姚勇 奉鐳 劉天宇 劉杰 潘金

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)能有效治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，并能降低再出血的發(fā)生率，TIPS術(shù)還用于治療肝硬化合并難治性腹水、肝腎綜合征、門(mén)靜脈血栓、布加氏綜合癥以及門(mén)靜脈海綿狀變性等，都取得了非常理想的效果[1-4]。然而，TIPS術(shù)治療后不同肝硬化患者之間的生存期卻存在較大差異。多個(gè)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者TIPS術(shù)后肝性腦病更傾向于發(fā)生在因肝硬化合并難治性腹水而行TIPS術(shù)的患者[5-6]，所以評(píng)價(jià)食管靜脈曲張出血的肝硬化患者和難治性腹水的肝硬化患者在TIPS術(shù)后是否能獲得相同的生存期，顯得十分必要。本研究通過(guò)回顧性分析肝硬化患者TIPS術(shù)后支架狹窄情況、生存率等，評(píng)價(jià)肝硬化患者TIPS術(shù)治療后的臨床療效以及預(yù)后因素。

資料與方法

一、TIPS術(shù)操作步驟

患者仰臥位頭偏向左側(cè)，全麻后術(shù)者用COOK RUPS100穿刺系統(tǒng)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路至肝靜脈，成功穿刺肝內(nèi)門(mén)靜脈分支并行直接門(mén)靜脈造影，用栓塞用彈簧圈及醫(yī)用膠栓塞曲張的胃冠狀靜脈，再用PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張肝內(nèi)靜脈和門(mén)靜脈分支之間的分流道后，依據(jù)分流道的長(zhǎng)度和走形置入BARD Fluency覆膜支架和COOK ZIV裸支架各一枚并部分重疊放置，術(shù)畢再次行直接門(mén)靜脈造影(見(jiàn)圖1、圖2)。

圖1 直接門(mén)靜脈造影圖像

圖2 TIPS術(shù)后直接門(mén)靜脈造影圖像

二、病例資料及隨訪(fǎng)

選擇2014年1月—2016年1月遂寧市中心醫(yī)院收治肝硬化伴門(mén)靜脈高壓患者80例，上述患者均因反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂出血或難治性腹水而行TIPS術(shù)治療。根據(jù)TIPS手術(shù)適應(yīng)證的不同，將入選患者分為靜脈出血組(VB組)以及難治性腹水組(RA組)。反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂出血指常規(guī)藥物以及消化內(nèi)鏡治療無(wú)法預(yù)防的出血，難治性腹水指低鹽飲食、藥物治療仍不能有效控制腹水增多的癥狀。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①非肝硬化性門(mén)脈高壓患者；②不是因反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂出血或難治性腹水而行TIPS術(shù)治療的患者。根據(jù)對(duì)肝臟疾病的Child以及MELD評(píng)分系統(tǒng)，收集入選病例的相應(yīng)臨床檢測(cè)指標(biāo)，并詳細(xì)記錄入選患者的年齡、性別、飲酒習(xí)慣等一般情況。

所有病例于TIPS術(shù)后1周開(kāi)始每月一次的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)方式為電話(huà)隨訪(fǎng)或患者來(lái)院隨訪(fǎng)，每3個(gè)月使用超聲多普勒評(píng)價(jià)一次支架的開(kāi)放程度，終點(diǎn)事件為患者死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)或范圍表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、Fisher確切概率法或卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kaplan-Meier方法計(jì)算生存率，log-rank檢驗(yàn)比較不同組別的生存情況。

結(jié) 果

一、一般情況

共80例患者均按照TIPS介入手術(shù)規(guī)程成功完成手術(shù)。將患者分為VB組及RA組，兩組間年齡、病例數(shù)、性別、Child分級(jí)、MELD評(píng)分、術(shù)后支架狹窄例數(shù)、肝硬化病因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 患者一般情況

二、分析影響患者生存的指標(biāo)

用Kaplan-Meier方法及l(fā)og-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)支架狹窄、食管胃底靜脈曲張破裂出血、MELD評(píng)分是影響患者生存情況的指標(biāo)(如表2所示)?？偵媲€(xiàn)顯示，本研究患者TIPS術(shù)后生存率呈逐漸下降的趨勢(shì)，60月時(shí)間節(jié)點(diǎn)的生存率為45.3%(見(jiàn)圖1)。

表2 不同危險(xiǎn)因素影響患者平均生存時(shí)間

圖1 總生存曲線(xiàn)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后支架狹窄、MELD評(píng)分是影響肝硬化患者TIPS術(shù)后生存期的重要因素，同時(shí)，經(jīng)TIPS術(shù)治療的肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者較接受TIPS術(shù)治療的肝硬化合并頑固性腹水患者具有更多的獲益，即具有更長(zhǎng)的生存期。既往研究顯示，TIPS術(shù)后支架狹窄、MELD評(píng)分可以影響肝硬化患者TIPS術(shù)后的生存期[7-9]，但本研究還比較了肝硬化不同合并癥經(jīng)TIPS術(shù)治療后的生存期，證實(shí)肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者經(jīng)TIPS術(shù)治療可獲得更大的收益。因此，TIPS術(shù)應(yīng)更傾向用于治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者[10-12]。

許多研究證實(shí)，TIPS術(shù)后支架狹窄不利于患者預(yù)后的改善，可以導(dǎo)致患者生存期減少[13-16]。本研究結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后支架狹窄可以作為獨(dú)立因素預(yù)測(cè)患者的總體生存率，與既往研究結(jié)果一致。因此，常規(guī)藥物預(yù)防TIPS術(shù)后患者的支架狹窄，顯得十分必要[17]。

不僅如此，本研究發(fā)現(xiàn)MELD >10評(píng)分影響患者的中位生存時(shí)間。MELD評(píng)分被認(rèn)為是最能反映肝臟功能的評(píng)價(jià)體系之一，既往研究發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后患者會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)MELD評(píng)分升高或保持不變[18-19]，原因可能為手術(shù)所導(dǎo)致的肝細(xì)胞損傷以及由于支架置入而導(dǎo)致的溶血。因此，有學(xué)者并不推薦MELD評(píng)分作為預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后患者生存率的指標(biāo)，但我們認(rèn)為T(mén)IPS術(shù)后患者的MELD評(píng)分改變時(shí)間較為短暫，不影響MELD評(píng)分預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后患者生存率的有效性。

我們還進(jìn)一步比較了肝硬化合并頑固性腹水的患者和肝硬化合并食管靜脈曲張出血的患者經(jīng)TIPS治療后的生存期，利用Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者經(jīng)TIPS術(shù)治療具有更長(zhǎng)的生存期，同時(shí)肝硬化合并食管靜脈曲張出血可作為影響因素判斷患者TIPS術(shù)的預(yù)后。該結(jié)論提示，相對(duì)于肝硬化合并頑固性腹水患者，TIPS術(shù)可能更適合用于治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者。

總之，TIPS治療肝硬化患者需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，食管靜脈曲張出血的肝硬化患者接受TIPS術(shù)而獲得的收益可能大于頑固性腹水的肝硬化患者接受TIPS術(shù)治療的獲益。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。