孫秀芳 ，陳 瑤 ，王 躍

（1.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300000）

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為：一種機(jī)體整體或局部的感覺，與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)[1]。同時(shí)也為五大生命體征之一[2]。在很多疾病的癥狀中，疼痛往往伴隨著其出現(xiàn)，例如闌尾炎、心肌炎等，這種令人不愉快的主觀感覺，從各個(gè)方面影響著患者的健康和生活質(zhì)量，某市腫瘤研究所在疼痛對(duì)癌癥患者的生活質(zhì)量影響的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著疼痛的不斷加重，患者的各項(xiàng)生活指標(biāo)的數(shù)值也在下降，對(duì)生存質(zhì)量造成的負(fù)面影響也越大[3-4]。疼痛管理，指的是通過(guò)醫(yī)療或護(hù)理服務(wù)來(lái)緩解或減輕疼痛的過(guò)程，它是醫(yī)療保健服務(wù)中極其重要的一部分[5-7]。實(shí)習(xí)護(hù)生作為未來(lái)一線疼痛直接觀察者和發(fā)現(xiàn)者的一部分，同時(shí)也是護(hù)理隊(duì)伍的重要的后備力量，其疼痛管理知識(shí)水平與實(shí)習(xí)護(hù)理工作質(zhì)量密切相關(guān)，因此，實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)具有豐富的疼痛相關(guān)知識(shí)、積極的疼痛管理態(tài)度和較強(qiáng)的疼痛管理能力。但國(guó)內(nèi)外的許多研究表明，實(shí)習(xí)護(hù)生在疼痛管理中仍存在知識(shí)不足的現(xiàn)象，在實(shí)習(xí)工作中不能及時(shí)評(píng)估和發(fā)現(xiàn)患者的疼痛，對(duì)于患者使用的鎮(zhèn)痛藥物也不甚了解，對(duì)疼痛管理質(zhì)量造成了一定的負(fù)面影響[8-9]。本研究就臨床實(shí)習(xí)護(hù)生疼痛管理知識(shí)、現(xiàn)狀及其影響因素展開調(diào)查，從而得出結(jié)論，為針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生開設(shè)疼痛管理知識(shí)方面的課程和培訓(xùn)，提高其管理疼痛評(píng)估能力、疼痛干預(yù)和疼痛干預(yù)后的護(hù)理能力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

（1）研究樣本：天津某醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)生。

（2）抽樣方法：便利抽樣法。

1.2 研究方法及工具

（1）研究方法：?jiǎn)柧碚{(diào)查法。

（2）問(wèn)卷組成：①一般資料調(diào)查問(wèn)卷。自行設(shè)計(jì)，包括學(xué)校、籍貫、專業(yè)、年齡、性別、生源地、是否有深刻的疼痛經(jīng)歷（例如經(jīng)歷過(guò)重大手術(shù)等）、在校時(shí)或?qū)嵙?xí)期間是否閱讀疼痛管理書籍及期刊、是否有疼痛知識(shí)需求等。

②疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查中文版問(wèn)卷（Knowledge andAttitudes Survey Regarding Pain，KASRP）[10]（2008年修訂）。KASRP由美國(guó)疼痛專家Ferrell等[11]設(shè)計(jì)，原問(wèn)卷再測(cè)信度r＞0.80，童鶯歌等[10]在2008年進(jìn)行最新一次漢化和修訂，問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為 0.743，重測(cè)的 Pearson相關(guān)系數(shù)為0.660。問(wèn)卷包括疼痛評(píng)估、疼痛干預(yù)、疼痛一般知識(shí)以及鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)四大類，共40個(gè)條目。1～22條目為對(duì)錯(cuò)題，23～36條目為單項(xiàng)選擇題，37～38條目為案例分析題，每個(gè)案例分析均有兩個(gè)分條目，分別為 37-（1）、37-（2）、38-（1）、38-（2）。每題 1 分，滿分共40分。

1.3 資料分析方法

采用量性資料分析，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷使用問(wèn)卷星進(jìn)行資料收集，調(diào)查完成后，下載原始數(shù)據(jù)到SPSS，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比對(duì)一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;對(duì)于每一份問(wèn)卷得分總分進(jìn)行處理，得出答對(duì)率（答對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)/總問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)），采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)答對(duì)率進(jìn)行描述性分析;對(duì)影響實(shí)習(xí)護(hù)生疼痛管理知識(shí)答對(duì)率的相關(guān)因素進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷和訪談一般資料情況

本次調(diào)查樣本量為220人，實(shí)發(fā)220份問(wèn)卷，經(jīng)檢查和整理，收回有效問(wèn)卷212份，問(wèn)卷有效回收率為96.36%。212名實(shí)習(xí)護(hù)生答對(duì)率的極小值為27.50%，極大值為67.50%，均值為43.69%。答對(duì)率在20%～＜30%的有7人，具體見表1。實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)歷、性別和專業(yè)相關(guān)情況見表2。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生疼痛管理知識(shí)答對(duì)率Table 1 Accuracy of pain management knowledge of intern nursing students

表2 實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)歷、性別和專業(yè)情況Table 2 Educational background，gender and professional status of intern nursing students

2.2 疼痛知識(shí)相關(guān)情況

2.2.1 既往疼痛知識(shí)相關(guān)情況（見表3）

表3 既往疼痛知識(shí)相關(guān)情況Table 3 Previous knowledge of pain

2.2.2 非藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)了解情況（見表4）

表4 非藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)了解情況Table 4 Knowledge of non-drug analgesia

在調(diào)查使用過(guò)疼痛評(píng)估工具評(píng)估疼痛患者的實(shí)習(xí)護(hù)生中，10.42%的實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)估疼痛患者時(shí)每次都使用疼痛評(píng)估工具。

2.3 疼痛評(píng)估工具的使用情況

“在評(píng)估患者疼痛時(shí)使用疼痛評(píng)估工具的必要性”的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，66.51%的實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為評(píng)估患者疼痛時(shí)必須使用疼痛評(píng)估工具，認(rèn)為可用可不用、直接向老師反映以及與自己無(wú)關(guān)的分別為18.87%、7.55%和7.08%。

“在評(píng)估疼痛患者時(shí)是否使用疼痛評(píng)估工具”的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有45.28%的實(shí)習(xí)護(hù)生使用過(guò)疼痛評(píng)估工具，42.92%的表示沒有使用過(guò)，患者反映后，直接向老師反映情況，老師用疼痛評(píng)估工具評(píng)估后再進(jìn)行處理。

2.4 相關(guān)影響因素

將實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)歷、性別等9個(gè)因素納入影響KASRP答對(duì)率的因素范圍內(nèi)，將其分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和單因素方差分析，可得出學(xué)歷、性別、是否有深刻的疼痛經(jīng)歷（例如經(jīng)歷過(guò)重大手術(shù)等）、是否參加過(guò)疼痛管理培訓(xùn)這4個(gè)因素的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而專業(yè)、在校時(shí)或?qū)嵙?xí)期間是否閱讀疼痛管理書籍及期刊、學(xué)校是否開設(shè)專門的有關(guān)疼痛知識(shí)的必修課或選修課、學(xué)校學(xué)習(xí)中僅在某些課程的部分章節(jié)提及疼痛知識(shí)、是否有疼痛知識(shí)需求這5個(gè)因素的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 影響KASRP答對(duì)率的相關(guān)因素Table 5 Factors affecting the accuracy of KASRP

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生疼痛管理知識(shí)現(xiàn)狀及分析

3.1.1 實(shí)習(xí)護(hù)生疼痛評(píng)估對(duì)象模糊，疼痛評(píng)估力度不足 在本次調(diào)查中，實(shí)習(xí)護(hù)生關(guān)于“最能準(zhǔn)確地判斷患者疼痛程度的人”的單項(xiàng)選擇中，答對(duì)率為49.06%，即只有不到一半的實(shí)習(xí)護(hù)生知道最能準(zhǔn)確地判斷患者疼痛程度的人是患者本人，而不是為其治療的醫(yī)生、主管護(hù)師、家屬和藥劑師。在評(píng)估具體對(duì)象疼痛的題目，即“年齡在11歲以下的小孩的疼痛報(bào)告并不可靠，因此，護(hù)士在評(píng)估患者疼痛強(qiáng)度時(shí)，只能依靠孩子父母的評(píng)估”這道判斷題中，答對(duì)率為66.51%；而“在當(dāng)患者痛苦面容，答對(duì)總分10分，自評(píng)為8分，護(hù)士評(píng)分正確為8分”一題中，答對(duì)率僅為16.51%，超過(guò)一半的答案認(rèn)為患者的疼痛評(píng)分不足8分，忽略了最能準(zhǔn)確地判斷患者疼痛程度的人是患者本人。

“在評(píng)估疼痛患者時(shí)是否使用疼痛評(píng)估工具”一題的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有45.28%的實(shí)習(xí)護(hù)生使用過(guò)疼痛評(píng)估工具；42.92%的則表示沒有使用過(guò)，患者反映后，直接向老師反映情況，老師用疼痛評(píng)估工具評(píng)估后再進(jìn)行處理；11.79%的實(shí)習(xí)護(hù)生表示自己沒有使用過(guò)，也沒有見老師用過(guò)，而是直接給醫(yī)生打電話。因此，出現(xiàn)疼痛評(píng)估對(duì)象模糊、疼痛評(píng)估力度不足的幾率增加了。濮麗萍等[12]在其患者和護(hù)生對(duì)疼痛程度的評(píng)估差異調(diào)查分析研究中顯示，護(hù)生與患者對(duì)于疼痛程度的評(píng)估兩者相同的只有25.58%，患者和護(hù)生對(duì)疼痛程度的認(rèn)識(shí)存在差異。同時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)生在對(duì)患者疼痛描述時(shí)，存在不信任，認(rèn)為患者夸大了其疼痛程度，實(shí)際疼痛數(shù)值和患者自我認(rèn)知存在偏差，評(píng)估患者疼痛程度時(shí)容易受其表情及行為的影響，這與以往研究相似[13]。

因此，需重視由于實(shí)踐機(jī)會(huì)過(guò)少帶來(lái)的種種問(wèn)題，在臨床見習(xí)過(guò)程中通過(guò)教師示范、病例討論等形式，使理論與實(shí)踐相結(jié)合；在常規(guī)出科作業(yè)即護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，將疼痛評(píng)估納入查房范圍，并進(jìn)行具體操作，由帶教教師進(jìn)行考查，鼓勵(lì)護(hù)生將理論用于實(shí)踐，把握實(shí)踐的機(jī)會(huì)。

3.1.2 實(shí)習(xí)護(hù)生疼痛干預(yù)力度不足，共情感偏低 在37-（1）和38-（1）對(duì)疼痛患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)時(shí)，即 37-（2）和38-（2）題，在根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑嗎啡1 mg～3 mg prn進(jìn)行給藥時(shí)，僅分別有16.98%和17.45%的護(hù)生選擇了正確的給藥劑量。當(dāng)患者出現(xiàn)痛苦面容，2分為其可以接受的疼痛緩解水平，此時(shí)患者自評(píng)8分（總分為10分），有26.89%的實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為此時(shí)不需要給予嗎啡緩解疼痛；同樣是患者自評(píng)8分，患者表情自然，20.75%的實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為不需要給予嗎啡緩解疼痛，忽略了患者的直觀感受，共情感偏低。

在“當(dāng)一位疼痛患者要求增加止痛藥劑量最可能的原因”一題中，僅有50.00%的實(shí)習(xí)護(hù)生選擇了患者感覺疼痛加重，選擇相信患者對(duì)自身疼痛的評(píng)價(jià)的僅占50.00%。這可能與實(shí)習(xí)護(hù)生自身疼痛經(jīng)歷較少和缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。在李麗媚等[8]的研究中，顯示有深刻的疼痛經(jīng)歷，例如接受過(guò)重大手術(shù)的學(xué)生KASRP問(wèn)卷的答對(duì)率高于沒有深刻的疼痛經(jīng)歷的學(xué)生（P＜0.05）。同時(shí)，剛接觸臨床、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)護(hù)生，比起有經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士而言，其疼痛管理知識(shí)水平偏低[14-16]。

因此，應(yīng)關(guān)注患者的訴求，并根據(jù)患者的疼痛情況進(jìn)行疼痛干預(yù)與知識(shí)宣教，由帶教教師回顧和總結(jié)疼痛干預(yù)情況，同時(shí)指出實(shí)習(xí)護(hù)生操作中的不足并提出改進(jìn)建議。

3.1.3 藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)與非藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)儲(chǔ)備不足 在“嗎啡靜脈給藥達(dá)到峰值時(shí)間”和“嗎啡口服給藥達(dá)到峰值時(shí)間”這兩個(gè)問(wèn)題中，實(shí)習(xí)護(hù)生的答對(duì)率分別為36.32%和33.02%，答對(duì)人數(shù)分別不足1/2，其余關(guān)于藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)的答對(duì)率也均不理想。

關(guān)于非藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)，只有12.50%的實(shí)習(xí)護(hù)生表示自己知道非藥物鎮(zhèn)痛的方法，75.00%的認(rèn)為非藥物鎮(zhèn)痛就是心理干預(yù)療法，忽略了非藥物鎮(zhèn)痛包括精神撫慰、物理方法、情感支持和心理干預(yù)。對(duì)于非藥物鎮(zhèn)痛即按摩、水療、放松、針灸和催眠等具體使用方法，100.00%的實(shí)習(xí)護(hù)生表示僅僅只是知道，并不會(huì)具體使用。

在“學(xué)校是否開設(shè)專門的有關(guān)疼痛知識(shí)的必修課或選修課”一題調(diào)查中，僅有59人，即27.83%的實(shí)習(xí)護(hù)生表示學(xué)校開設(shè)專門的有關(guān)疼痛知識(shí)的必修課或選修課，72.17%的實(shí)習(xí)護(hù)生表示學(xué)校學(xué)習(xí)中僅在某些課程的部分章節(jié)提及疼痛知識(shí)，68.87%的實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為自己有疼痛知識(shí)需求，參加過(guò)疼痛管理培訓(xùn)的僅為53人，占25.00%。這與連佳等[17]對(duì)本科實(shí)習(xí)護(hù)生疼痛知識(shí)水平的研究結(jié)果一致。其在研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)生嚴(yán)重缺乏鎮(zhèn)痛藥物方面的知識(shí)。

對(duì)于實(shí)習(xí)護(hù)生的非藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)的相關(guān)研究，目前并沒有在知網(wǎng)、維普等相關(guān)網(wǎng)站出現(xiàn)。其非藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)儲(chǔ)備不足可能與實(shí)習(xí)護(hù)生經(jīng)驗(yàn)不足、臨床上往往是與藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用有關(guān)，同時(shí)，比起非藥物鎮(zhèn)痛，患者及其家屬更愿意相信藥物帶來(lái)的鎮(zhèn)痛作用，因此其具體效用與方法并沒有受到實(shí)習(xí)護(hù)生的重視。

通過(guò)在不同臨床科室實(shí)習(xí)[18]（如婦產(chǎn)科、手術(shù)室、骨科、呼吸外科、ICU、CCU、兒科、急診），在護(hù)生實(shí)習(xí)計(jì)劃和目標(biāo)中增加相關(guān)疼痛管理知識(shí)內(nèi)容，完善護(hù)生疼痛管理知識(shí)，可提高其知識(shí)水平。

3.2 影響因素分析

在本研究中，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為專業(yè)、在校時(shí)或?qū)嵙?xí)期間是否閱讀疼痛管理書籍及期刊、學(xué)校是否開設(shè)專門的有關(guān)疼痛知識(shí)的必修課或選修課、學(xué)校學(xué)習(xí)中僅在某些課程的部分章節(jié)提及疼痛知識(shí)、是否有疼痛知識(shí)需求這5個(gè)因素，這與歷史研究[5，11]有共同之處。這些都和知識(shí)的學(xué)習(xí)與傳授有關(guān)，走向工作崗位后，這也是主要的知識(shí)來(lái)源[15-16]。因此，對(duì)于實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)前的校內(nèi)教育和實(shí)習(xí)后的醫(yī)院培訓(xùn)，疼痛管理知識(shí)都是不容忽視的一部分。

3.2.1 專業(yè) 助產(chǎn)專業(yè)的護(hù)生疼痛管理知識(shí)水平較高，因其在產(chǎn)房實(shí)習(xí)時(shí)間比其他護(hù)理專業(yè)的學(xué)生長(zhǎng)，接觸分娩疼痛和宮縮疼痛的產(chǎn)婦較多，對(duì)于疼痛評(píng)估工具使用較多，這提示護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)護(hù)理專業(yè)的側(cè)重點(diǎn)不同制訂不同的疼痛知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。

3.2.2 在校時(shí)或?qū)嵙?xí)期間是否閱讀疼痛管理書籍及期刊 在校時(shí)或?qū)嵙?xí)期間閱讀疼痛管理書籍及期刊的實(shí)習(xí)護(hù)生比未進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)的護(hù)生疼痛知識(shí)掌握更扎實(shí)，提示臨床帶教教師應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生去關(guān)懷患者，重視患者的疼痛，而不是讓學(xué)生只完成實(shí)習(xí)任務(wù)和日常護(hù)理，要有針對(duì)性地進(jìn)行帶教，引發(fā)學(xué)生思考，引起共鳴。

3.2.3 學(xué)校是否開設(shè)專門的有關(guān)疼痛知識(shí)的必修課或選修課經(jīng)過(guò)相關(guān)課程學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)護(hù)生的知識(shí)面更廣，對(duì)理論知識(shí)掌握也更加扎實(shí)，這與相關(guān)結(jié)果有共同之處[19-20]。疼痛給患者帶來(lái)的體驗(yàn)是痛苦的，是非常不適的，重視疼痛，也是重視疾病本身，是維護(hù)患者人格和尊嚴(yán)的一部分，是學(xué)校教育中不可缺少的一部分。

3.2.4 學(xué)校學(xué)習(xí)中僅在某些課程的部分章節(jié)提及疼痛知識(shí) 在本次調(diào)查中，即使只學(xué)過(guò)部分知識(shí)的實(shí)習(xí)護(hù)生，也比從未進(jìn)行過(guò)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的護(hù)生答對(duì)率高。這提示我們，護(hù)理教育體現(xiàn)在方方面面，在平時(shí)的護(hù)理教育中，也要體現(xiàn)對(duì)患者疼痛的關(guān)懷，重視疼痛知識(shí)教育。

3.2.5 是否有疼痛知識(shí)需求 有疼痛知識(shí)需求的實(shí)習(xí)護(hù)生較無(wú)相關(guān)需求的護(hù)生的知識(shí)儲(chǔ)備量大，疑問(wèn)是最好的老師，有疑問(wèn)就能去尋求解答，通過(guò)學(xué)習(xí)，理論知識(shí)儲(chǔ)備更加豐富。

4 結(jié)語(yǔ)

本文從了解實(shí)習(xí)護(hù)生疼痛管理知識(shí)現(xiàn)狀出發(fā)，發(fā)現(xiàn)護(hù)生鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)、疼痛評(píng)估知識(shí)、疼痛管理知識(shí)仍有不足，實(shí)習(xí)護(hù)生疼痛管理知識(shí)水平整體偏低，體現(xiàn)在疼痛評(píng)估對(duì)象模糊、疼痛干預(yù)力度不足、疼痛一般知識(shí)掌握程度偏低、藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)儲(chǔ)備不足。學(xué)生最重要的任務(wù)是學(xué)習(xí)，作為未來(lái)的護(hù)理工作者，應(yīng)重視患者的感受，對(duì)其開展人文關(guān)懷教育也必不可少。因此，建議學(xué)校和實(shí)習(xí)單位重視實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)疼痛知識(shí)的學(xué)習(xí)，優(yōu)化疼痛管理知識(shí)體系，開展實(shí)習(xí)護(hù)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高其疼痛管理水平，為其今后從事護(hù)理工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。