張宇宏，吳 歡，張明月，陳偉偉，馬燕蘭

疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups,DRG)是國際公認的一種先進的醫(yī)院管理方法，它是基于病例組合的思想，建立結構化的病人分組編碼體系和標準化的評價指標，可為衛(wèi)生管理部門醫(yī)療服務績效評價提供標準化工具，為醫(yī)療保險部門的支付方式改革提供重要技術支撐[1]。近年來，中國加大了醫(yī)療體制改革力度，DRG醫(yī)療支付改革由模擬試點到實際試點逐步落地實施，并取得了顯著成效。但DRG對醫(yī)療及護理質量的影響存在爭議，尤其來自中低等收入國家(low-and middle-income countries,LMICs)的證據(jù)更是極少見[2]。國內的研究較多關注在DRG改革模式下的醫(yī)院評價、績效管理、國外實施DRG的經(jīng)驗借鑒以及國內試點經(jīng)驗總結等方面，而與護理領域有關的實證研究相對較少。加強醫(yī)療機構護理工作是推動醫(yī)療機構高質量發(fā)展和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的基礎?？偨YDRG實施對護理的影響，探討DRG為護理帶來的機遇和挑戰(zhàn)，將更加有助于決策者合理規(guī)劃護理事業(yè)、建設護理團隊及開展護理工作[3]。本文通過綜述當前國內外DRG對護理領域的影響及現(xiàn)狀，為我國DRG改革新形勢下的護理管理提供新思路。

1 DRG概述

DRG起源于20世紀60年代末[4]，其根據(jù)疾病嚴重程度、治療方法復雜性和資源消耗的同質性將住院病人劃分為一定數(shù)量的疾病組。DRG的建立不僅減少了醫(yī)療系統(tǒng)中存在的過度浪費，也為監(jiān)測疾病嚴重程度、評估治療難度和資源消耗水平提供了標準化方法[5]。美國于1983年確定了以按疾病診斷相關分組的預定額支付系統(tǒng)(Diagnosis Related Groups Prospective Payment System,DRG-PPS)。此后，DRG經(jīng)歷了6次系統(tǒng)化改進，并仍在逐步地被完善。DRG依靠其顯著的費用控制效果引起了世界許多國家的關注。DRG-PPS首先在美國成功實施，之后澳大利亞、德國、法國、英國、日本、韓國等國家相繼將其引入并進行本土化改進，并廣泛應用于醫(yī)療定價與支付、預算分配、績效評估等方面[6]。

2 我國DRG發(fā)展概況

我國從2009年開始進行公立醫(yī)院支付方式改革，全國各地在支付制度改革的道路上做了大量積極的探索。很多地區(qū)如北京、上海等地還積極探索著“按疾病診斷相關分組付費”的改革。這些積極的探索對促進醫(yī)療機構管理起到了積極的作用，也為國家全面、規(guī)范地推行DRG收付費改革奠定了基礎。

目前，國家的DRG版本主要有3種：第一版本是C-DRG(Pricing and Payment Regulation on Chinese Diagnosis Related Groups)，用于定價和支付，由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會啟動，對三明市、深圳市、克拉瑪依市以及福建省的3所試點醫(yī)院的定價和支付進行改革[7]；第二版本是CHS-DRG(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups)，用于醫(yī)療保險支付，國家醫(yī)療保障局于2019年在全國30個試點城市啟動DRG支付改革，2020年在30個城市進行模擬試點，2021年進行實際試點；第三版本是CN-DRG(China-DRG)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局在2014年以中國第一個本土化DRG版本(BJ-DRG)為基礎研發(fā)改進[8]，用于醫(yī)院績效評估和管理，其績效評估范圍覆蓋29個省市近1 000所醫(yī)院。

3 國內外DRG在護理領域中的研究現(xiàn)狀

自20世紀80年代以來，國內對DRG的研究未曾間斷，尤其近年來DRG試點在多城市落地，說明了DRG在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的關鍵位置。目前，國外DRG在護理領域中的相關研究主要在護理質量、護理成本、護士職業(yè)發(fā)展等方向。近年來，我國研究者對DRG與護理方面的關注度也逐漸提高。在此情勢下，借鑒現(xiàn)有DRG在護理領域中的研究經(jīng)驗，總結DRG制度給護理帶來的相關影響，為我國DRG的實施提供參考具有重要現(xiàn)實意義。我們根據(jù)現(xiàn)有的文獻報道對DRG的實施在護理領域中的研究做了以下分類。

3.1 DRG與護理質量 護理質量能夠反映醫(yī)院管理質量和護理工作水平。在美國醫(yī)療保險支付引入DRG的早期階段，Rock[9]研究人員就曾擔心DRG支付的經(jīng)濟壓力可能會對醫(yī)療質量產(chǎn)生負面影響。Kahn等[10]表明DRG對護理質量的影響主要集中在高收入國家，尤其在引入DRG支付后，那些病情不穩(wěn)定的病人出院的可能性增加，DRG降低成本的動機可能會導致關鍵藥物處方的減少，導致護理質量下降。因此，瑞士通過采取兩項措施以避免Swiss-DRG給護理質量和病人預后帶來的負面影響[11]：首先，國家規(guī)定18 d內再住院所產(chǎn)生的費用由醫(yī)院自行承擔；其次，急性和過渡性護理(acute and transitional care,ATC)作為一項新的出院選擇被納入聯(lián)邦醫(yī)療保險法。醫(yī)生認定未達到康復標準，仍需要進一步住院及專業(yè)護理的病人可以由ATC進入下一步治療，為病人康復提供保障。

隨著DRG系統(tǒng)的不斷更新及制度的完善，各國對DRG實施效果的評估也在不斷進行。2013年德國一項針對DRG實施效果的研究表明，10年內護士的執(zhí)業(yè)環(huán)境在各個方面均明顯改變，護士感知的護理質量下降，導致這種情況出現(xiàn)的部分原因在于DRG的引入[12]，但此項研究結果來源于2次橫斷面調查，來代表DRG實施的縱向影響，在參考研究結果的同時仍需考慮其可能存在的偏倚。以上結果也在關于DRG影響的系統(tǒng)評價中提到，但沒有具體的證據(jù)表明引入DRG會對護理質量產(chǎn)生不利影響[13]。2019年，在北京市和中山市的DRG支付試點經(jīng)驗總結顯示，通過對急性心肌梗死病人病例的研究得出，在實施DRG前后其護理質量未見差異，DRG支付機制既沒有提高急性心肌梗死病人的護理質量，也沒有對其產(chǎn)生負面影響[14-15]。此項研究結果僅代表DRG試點的初期影響，其中長期影響仍需進一步觀察。由此可見，實施DRG對護理質量的影響尚存在爭議，可能與疾病的種類及輕重有關，在借鑒以上研究結果的同時也應考慮其局限性，DRG的實施是否對護理質量產(chǎn)生影響仍有待實證研究。也應該從不同時期、不同國家醫(yī)療背景的角度來綜合考慮DRG給醫(yī)療及護理質量帶來的影響。

正如DRG在急性心肌梗死(AMI)病人護理質量方面的試點所呈現(xiàn)的那樣，單純強調成本的控制可能會使醫(yī)療質量的重點轉移。雖然DRG支付并不影響病人住院死亡和30 d再入院的結果，但僅通過DRG支付提高醫(yī)院成本控制意識，而沒有刺激其提高質量的舉措或內在推動力，可能會成為質量改善的障礙。因此，需要充分考慮成本控制和醫(yī)療質量之間的平衡；在關注DRG費用控制效果的同時，重視改善護理質量的潛力不僅是政策制定者考慮的重點，也是護理管理者的研究方向。

3.2 DRG與護理成本 護理成本是指提供護理服務過程中所消耗的護理資源，護理成本核算是合理制定護理服務價格、衡量護理服務效益和優(yōu)化人力資源的基礎。國內護理費用結算支付方式無法反映提供給每個病人護理時間上的差異，且無法體現(xiàn)對不同診斷及疾病嚴重程度的病人所付出的護理難度的差異。在護理服務價值被嚴重低估的價格體系下，護理服務收入在醫(yī)院整體收入的占比較低，護士的勞動價值不能等值體現(xiàn)。因此，我國在DRG制度下的護理支付方式如何改革值得思考。由于DRG無法完全識別和解釋不同組間的成本差異，這可能會導致對最昂貴的DRG病人支付過低，而對最便宜的DRG病人支付過高。在DRG制度下如不考慮DRG組間的護理差異，就無法確定護理服務成本，而美國紐約州實行的護理強度權重法(Nursing Intensity Weights,NIWs)可以減少這種付費偏差[16]。NIWs是反映每個DRG組向病人提供護理服務的數(shù)量和類型的相對值，通過NIWs在費率公式中的計算，將護理費用分配到每個DRG組，解決了預付費用不均的問題。

因此，在DRG制度逐漸實施的形勢下，建立有效的成本核算管理工具和機制的問題亟須解決。2021年國家衛(wèi)生健康委員會制定的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》中，明確了成本核算的分類及方法等實施細則[17]。該細則為建立有效的成本核算機制，實現(xiàn)內部成本控制、績效評價，優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)院內部的管理和運營邁出了堅實的一步。護理成本作為醫(yī)院成本的重要組成部分，構建護理成本核算管理體系，并對護理成本進行綜合性研究，可以為政府決策層制定護理收費標準提供科學的依據(jù)，以建立起適合我國國情的醫(yī)院護理成本模式，使護理工作能體現(xiàn)出其應有的社會價值以及經(jīng)濟價值。

3.3 DRG與護理工作量 護理工作量是護理管理中人力資源分配的重要依據(jù)，是護理成本核算的基礎。胡靖琛等[18]利用科室護士人均總權重、每床位權重來比較護士間的工作負荷，評價效果得到一致認可。研究顯示DRG組內護理工作時間一致性較高，使用DRG評估護理工作量有較大的潛力，因此DRG同組內每天的工作時間和護理強度可以作為人員配備的有效指標[19]，這為合理分配護理人力提供了新的想法和思路。此外，每日病人護理時數(shù)和護士報告的工作量與病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)的相關性較高[20]，可以考慮利用CMI值來預測護理工作量。我國一項研究發(fā)現(xiàn)，人均護理工作量與不同科室CMI呈正相關，CMI越高的科室，人均護理工作量越大[21]。由此可見，雖然有研究表明CMI值與護理工作量存在相關性，但臨床上用于護理工作量的評估指標應聯(lián)合應用，綜合評判。此外，還有研究報道疾病種類也對護理工作量有較大影響，具體表現(xiàn)在疾病的嚴重程度和分類，而DRG的分組結果便可體現(xiàn)出不同組別之間疾病嚴重程度。因此，探索DRG組內的護理工作量的同質性和組間的差異性是未來DRG實施值得研究的方向。

3.4 DRG與人力資源管理 科學合理的護理人力資源配置可以提升護理質量和病人滿意度，減少護理不良事件的發(fā)生，且配備足夠的工作人員可以改善工作條件、病人護理和病人安全。因此，如何實現(xiàn)以最少的人力資源投入實現(xiàn)高質量護理工作并為醫(yī)院創(chuàng)造更大的價值是醫(yī)院管理者需要綜合衡量的[22]。有研究總結了7個國家DRG的實施效果，發(fā)現(xiàn)DRG的實施對縮短病人住院時間、降低病人住院費用效果顯著[23]。來自東芬蘭大學的一項研究發(fā)現(xiàn)[24]，病人的住院時長與病人每日護理時數(shù)(nursing hours per patient day,NHPPD)呈負相關，預計病人住院時間每縮短1 d，NHPPD將增加2 h。由此可見，在DRG制度下病人平均住院日減少，將會引起NHPPD增加，護理人員配備緊張。將病人進行DRG分組后，根據(jù)分組判斷病人的危重程度及并發(fā)癥發(fā)生的情況，為病人合理配置醫(yī)護團隊，可使醫(yī)療質量的各項指標得到改善[25]。研究顯示，DRG權重值對總護理時間的影響最大，可利用以DRG權重為主的多因素回歸方程對工作量進行預測，為護理人力資源管理提供參考[26]。

DRG相關指標能夠定量化地表達各專業(yè)領域在醫(yī)療資源消耗方面的差異，而護理人力資源配置方案除了考慮分級護理的工作量和護士能級以外，還要考慮專業(yè)領域的差異，DRG也可以為后者在人員配置方面提供重要的數(shù)據(jù)支撐[27]。有研究顯示，工作人員編制會隨著DRG支付率的提高而增加，但這并沒有反映在注冊護士人員配置水平上，而是執(zhí)業(yè)護士和執(zhí)業(yè)護士助理的人員配備有所增加[28]。由此可知，醫(yī)療機構傾向于聘用薪資偏低的低能級護士，醫(yī)療補助報銷的提高可能并不會提高工作人員能級組合。綜上所述，護理管理者可依據(jù)DRG分組情況及相關指標前瞻性地優(yōu)化配置和科學組合人力資源，聯(lián)合護士等級比例標準進行管控調整，以達到提高醫(yī)療質量和安全的重要目的。

3.5 DRG與護理績效考核 科學評價醫(yī)療服務績效是醫(yī)療服務管理的基礎。北京大學的研究人員從2005年開始研究將DRG系統(tǒng)作為一種績效評估工具，并構建了一系列醫(yī)療服務績效評價指標，以評價為病人提供的服務范圍、服務效率和醫(yī)療安全[29]，詳見表1。

表1 醫(yī)療服務績效評價指標

國內一項隨機對照的研究從臨床服務能力和病人主觀滿意度兩方面對DRG在公立醫(yī)院的實用性進行了綜合評價[30]。在臨床服務能力方面，DRG管理的醫(yī)務人員通過縮短住院時間來提高績效，而不是盲目追求住院總人數(shù)。更重要的是，DRG的管理要求醫(yī)生更加重視手術質量，以有利于病人術后恢復，進而可提高床位的周轉率和利用率。因此，在臨床服務能力提升的同時病人主觀滿意度也有所提升。國內現(xiàn)階段應用DRG相關指標進行醫(yī)院服務質量評價和績效考核已廣泛實行，得到了業(yè)內一致認可[31-35]。美國將DRG與以資源為基礎的相對價值系數(shù)(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)結合綜合考慮疾病嚴重程度和醫(yī)療資源消耗等因素，為建立醫(yī)護人員的績效分配方案提供了理論依據(jù)，有效調動了醫(yī)護人員的積極性。意大利的一項研究發(fā)現(xiàn)，在將復雜性指標方法中的“權重干預”算法用于護理績效收費系統(tǒng)并進行實證后結果顯示，該方法對于護理直接成本和間接成本的計算是可行的，并且也可與DRG系統(tǒng)比較以進一步分析[36]。李珊等[37]構建了DRG+RBRVS護理績效管理模型，經(jīng)臨床實驗證明，該模型能夠有效提高護士工作績效并降低護理不良事件發(fā)生率，從而提高醫(yī)護患的滿意度，更好地發(fā)揮績效管理的調控作用，但此研究中的各項方案對醫(yī)院的信息化程度要求較高，不適用于信息化管理稍落后的醫(yī)院，構建新型護理績效管理模式依然需要在不斷試點和摸索中逐步改進完善。綜上所述，DRG評價指標對改進護理績效管理方面具有一定潛力，但依然要結合我國目前實際醫(yī)療背景進行實證研究，在保證護理質量的同時充分調動護理人員的工作積極性。

4 小結與展望

臨床醫(yī)生是醫(yī)療支付革命的關鍵，其采用合理、標準化診斷和治療做法構成了未來定價和支付標準的基礎，而護理作為臨床治療的主力部分，兩者相輔相成，在保障醫(yī)療質量和醫(yī)療過程順利進行中起著關鍵作用。DRG支付會適度提高效率和控制成本，在密切監(jiān)測下不會對醫(yī)療質量產(chǎn)生重大不利影響，然而這些證據(jù)主要來自高收入國家(high income countries，HICs)，因此迫切需要來自LMICs提供的證據(jù)[2]。與HICs相比，LMICs在實施DRG支付方面往往面臨更多的挑戰(zhàn)和困難。DRG在世界各地的成功實施對醫(yī)療發(fā)展和費用控制產(chǎn)生了深遠的影響，也對護理領域的各個方面提出了新的機遇和挑戰(zhàn)。病人護理需求最常見的因素為年齡、性別、醫(yī)療和護理診斷、疾病嚴重程度、病人敏銳度、合并癥和并發(fā)癥等[38]，而這些因素正是DRG分組時的重點考慮范疇，它們可以體現(xiàn)出治療的難易度及復雜度，可為DRG在護理領域的應用提供良好的研究基礎[37]。

基于DRG分組下的護理管理、護理工作量、人力資源分配等相關探索與研究對國內DRG的醫(yī)療改革具有重要意義。我國護理人員對DRG的研究局限于實施DRG對護理工作影響的總結、經(jīng)驗分析等，實證性研究相對較少。因此，護理工作者應做好充分準備以應對DRG-PPS的實施，并以積極的態(tài)度配合管理者，在醫(yī)療改革下探索護理管理新方式；同時借鑒國外管理經(jīng)驗，結合國內實際情況，節(jié)約醫(yī)療服務成本、保障護理安全和護理質量，充分體現(xiàn)護理工作者的勞動價值，助力護理職業(yè)的進一步發(fā)展。