林俊賢 羅宜軒 陳思煜 黃志邦 張 飛

冠狀動脈搭橋術是一項使用血管替換狹窄冠狀動脈，在狹窄的動脈遠近端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄處，以改善心肌缺血缺氧，緩解心絞痛，減少冠心病死亡率的手術，是現(xiàn)今國際公認治療冠狀動脈粥樣硬化心臟病的有效方式。在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療聯(lián)合藥物洗脫支架的時代，冠狀動脈旁路搭橋術（CABG）仍然是復雜的多血管冠狀動脈疾病患者的首選方案[1]?，F(xiàn)今國內外使用最廣泛的橋血管方案是左乳內動脈（LIMA）+大隱靜脈（SVG）：LIMA吻合前降支，SVG吻合其他冠脈分支，但大量研究表明靜脈系橋血管術后的中遠期通暢率遠遠低于動脈系橋血管[2]。目前除乳內動脈（IMA）因其優(yōu)異的中遠期通暢率被國際公認為CABG的橋血管的“金標準”[3]，但是其余的橋血管選擇卻尚待統(tǒng)一共識。而且隨著生活水平提升，冠心病出現(xiàn)低齡化趨勢，采用傳統(tǒng)的LIMA+SVG不能滿足年輕患者的長期需求，遠期通暢率成為橋血管選擇的一個重要研究重點[4]，全動脈化血管重建（TAR）成為發(fā)展趨勢。本文對TAR研究進展進行綜述。

1 動脈系橋血管的選擇

1.1 左乳內動脈（LIMA） 20世紀80年代，LIMA成為LAD的首選移植物，其術后20年通暢率高達95%～98%[5]。LIMA-LAD做為CABG橋血管選擇的I類推薦，其優(yōu)異的遠期通暢率源于其具有良好的組織學特征：內徑和管徑厚度相近于冠狀動脈，內皮細胞窗孔較少，有效阻止脂蛋白潛入內皮下間隙，其中膜幾乎不含肌肉組織，表現(xiàn)出較低的痙攣傾向。而且與靜脈移植相比，其彈性層將動脈內膜與中膜隔開，可作為雙向屏障，保護中膜免受任何有害管腔刺激的影響，并通過防止平滑肌細胞向內遷移來保護內膜，不容易發(fā)生動脈粥樣硬化[6]。其內皮細胞富含硫酸肝素，同時釋放的一氧化氮水平較高，可以有效抗血栓形成，保護冠狀動脈循環(huán)免受動脈粥樣硬化的影響。傳統(tǒng)的非骨骼化采集IMA包括采集周圍的壁胸膜、靜脈、肌肉和筋膜，使胸壁完全脫離血管，這會導致胸骨血流量顯著減少，從而損害傷口愈合，進而導致胸骨感染，骨骼化獲取IMA可以保留胸骨周圍側支血管，從而降低術后胸骨愈合不良，同時也可以提供更大的血流量[7]，但是骨骼化增加血管的直接接觸，易導致血管痙攣。

1.2 右乳內動脈（RIMA） LIMA的可靠性促使在需要多血管CABG的患者中使用右乳內動脈作為另一種潛在的可靠旁路血管，作為LIMA的鏡像血管，RIMA在很多方面與其類似，有研究報道：RIMA-LAD術后10年通暢率95%，幾近于LIMALAD的96%[8]。但是，臨床上將RIMA單獨使用并不廣泛，基本還是以LIMA-LAD為基礎上，將RIMA作為次選搭橋血管，所以使用RIMA很多情況下要面臨雙側乳內動脈一并使用的風險預后：大量證據(jù)表明，與單側乳內動脈相比，使用雙側乳內動脈進行心肌血運重建可提高長期生存率[9]，歐洲心臟病學會指南建議將BIMA移植作為＜70歲患者的Ⅱa類適應證[10]。此外，對于≥75歲的患者中，BIMA移植早期死亡率并不會增加[11]。雖然使用BITA目前仍存在的主要問題是胸骨愈合不良，特別是糖尿病患者、患有肺部疾病的患者以及接受類固醇或免疫抑制治療的患者，但是通過骨骼化血管采集，可顯著減少胸骨深部傷口感染，即使在糖尿病患者中也是如此。由于心臟冠脈解剖位置，RIMA的使用需面臨原位或者游離移植的抉擇，但是目前認為RIMA的原位和游離復合移植都是安全有效的策略，可以實現(xiàn)完全和持久的心肌血運重建[12]。使用機器人技術行完全內窺鏡下冠狀動脈旁路手術，將兩條胸內動脈連接到左冠狀動脈系統(tǒng)，是目前最前沿的冠狀動脈手術形式。對RIMA長度及其靶血管的選擇、手術室時間的增加、手術復雜性的增加，包括需要使用RITA作為Y或T配置的LITA分支以達到側壁目標，以及胸骨感染并發(fā)癥風險增加是限制這種方法實施的主要手術問題[13]。

1.3 橈動脈（RA） 1970年Carpentier等人提出將RA使用于CABG中，RA具有管徑較大且位置表淺，獲取和吻合技術相對容易，長度足夠長這些優(yōu)點，但RA是一條肌肉發(fā)達的動脈，其壁厚是ITA的2～3倍，其管壁中層富含平滑肌細胞，對機械、寒冷和藥理刺激非常敏感，并導致劇烈的血管收縮和痙攣[13]，所以曾一度被棄用，后隨著抗痙攣藥物的進步，RA再度應用于CABG中。2021年美國心臟病學會將橈動脈作為旁路血管從原先的Ⅱa類推薦提升為I類推薦[14]。由于其易痙攣特性，在獲取RA方面，應始終從使用超聲多普勒或Allen試驗評估開始，注意不要使用以前用作血管造影入口部位的RA，以減少存在內皮損傷風險，整個圍手術期均使用鈣離子拮抗劑預防痙攣，采用“Notouch”技術獲取并帶蒂游離，避免器械直接接觸從而減少動脈痙攣可能，減少電刀使用從而避免熱傳導損傷，罌粟堿浸泡的濕紗布待游離RA后包裹備用。RA在競爭性血流情況下可能出現(xiàn)功能性血管收縮為“線樣征”，在高血流環(huán)境中反而可能顯著增大直徑，因此，應優(yōu)選將其應用于高度狹窄的血管，最好在最狹窄的節(jié)段直徑＜1 mm或存在完全閉塞時，中度狹窄通常不適合RA，狹窄程度回旋支＜70%、右冠＜90%的患者不建議使用橈動脈[13]，這一點也是制約RA廣泛使用的重要原因。

1.4 胃網(wǎng)膜右動脈（GEA） 1987年Pym等人將GEA應用于CABG中，GEA是胃十二指腸動脈的分支之一，其流量和口徑具有獨立于運動或消化的良好血流動力學，其解剖位置尤其適用于心臟下壁的血運重建，維持腹部流入，從而避免任何升主動脈操作，常規(guī)進行鼻胃管引流可以防止急性胃擴張并保留2～4天，避免吻合口緊張[15]。2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南指出：盡量減少主動脈操作，并且在主動脈出現(xiàn)鈣化的情況下應進行非體外循環(huán)技術（IB類推薦）[3]。GEA也被用于再次CABG患者，其中唯一目標是RCA，從而避免了重做胸骨切開術。使用骨骼化GEA術后早期和術后5年和8年的累積通暢率分別為97.8%、94.7%和90.2%[16]。但是獲取GEA需要經(jīng)腹入路，術后恢復時間長并可能出現(xiàn)開腹相關并發(fā)癥，影響患者生活質量。另有meta分析表明：RGEA在動脈化CABG中并非理想的選擇，因為與SVG相比，RGEA沒有血管造影優(yōu)勢[17]，這兩點也是目前RGEA使用量少的的原因。

1.5 旋股外側動脈降支 1996年日本的Tatsumi教授團隊首次應用并報道使用DBLCFA作為冠狀動脈旁路移植血管取得了較好效果，之后，國內外多個研究團隊陸續(xù)提出DBLCFA具有對血管收縮劑的反應性穩(wěn)定、獲取途徑便捷以及近中期通暢率良好等特點，是冠狀動脈搭橋術動脈系血管的良好選擇。解剖位置變異少，易于尋找，且長度足夠，可用于任意位置的吻合；另一方面其管徑大，方便吻合同時提供充足的血流量；與RA類似，獲取后不影響肢體肌肉群及神經(jīng)的血供。DBLCFA由結締組織外膜、少量肌層以及內膜纖維板構成，雖然會表現(xiàn)出生理性內膜增厚，但鏡下很少觀察到泡沫細胞、炎性浸潤、鈣化或者其他動脈粥樣硬化跡象，具有良好的抗動脈粥樣硬化的特性[18]。

2 非體外循環(huán)下全動脈化CABG

在全動脈化基礎上行非體外循環(huán)可以避免了升主動脈操作從而降低搭橋術后短期死亡、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腎功能衰竭、房顫、出血和ICU住院時間的風險。全動脈化非體外循環(huán)CABG可以在原位雙側乳腺動脈（BIMA）基礎上加用胃網(wǎng)膜右動脈或著BIMA和橈動脈復合移植。有研究顯示OPCABG術后4年、7年和10年的死亡率分別為1.19%、6.47%和10.67%，重復血運重建率分別為0.00%、3.60%和8.67%，腦卒中發(fā)生率分別為2.38%、4.32%和6.67%，早期死亡率或發(fā)病率沒有顯著增加，長期結果也是積極的[15]。

3 左胸小切口全動脈化CABG

患者仰臥位，在左胸部下方插入一個沙袋，將胸壁抬高至距手術臺30°～35°，根據(jù)心臟頂點的位置和胸部X光片上心臟的大小，在鎖骨中線通過第4或第5肋間隙行5～7 cm切口，使用牽開器撐開并固定于手術臺上，LIMA和RIMA都可以輕松到達，并且可以使用長儀器收獲血管，RIMA可以通過在低潮氣量下控制單肺通氣實現(xiàn)可視化。傳統(tǒng)CABG需要胸骨切開術，具有切口裂開、胸骨長期不適或感染的風險，特別是在糖尿病患者中。微創(chuàng)直接冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）通過左前胸切開術對冠狀動脈進行血運重建，已被提倡作為通過全胸骨切開術替代標準冠狀動脈旁路移植術的可接受替代方案。該手術方案可以使患者早期活動和出院，更早地重返工作崗位，從而減輕家庭和醫(yī)療保健的經(jīng)濟負擔。由于切口小，尤其是女性的乳腺下切口，與大胸骨切開傷口疤痕相比，手術傷口具有更好的美容效果。

4 總結與展望

全動脈化冠脈搭橋術在短期和長期結局中都更有益，與傳統(tǒng)大隱靜脈搭橋手術相比，難度雖有增加，但具有良好的遠期療效，再手術率降低，生活質量大大改善并且具有更好的通暢性。這種方法的缺點包括動脈材料有限、手術難度大、手術時間長、胸骨感染風險高導致住院費用高等原因，目前也存在例如第二橋血管選擇、乳內動脈骨骼化與非骨骼化、吻合方式序貫與單支、體外循環(huán)與非體外循環(huán)等爭議。同時也是一項更具挑戰(zhàn)性的手術技術，有許多變量影響醫(yī)生的決策，包括所用橋血管的類型、自體冠狀動脈的大小、靶血管病變的嚴重程度和位置、徑流區(qū)域、外科醫(yī)生的手術技術和經(jīng)驗、圍手術期解痙藥物的使用以及術后抗血小板治療和抗血脂治療。

盡管目前全動脈搭橋術的應用比例仍較低，但是不可否認的是有充分的證據(jù)表明全動脈化冠脈搭橋術有優(yōu)越性，全動脈化冠脈搭橋是手術發(fā)展趨勢，以上這些問題隨著新的血管取材方式、小切口冠脈搭橋、機器人輔助下冠脈搭橋術等興起，必將會得到優(yōu)化解決，能為冠脈搭橋術提供更有利愈后。臨床醫(yī)生也傾向于全動脈冠脈搭橋術應用于年輕患者，近期的臨床指南也支持這一點[3]，目前全動脈冠脈搭橋術是70歲以下且預期壽命≥5年患者的首選手術。2021年美國心臟病協(xié)會關于冠狀動脈血管重建指南提出：對于60歲以下無其他合并癥患者可考慮行全動脈化CABG[18]。全動脈化CABG需要綜合患者基礎情況、靶血管情況、橋血管情況等，制定個體化手術方案，爭取更大的遠期獲益，尤其在當今冠心病低齡化趨勢下應盡可能采用。