量指標(biāo)以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析(F檢驗(yàn))。指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，繪制ROC曲線評價各指標(biāo)的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組LPO、APN和TGF-β1水平比較

ALC組的LPO和TGF-β1水平顯著高于AH組和AFL組，呈遞增趨勢；APN水平顯著低于AH組和AFL組，呈遞減趨勢(P<0.05)。見表1。

表1 三組LPO、APN和TGF-β1水平比較(±s)

二、ALC組不同病情程度亞組LPO、APN和TGF-β1水平比較

ALC組患者三個不同病情程度亞組中，Child-Pugh C級亞組的LPO和TGF-β1水平顯著高于B級和A級亞組，呈遞增趨勢；APN水平顯著低于B級和A級亞組，呈遞減趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 ALC組不同病情程度亞組LPO、APN和TGF-β1水平比較(±s)

三、ALC組不同疾病預(yù)后亞組LPO、APN和TGF-β1水平比較

ALC組患者三個不同疾病預(yù)后亞組中，重度亞組的LPO和TGF-β1水平顯著高于中度和輕度亞組，呈遞增趨勢；APN水平顯著低于中度和輕度亞組，呈遞減趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 ALC組不同疾病預(yù)后亞組LPO、APN和TGF-β1水平比較(±s)

四、ALC患者LPO、APN和TGF-β1水平與TBil、Alb和LSM水平的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ALC患者的LPO和TGF-β1水平與TBil和LSM水平呈正相關(guān)，與Alb水平呈負(fù)相關(guān)；APN水平與Alb水平呈正相關(guān)，與TBil和LSM水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 ALC患者LPO、APN和TGF-β1水平與TBil、Alb和LSM水平的相關(guān)性分析

五、LPO、APN和TGF-β1水平對ALC患者的評估價值分析

ROC曲線顯示，LPO、APN和TGF-β1水平以及三者聯(lián)合診斷ALC的AUC分別為 0.806、0.784、0.835和 0.928，聯(lián)合診斷的敏感度和特異度均顯著高于任意單項的檢測結(jié)果(P<0.05)。見表5。

表5 LPO、APN和TGF-β1水平對ALC患者的評估價值分析

討 論

目前臨床上對ALD尚缺乏特效的治療手段，早期診斷、病情評估和及時給予有效干預(yù)，可延緩肝功能的損害和改善疾病預(yù)后。改良Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)是臨床評估肝臟儲備功能的常用指標(biāo)，但不能明確肝纖維化的程度和分期；MELD評分能預(yù)測慢性肝病和終末期肝病患者的短期和中期死亡率，可客觀評估病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后[7]。因此，本研究將Child-Pugh分級和MELD評分作為反映ALD患者病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后的指標(biāo)。

有研究報道[8]，乙醇在肝內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生大量的氧自由基，誘導(dǎo)肝臟脂質(zhì)過氧化反應(yīng)是ALD患者肝損害傷的重要因素之一。長期大量攝入的乙醇促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生過量活性氧和氧自由基，消耗了大量的抗氧化物質(zhì)，激活蛋白質(zhì)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，顯著提高機(jī)體的氧化應(yīng)激水平，內(nèi)毒素和多種生物活性物質(zhì)誘導(dǎo)和加重肝臟炎癥反應(yīng)，破壞線粒體功能和導(dǎo)致肝細(xì)胞變性[9]。本研究顯示，ALC組的LPO水平顯著高于AH組和AFL組，呈遞增趨勢(P<0.05)，提示LPO水平隨著ALD病情的發(fā)展而逐漸升高。栗紅江等[10]研究報道，ALC組患者的血清LPO水平顯著高于健康人、AFL和AH患者，說明隨著ALD病情的加重，血清LPO水平逐漸升高，驗(yàn)證了本研究結(jié)果。LPO是ALD患者產(chǎn)生過量的氧自由基導(dǎo)致線粒體內(nèi)過氧化后，與不飽和脂肪酸產(chǎn)生的過氧化物，降低線粒體膜和提高通透性，從而損傷肝細(xì)胞膜生理結(jié)構(gòu)和功能[11]。本研究顯示，ALC患者的LPO水平隨著Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)和MELD評分的增加而逐漸升高(P<0.05)，提示血清提示LPO水平與ALD的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后呈正相關(guān)。

相關(guān)研究認(rèn)為[12]，ALD的發(fā)病機(jī)制與乙醇導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝紊亂和脂肪組織與肝臟逐漸的相互作用密切相關(guān)，其中脂肪因子發(fā)揮著重要作用。ALD患者的肝臟代謝紊亂和肝細(xì)胞損傷，氧化應(yīng)激和炎癥水平升高導(dǎo)致炎癥信號通路調(diào)節(jié)功能失衡，誘發(fā)肝臟脂質(zhì)代謝紊亂，肝細(xì)胞胞漿中的脂滴積累和形態(tài)顯著增大，肝內(nèi)脂肪堆積加重，血清甘油三酯和低密度脂蛋白含量明顯升高，APN含量降低[13]。本研究顯示，ALC組的APN水平顯著低于AH組和AFL組，呈遞減趨勢(P<0.05)，提示LPO水平隨著ALD病情的發(fā)展而逐漸下降。APN是脂肪細(xì)胞分泌的內(nèi)源性多肽類蛋白質(zhì)，是目前已知的唯一的脂肪含量呈負(fù)相關(guān)的脂肪因子，作為調(diào)節(jié)因子能調(diào)控機(jī)體脂質(zhì)代謝，改善胰島素抵抗和調(diào)節(jié)糖脂代謝水平[14]。本研究顯示，ALC患者的APN水平隨著Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)和MELD評分的增加而逐漸下降(P<0.05)，提示血清提示APN水平與ALD的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。趙春娟等[15]研究報道，APN能協(xié)調(diào)過氧化物酶體增殖物減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，ALC患者的血清APN水平明顯低于較健康人群，說明APN的表達(dá)的降低參與了ALC疾病的發(fā)生和發(fā)展發(fā)生、發(fā)展，與本研究結(jié)果一致。

乙醇導(dǎo)致的細(xì)胞損傷是ALD的關(guān)鍵驅(qū)動因素，肝細(xì)胞線粒體是乙醇攻擊的首選靶點(diǎn)[16]。乙醇介導(dǎo)的過氧化應(yīng)激反應(yīng)使多種氧化物合成增加，降低線粒體呼吸鏈功能，改變線粒體磷脂生物膜的滲透性；促使線粒體蛋白質(zhì)高度乙酰化，損害線粒體的DNA合成功能，使肝細(xì)胞缺氧加重和啟動細(xì)胞凋亡程序；激活Kupffer細(xì)胞和誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞炎癥浸潤，激活肝臟星狀細(xì)胞(HSC)分泌多種生長因子和膠原纖維，誘發(fā)肝纖維化[17]。GF-β1能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和生成多種細(xì)胞因子，是介導(dǎo)肝損傷和肝纖維化的最關(guān)鍵的細(xì)胞因子之一[18]。本研究顯示，ALC組的TGF-β1水平顯著高于AH組和AFL組，呈遞增趨勢(P<0.05)，提示TGF-β1水平隨著ALD病情的發(fā)展而逐漸升高。國外文獻(xiàn)報道[19]，肝纖維化患者血清TGF-β1水平呈高表達(dá)，與肝功能下降和肝纖維化程度呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展發(fā)生、發(fā)展，與HSC的激活和細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)產(chǎn)生降解失調(diào)密切相關(guān)，TGF-β1等細(xì)胞因子是啟動精息靜息狀態(tài)HSC激活和轉(zhuǎn)化的初始信號，誘導(dǎo)肝纖維化發(fā)生和進(jìn)展[20]。本研究顯示，ALC患者的TGF-β1水平隨著Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)和MELD評分的增加而逐漸升高(P<0.05)，提示血清提示TGF-β1水平與ALD的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后呈正相關(guān)。陳芳等[21]研究報道，肝硬化患者的血清TGF-β1水平高于健康者，且隨著Child-Pugh分級的升高而遞增，與其他肝纖維化標(biāo)志物呈正相關(guān)，可作為評估肝硬化病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的可靠指標(biāo)。

TBil反映肝臟的膽紅素代謝水平和膽汁淤積程度，血清水平升高提示肝臟代謝功能障礙；Alb反映肝臟的合成功能，血清水平下降提示肝臟儲備功能減退和預(yù)后不良。LSM為非創(chuàng)傷性檢測方法，能直觀反映肝損傷和肝纖維化程度，與肝硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[22]。本研究經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ALC患者的LPO和TGF-β1水平與TBil和LSM水平呈正相關(guān)，與Alb水平呈負(fù)相關(guān)；APN水平與Alb水平呈正相關(guān)，與TBil和LSM水平呈負(fù)相關(guān)，提示ALC患者的病情越嚴(yán)重和預(yù)后越差，LPO和TGF-β1水平越高，APN水平越低，在一定程度上可反映ALC患者的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后，這與栗紅江[10]、趙春娟[15]和陳芳等[21]研究的結(jié)果相符。

本研究經(jīng)過進(jìn)一步采用ROC曲線分析顯示，對ALC患者采用LPO、APN和TGF-β1水平以及三者聯(lián)合檢測的AUC分別為 0.806、0.784、0.835和 0.928，提示LPO、APN和TGF-β1三種指標(biāo)聯(lián)合檢測的效能顯著高于任一單項檢測，對ALC患者病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后的預(yù)測價值較高。

綜上所述，ALC患者的LPO、APN和TGF-β1與病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后顯著相關(guān)，聯(lián)合檢測對早期診斷、臨床治療和預(yù)后評估的臨床價值較高。當(dāng)然，本研究也存在一些不足，比如樣本量相對較小、未能對個體差異和治療方案的分組不細(xì)等，以待在進(jìn)一步研究中證實(shí)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。