侯冰倩，區(qū)潔霞，楊 祥，曾小影，朱杰添，唐小艾，陳美玲，楊經(jīng)文，牟 丹

危重癥病人是指病情具備復(fù)雜性、隨時(shí)變化性及生命危險(xiǎn)性的病人[1]。當(dāng)危重癥病人轉(zhuǎn)至病房，由于病種收治多樣性和不同于監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理環(huán)境，容易造成轉(zhuǎn)出后在短時(shí)間內(nèi)，尤其是24～48 h內(nèi)重返重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)[2]。國(guó)外調(diào)查顯示北美和歐洲平均ICU重返率為7%[3]，與國(guó)內(nèi)重返率結(jié)果一致[4]，而轉(zhuǎn)出后重返ICU加重了危重癥病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間[5]。過(guò)渡期護(hù)理是指危重癥病人轉(zhuǎn)移到另一個(gè)護(hù)理單位前、期間和之后的一段時(shí)間里提供的有效、連續(xù)的護(hù)理模式[6]。相關(guān)干預(yù)研究表明過(guò)渡期護(hù)理方案的構(gòu)建可以降低重返率、促進(jìn)病人病情恢復(fù)、縮短總住院天數(shù)以及降低轉(zhuǎn)出到普通病房不良事件發(fā)生率[7]。目前，我國(guó)ICU過(guò)渡期護(hù)理已經(jīng)引起部分國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視，但仍處于起步階段，開(kāi)展的過(guò)渡期護(hù)理模式較單一[8]。因此，本研究基于JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健理論框架，采用證據(jù)總結(jié)，經(jīng)過(guò)障礙因素和促進(jìn)因素分析，為ICU過(guò)渡期臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確認(rèn)問(wèn)題 調(diào)查本醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年1月—2021年12月危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU人次發(fā)現(xiàn)危重癥病人過(guò)渡期重返人數(shù)為24例，每月有2例或3例危重癥病人重返ICU，嚴(yán)重危害病人生命健康，造成病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、住院時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)和病人家屬心理壓力加重。因此，確立危重癥病人過(guò)渡期護(hù)理過(guò)程中存在的循證問(wèn)題：危重癥病人過(guò)渡期護(hù)理最佳證據(jù)是否與現(xiàn)存的臨床護(hù)理實(shí)踐存在差距。

1.2 組建團(tuán)隊(duì)

1.2.1 組建循證團(tuán)隊(duì) 成員由13人組成，包括護(hù)士長(zhǎng)1人和科室主任1人，負(fù)責(zé)對(duì)整體規(guī)劃和統(tǒng)籌；科室副主任醫(yī)師1人，護(hù)理組長(zhǎng)1人，?？谱o(hù)士2人，負(fù)責(zé)制定循證方案并提取相關(guān)證據(jù)；循證護(hù)理方法學(xué)專家1人，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中提出方法學(xué)上的指導(dǎo)和質(zhì)量控制；護(hù)理研究生2人負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及去重；護(hù)理骨干4人，負(fù)責(zé)整理匯總相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果和證據(jù)匯總。

1.2.2 組建專家成員 共選取18名專家，其中包括護(hù)理部副主任2人，副主任醫(yī)師1人，ICU護(hù)士長(zhǎng)3人，危重癥護(hù)理組長(zhǎng)3人，危重癥?？谱o(hù)士3人，病房護(hù)士長(zhǎng)2人，臨床護(hù)士4人，共同參與臨床審查指標(biāo)的制訂。

1.3 檢索證據(jù) 按照“6S”金字塔模型[9]，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guideline Network,SIGN)、加拿大臨床實(shí)踐指南網(wǎng)(Clinical Practice Guidelines,CPG)、醫(yī)脈通；循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)：澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(British Medical Journal,BMJ)、UpToDate ；相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站：美國(guó)重癥協(xié)會(huì)(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)、美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(Neurocritical Care Society,NCS)、英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(The Intensive Care Society,ICS)、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association Ontario,RNAO)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)、中華護(hù)理協(xié)會(huì)、香港重癥醫(yī)學(xué)會(huì)；原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年12月,檢索過(guò)程見(jiàn)圖1。最終共納入危重癥病人過(guò)渡期護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)16篇，其中指南5篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)9篇，專家共識(shí)1篇，證據(jù)總結(jié)1篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.4 評(píng)價(jià)證據(jù)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南評(píng)價(jià)使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(2012版)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)進(jìn)行量化評(píng)分。AGREE Ⅱ涉及6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)主要條目，每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及11個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為“是、否、不清楚”[11]。證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)采用CASE worksheet[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及4個(gè)領(lǐng)域，共10個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是、不完全是、完全不是”。質(zhì)量評(píng)價(jià)存在疑問(wèn)或不統(tǒng)一時(shí)可采用追溯文章提及的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。專家共識(shí)采用2016版 JBI專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及6個(gè)條目，各條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、不適用”[11]。

1.4.2 評(píng)價(jià)證據(jù) 采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定,納入文獻(xiàn)按照研究類型進(jìn)行初步分級(jí)[13]。團(tuán)隊(duì)成員再根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,最終確定證據(jù)的推薦級(jí)別。

1.5 確立審查指標(biāo)及基線審查 審查指標(biāo)應(yīng)具有可信度、有效性、可測(cè)量的屬性[14]。本團(tuán)隊(duì)成員在確定最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上通過(guò)組建的院內(nèi)專家團(tuán)隊(duì)，經(jīng)2輪討論，最終確定證據(jù)臨床審查指標(biāo)，對(duì)清遠(yuǎn)市某三級(jí)甲等醫(yī)院的危重癥病區(qū)進(jìn)行臨床實(shí)踐基線調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 最佳證據(jù) 本研究相關(guān)證據(jù)分別從轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中、轉(zhuǎn)出后歸納，共35條證據(jù)被納入。

2.2 審查指標(biāo)及審查方法 依據(jù)納入證據(jù)和專家討論結(jié)果，制定20條臨床審查指標(biāo)。根據(jù)審查指標(biāo)，并確定確切的審查對(duì)象和審查方法，見(jiàn)表1。

表1 危重癥病人過(guò)渡期循證護(hù)理審查指標(biāo)及審查方法

2.3 基于證據(jù)的審查指標(biāo)依從情況 20條審查指標(biāo)中，指標(biāo)1、指標(biāo)2、指標(biāo)10依從率>60%，其余17條指標(biāo)依從率均<60%，其中有10條指標(biāo)(指標(biāo)5，指標(biāo)7,指標(biāo)8,指標(biāo)9,指標(biāo)13,指標(biāo)14,指標(biāo)17,指標(biāo)18,指標(biāo)19，指標(biāo)20)依從率為0。

2.4 障礙因素、促進(jìn)因素及行動(dòng)策略制定 基于基線審查初期結(jié)果，本團(tuán)隊(duì)成員分析臨床實(shí)踐中的障礙和促進(jìn)因素，并制定了相應(yīng)的行動(dòng)策略，見(jiàn)表2。

表2 危重癥病人過(guò)渡期護(hù)理中的障礙和促進(jìn)因素及行動(dòng)策略

3 討論

3.1 證據(jù)結(jié)合臨床實(shí)踐判斷有利于構(gòu)建質(zhì)量審查指標(biāo)及審查方法 護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分，其水平的高低直接影響醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平，是護(hù)理質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)[15]。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)研究已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外護(hù)理管理者和研究者的關(guān)注，但是早期研究多來(lái)源于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，這樣方法產(chǎn)生的證據(jù)等級(jí)較低，未采用科學(xué)的循證方法[16]。規(guī)范化循證護(hù)理實(shí)踐強(qiáng)調(diào)審查指標(biāo)的制定應(yīng)該基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，體現(xiàn)臨床照護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)，目標(biāo)清晰，明確可測(cè)量，結(jié)合臨床實(shí)踐情景?；谧C據(jù)的相關(guān)性和有效性，結(jié)合病人的個(gè)體差異和實(shí)際情況，審查指標(biāo)需要有臨床實(shí)踐判斷的支持[16-18]。

3.2 基于障礙因素和促進(jìn)因素的分析是提出行動(dòng)策略的前提 在臨床護(hù)理實(shí)踐中，實(shí)施證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化是一個(gè)漫長(zhǎng)且兼具挑戰(zhàn)的工作，因?yàn)樾枰淖儸F(xiàn)有的做法。任何的變化均會(huì)受到來(lái)自內(nèi)部及外部系統(tǒng)的壓力。因此，在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的階段，需分析影響臨床實(shí)施的障礙因素，及時(shí)克服，是最佳證據(jù)臨床應(yīng)用的重要步驟之一。同時(shí)，基于臨床問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)，也存在有利的促進(jìn)因素。在健康服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)者可以是來(lái)自組織機(jī)構(gòu)的內(nèi)部或外部人員，共同協(xié)作提出行動(dòng)策略。在證據(jù)轉(zhuǎn)化臨床的過(guò)程中障礙因素和促進(jìn)因素或重疊或共同作用，促進(jìn)不同層面的利益相關(guān)者提出解決策略。

3.3 危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期護(hù)理臨床審查指標(biāo)結(jié)果分析 從審查指標(biāo)的結(jié)果分析中可以發(fā)現(xiàn)，在實(shí)踐者層面，本研究中為轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士依從率較低，且由于指標(biāo)構(gòu)建時(shí)納入指南主要為國(guó)外指南，與現(xiàn)存的國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理過(guò)程存在差距和關(guān)注點(diǎn)不同，出現(xiàn)部分指標(biāo)，例如指標(biāo)7、指標(biāo)8、指標(biāo)13、指標(biāo)14的依從率為0。但是在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士基本都會(huì)關(guān)注及記錄病人病情變化，這可能與目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院內(nèi)ICU采用危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)單進(jìn)行交接有一定聯(lián)系。對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士會(huì)關(guān)注對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)儀器藥品的準(zhǔn)備以及病人家屬及病房溝通方面的計(jì)劃，但缺少對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)后的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理保健和過(guò)渡期護(hù)理意識(shí)。在系統(tǒng)層面，也可以發(fā)現(xiàn)對(duì)于轉(zhuǎn)出前病人病情評(píng)估工具應(yīng)用的缺乏，主要依靠執(zhí)行主管醫(yī)生的轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，參與評(píng)估病人病情評(píng)估方面較缺乏。而一項(xiàng)2016年國(guó)外系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中，已經(jīng)指出有效干預(yù)的要素包括多學(xué)科方法、經(jīng)常性的面對(duì)面接觸、對(duì)病人的教育，重點(diǎn)是自我保健、體重監(jiān)測(cè)和藥物治療，以及主動(dòng)優(yōu)化藥物，而不是僅依賴病人病情作為觸發(fā)因素[19]。因此，從審查指標(biāo)結(jié)果和文獻(xiàn)說(shuō)明，國(guó)內(nèi)目前的臨床實(shí)踐過(guò)程與最佳證據(jù)之間存在較大差距，臨床需要進(jìn)行危重癥病人過(guò)渡期護(hù)理實(shí)踐的探討。而在審查指標(biāo)與臨床實(shí)際的分析過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不足，也為后續(xù)的臨床變革提供參考。

3.4 危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期護(hù)理的審查指標(biāo)的障礙因素分析及行動(dòng)策略 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化開(kāi)展的過(guò)程中涉及多方面，基于障礙因素分析，開(kāi)展形式多樣化、適用于臨床實(shí)施的變革措施，在審查指標(biāo)的監(jiān)測(cè)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題，以達(dá)到適合的臨床效果[20]。指標(biāo)的基線審查及障礙因素分析用于完成證據(jù)轉(zhuǎn)化前的評(píng)估，讓證據(jù)的促進(jìn)者識(shí)別擬實(shí)施變革可能面臨的困難，為促進(jìn)者制定針對(duì)性的促進(jìn)行動(dòng)提供依據(jù)[21]。目前科室內(nèi)缺乏對(duì)于聯(lián)絡(luò)護(hù)士這一崗位護(hù)士的角色定位，多關(guān)注ICU內(nèi)病人病情轉(zhuǎn)化，而科室層面內(nèi)注重危重癥病人的轉(zhuǎn)運(yùn)及醫(yī)院層面推進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)的同質(zhì)化管理是證據(jù)實(shí)踐過(guò)程中的促進(jìn)因素。制定行動(dòng)策略提前預(yù)知困難因素，建立聯(lián)絡(luò)護(hù)士團(tuán)隊(duì)和“小組化”工作模式推動(dòng)變革的實(shí)施。

4 小結(jié)

本研究在匯總最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)循證實(shí)踐的步驟制定了危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期護(hù)理的審查指標(biāo)，但應(yīng)用臨床實(shí)踐后結(jié)果表明，臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在一定的距離。通過(guò)進(jìn)行障礙因素分析，提出針對(duì)性簡(jiǎn)易過(guò)渡期護(hù)理流程，構(gòu)建ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士、護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等解決策略。但是由于本研究目前只在1所醫(yī)院進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化，存在一定的局限性，在臨床中需要?jiǎng)討B(tài)、持續(xù)地分析障礙因素，結(jié)合目前科室內(nèi)的促進(jìn)因素，優(yōu)化實(shí)施方案，推薦項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展，降低危重癥病人重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)。