張宇宏，吳 歡，張明月，陳偉偉，馬燕蘭

疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups,DRG)是國際公認(rèn)的一種先進(jìn)的醫(yī)院管理方法，它是基于病例組合的思想，建立結(jié)構(gòu)化的病人分組編碼體系和標(biāo)準(zhǔn)化的評價(jià)指標(biāo)，可為衛(wèi)生管理部門醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)提供標(biāo)準(zhǔn)化工具，為醫(yī)療保險(xiǎn)部門的支付方式改革提供重要技術(shù)支撐[1]。近年來，中國加大了醫(yī)療體制改革力度，DRG醫(yī)療支付改革由模擬試點(diǎn)到實(shí)際試點(diǎn)逐步落地實(shí)施，并取得了顯著成效。但DRG對醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量的影響存在爭議，尤其來自中低等收入國家(low-and middle-income countries,LMICs)的證據(jù)更是極少見[2]。國內(nèi)的研究較多關(guān)注在DRG改革模式下的醫(yī)院評價(jià)、績效管理、國外實(shí)施DRG的經(jīng)驗(yàn)借鑒以及國內(nèi)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方面，而與護(hù)理領(lǐng)域有關(guān)的實(shí)證研究相對較少。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作是推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)?？偨Y(jié)DRG實(shí)施對護(hù)理的影響，探討DRG為護(hù)理帶來的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，將更加有助于決策者合理規(guī)劃護(hù)理事業(yè)、建設(shè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)及開展護(hù)理工作[3]。本文通過綜述當(dāng)前國內(nèi)外DRG對護(hù)理領(lǐng)域的影響及現(xiàn)狀，為我國DRG改革新形勢下的護(hù)理管理提供新思路。

1 DRG概述

DRG起源于20世紀(jì)60年代末[4]，其根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜性和資源消耗的同質(zhì)性將住院病人劃分為一定數(shù)量的疾病組。DRG的建立不僅減少了醫(yī)療系統(tǒng)中存在的過度浪費(fèi)，也為監(jiān)測疾病嚴(yán)重程度、評估治療難度和資源消耗水平提供了標(biāo)準(zhǔn)化方法[5]。美國于1983年確定了以按疾病診斷相關(guān)分組的預(yù)定額支付系統(tǒng)(Diagnosis Related Groups Prospective Payment System,DRG-PPS)。此后，DRG經(jīng)歷了6次系統(tǒng)化改進(jìn)，并仍在逐步地被完善。DRG依靠其顯著的費(fèi)用控制效果引起了世界許多國家的關(guān)注。DRG-PPS首先在美國成功實(shí)施，之后澳大利亞、德國、法國、英國、日本、韓國等國家相繼將其引入并進(jìn)行本土化改進(jìn)，并廣泛應(yīng)用于醫(yī)療定價(jià)與支付、預(yù)算分配、績效評估等方面[6]。

2 我國DRG發(fā)展概況

我國從2009年開始進(jìn)行公立醫(yī)院支付方式改革，全國各地在支付制度改革的道路上做了大量積極的探索。很多地區(qū)如北京、上海等地還積極探索著“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”的改革。這些積極的探索對促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理起到了積極的作用，也為國家全面、規(guī)范地推行DRG收付費(fèi)改革奠定了基礎(chǔ)。

目前，國家的DRG版本主要有3種：第一版本是C-DRG(Pricing and Payment Regulation on Chinese Diagnosis Related Groups)，用于定價(jià)和支付，由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)啟動(dòng)，對三明市、深圳市、克拉瑪依市以及福建省的3所試點(diǎn)醫(yī)院的定價(jià)和支付進(jìn)行改革[7]；第二版本是CHS-DRG(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups)，用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付，國家醫(yī)療保障局于2019年在全國30個(gè)試點(diǎn)城市啟動(dòng)DRG支付改革，2020年在30個(gè)城市進(jìn)行模擬試點(diǎn)，2021年進(jìn)行實(shí)際試點(diǎn)；第三版本是CN-DRG(China-DRG)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局在2014年以中國第一個(gè)本土化DRG版本(BJ-DRG)為基礎(chǔ)研發(fā)改進(jìn)[8]，用于醫(yī)院績效評估和管理，其績效評估范圍覆蓋29個(gè)省市近1 000所醫(yī)院。

3 國內(nèi)外DRG在護(hù)理領(lǐng)域中的研究現(xiàn)狀

自20世紀(jì)80年代以來，國內(nèi)對DRG的研究未曾間斷，尤其近年來DRG試點(diǎn)在多城市落地，說明了DRG在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的關(guān)鍵位置。目前，國外DRG在護(hù)理領(lǐng)域中的相關(guān)研究主要在護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理成本、護(hù)士職業(yè)發(fā)展等方向。近年來，我國研究者對DRG與護(hù)理方面的關(guān)注度也逐漸提高。在此情勢下，借鑒現(xiàn)有DRG在護(hù)理領(lǐng)域中的研究經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)DRG制度給護(hù)理帶來的相關(guān)影響，為我國DRG的實(shí)施提供參考具有重要現(xiàn)實(shí)意義。我們根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道對DRG的實(shí)施在護(hù)理領(lǐng)域中的研究做了以下分類。

3.1 DRG與護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量能夠反映醫(yī)院管理質(zhì)量和護(hù)理工作水平。在美國醫(yī)療保險(xiǎn)支付引入DRG的早期階段，Rock[9]研究人員就曾擔(dān)心DRG支付的經(jīng)濟(jì)壓力可能會(huì)對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。Kahn等[10]表明DRG對護(hù)理質(zhì)量的影響主要集中在高收入國家，尤其在引入DRG支付后，那些病情不穩(wěn)定的病人出院的可能性增加，DRG降低成本的動(dòng)機(jī)可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)鍵藥物處方的減少，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降。因此，瑞士通過采取兩項(xiàng)措施以避免Swiss-DRG給護(hù)理質(zhì)量和病人預(yù)后帶來的負(fù)面影響[11]：首先，國家規(guī)定18 d內(nèi)再住院所產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)；其次，急性和過渡性護(hù)理(acute and transitional care,ATC)作為一項(xiàng)新的出院選擇被納入聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)法。醫(yī)生認(rèn)定未達(dá)到康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，仍需要進(jìn)一步住院及專業(yè)護(hù)理的病人可以由ATC進(jìn)入下一步治療，為病人康復(fù)提供保障。

隨著DRG系統(tǒng)的不斷更新及制度的完善，各國對DRG實(shí)施效果的評估也在不斷進(jìn)行。2013年德國一項(xiàng)針對DRG實(shí)施效果的研究表明，10年內(nèi)護(hù)士的執(zhí)業(yè)環(huán)境在各個(gè)方面均明顯改變，護(hù)士感知的護(hù)理質(zhì)量下降，導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的部分原因在于DRG的引入[12]，但此項(xiàng)研究結(jié)果來源于2次橫斷面調(diào)查，來代表DRG實(shí)施的縱向影響，在參考研究結(jié)果的同時(shí)仍需考慮其可能存在的偏倚。以上結(jié)果也在關(guān)于DRG影響的系統(tǒng)評價(jià)中提到，但沒有具體的證據(jù)表明引入DRG會(huì)對護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[13]。2019年，在北京市和中山市的DRG支付試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)顯示，通過對急性心肌梗死病人病例的研究得出，在實(shí)施DRG前后其護(hù)理質(zhì)量未見差異，DRG支付機(jī)制既沒有提高急性心肌梗死病人的護(hù)理質(zhì)量，也沒有對其產(chǎn)生負(fù)面影響[14-15]。此項(xiàng)研究結(jié)果僅代表DRG試點(diǎn)的初期影響，其中長期影響仍需進(jìn)一步觀察。由此可見，實(shí)施DRG對護(hù)理質(zhì)量的影響尚存在爭議，可能與疾病的種類及輕重有關(guān)，在借鑒以上研究結(jié)果的同時(shí)也應(yīng)考慮其局限性，DRG的實(shí)施是否對護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生影響仍有待實(shí)證研究。也應(yīng)該從不同時(shí)期、不同國家醫(yī)療背景的角度來綜合考慮DRG給醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量帶來的影響。

正如DRG在急性心肌梗死(AMI)病人護(hù)理質(zhì)量方面的試點(diǎn)所呈現(xiàn)的那樣，單純強(qiáng)調(diào)成本的控制可能會(huì)使醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移。雖然DRG支付并不影響病人住院死亡和30 d再入院的結(jié)果，但僅通過DRG支付提高醫(yī)院成本控制意識(shí)，而沒有刺激其提高質(zhì)量的舉措或內(nèi)在推動(dòng)力，可能會(huì)成為質(zhì)量改善的障礙。因此，需要充分考慮成本控制和醫(yī)療質(zhì)量之間的平衡；在關(guān)注DRG費(fèi)用控制效果的同時(shí)，重視改善護(hù)理質(zhì)量的潛力不僅是政策制定者考慮的重點(diǎn)，也是護(hù)理管理者的研究方向。

3.2 DRG與護(hù)理成本 護(hù)理成本是指提供護(hù)理服務(wù)過程中所消耗的護(hù)理資源，護(hù)理成本核算是合理制定護(hù)理服務(wù)價(jià)格、衡量護(hù)理服務(wù)效益和優(yōu)化人力資源的基礎(chǔ)。國內(nèi)護(hù)理費(fèi)用結(jié)算支付方式無法反映提供給每個(gè)病人護(hù)理時(shí)間上的差異，且無法體現(xiàn)對不同診斷及疾病嚴(yán)重程度的病人所付出的護(hù)理難度的差異。在護(hù)理服務(wù)價(jià)值被嚴(yán)重低估的價(jià)格體系下，護(hù)理服務(wù)收入在醫(yī)院整體收入的占比較低，護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值不能等值體現(xiàn)。因此，我國在DRG制度下的護(hù)理支付方式如何改革值得思考。由于DRG無法完全識(shí)別和解釋不同組間的成本差異，這可能會(huì)導(dǎo)致對最昂貴的DRG病人支付過低，而對最便宜的DRG病人支付過高。在DRG制度下如不考慮DRG組間的護(hù)理差異，就無法確定護(hù)理服務(wù)成本，而美國紐約州實(shí)行的護(hù)理強(qiáng)度權(quán)重法(Nursing Intensity Weights,NIWs)可以減少這種付費(fèi)偏差[16]。NIWs是反映每個(gè)DRG組向病人提供護(hù)理服務(wù)的數(shù)量和類型的相對值，通過NIWs在費(fèi)率公式中的計(jì)算，將護(hù)理費(fèi)用分配到每個(gè)DRG組，解決了預(yù)付費(fèi)用不均的問題。

因此，在DRG制度逐漸實(shí)施的形勢下，建立有效的成本核算管理工具和機(jī)制的問題亟須解決。2021年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》中，明確了成本核算的分類及方法等實(shí)施細(xì)則[17]。該細(xì)則為建立有效的成本核算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部成本控制、績效評價(jià)，優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)院內(nèi)部的管理和運(yùn)營邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。護(hù)理成本作為醫(yī)院成本的重要組成部分，構(gòu)建護(hù)理成本核算管理體系，并對護(hù)理成本進(jìn)行綜合性研究，可以為政府決策層制定護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)的依據(jù)，以建立起適合我國國情的醫(yī)院護(hù)理成本模式，使護(hù)理工作能體現(xiàn)出其應(yīng)有的社會(huì)價(jià)值以及經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

3.3 DRG與護(hù)理工作量 護(hù)理工作量是護(hù)理管理中人力資源分配的重要依據(jù)，是護(hù)理成本核算的基礎(chǔ)。胡靖琛等[18]利用科室護(hù)士人均總權(quán)重、每床位權(quán)重來比較護(hù)士間的工作負(fù)荷，評價(jià)效果得到一致認(rèn)可。研究顯示DRG組內(nèi)護(hù)理工作時(shí)間一致性較高，使用DRG評估護(hù)理工作量有較大的潛力，因此DRG同組內(nèi)每天的工作時(shí)間和護(hù)理強(qiáng)度可以作為人員配備的有效指標(biāo)[19]，這為合理分配護(hù)理人力提供了新的想法和思路。此外，每日病人護(hù)理時(shí)數(shù)和護(hù)士報(bào)告的工作量與病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)的相關(guān)性較高[20]，可以考慮利用CMI值來預(yù)測護(hù)理工作量。我國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，人均護(hù)理工作量與不同科室CMI呈正相關(guān)，CMI越高的科室，人均護(hù)理工作量越大[21]。由此可見，雖然有研究表明CMI值與護(hù)理工作量存在相關(guān)性，但臨床上用于護(hù)理工作量的評估指標(biāo)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，綜合評判。此外，還有研究報(bào)道疾病種類也對護(hù)理工作量有較大影響，具體表現(xiàn)在疾病的嚴(yán)重程度和分類，而DRG的分組結(jié)果便可體現(xiàn)出不同組別之間疾病嚴(yán)重程度。因此，探索DRG組內(nèi)的護(hù)理工作量的同質(zhì)性和組間的差異性是未來DRG實(shí)施值得研究的方向。

3.4 DRG與人力資源管理 科學(xué)合理的護(hù)理人力資源配置可以提升護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，且配備足夠的工作人員可以改善工作條件、病人護(hù)理和病人安全。因此，如何實(shí)現(xiàn)以最少的人力資源投入實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量護(hù)理工作并為醫(yī)院創(chuàng)造更大的價(jià)值是醫(yī)院管理者需要綜合衡量的[22]。有研究總結(jié)了7個(gè)國家DRG的實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)DRG的實(shí)施對縮短病人住院時(shí)間、降低病人住院費(fèi)用效果顯著[23]。來自東芬蘭大學(xué)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[24]，病人的住院時(shí)長與病人每日護(hù)理時(shí)數(shù)(nursing hours per patient day,NHPPD)呈負(fù)相關(guān)，預(yù)計(jì)病人住院時(shí)間每縮短1 d，NHPPD將增加2 h。由此可見，在DRG制度下病人平均住院日減少，將會(huì)引起NHPPD增加，護(hù)理人員配備緊張。將病人進(jìn)行DRG分組后，根據(jù)分組判斷病人的危重程度及并發(fā)癥發(fā)生的情況，為病人合理配置醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，可使醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)得到改善[25]。研究顯示，DRG權(quán)重值對總護(hù)理時(shí)間的影響最大，可利用以DRG權(quán)重為主的多因素回歸方程對工作量進(jìn)行預(yù)測，為護(hù)理人力資源管理提供參考[26]。

DRG相關(guān)指標(biāo)能夠定量化地表達(dá)各專業(yè)領(lǐng)域在醫(yī)療資源消耗方面的差異，而護(hù)理人力資源配置方案除了考慮分級(jí)護(hù)理的工作量和護(hù)士能級(jí)以外，還要考慮專業(yè)領(lǐng)域的差異，DRG也可以為后者在人員配置方面提供重要的數(shù)據(jù)支撐[27]。有研究顯示，工作人員編制會(huì)隨著DRG支付率的提高而增加，但這并沒有反映在注冊護(hù)士人員配置水平上，而是執(zhí)業(yè)護(hù)士和執(zhí)業(yè)護(hù)士助理的人員配備有所增加[28]。由此可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于聘用薪資偏低的低能級(jí)護(hù)士，醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷的提高可能并不會(huì)提高工作人員能級(jí)組合。綜上所述，護(hù)理管理者可依據(jù)DRG分組情況及相關(guān)指標(biāo)前瞻性地優(yōu)化配置和科學(xué)組合人力資源，聯(lián)合護(hù)士等級(jí)比例標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管控調(diào)整，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要目的。

3.5 DRG與護(hù)理績效考核 科學(xué)評價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效是醫(yī)療服務(wù)管理的基礎(chǔ)。北京大學(xué)的研究人員從2005年開始研究將DRG系統(tǒng)作為一種績效評估工具，并構(gòu)建了一系列醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)，以評價(jià)為病人提供的服務(wù)范圍、服務(wù)效率和醫(yī)療安全[29]，詳見表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)

國內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對照的研究從臨床服務(wù)能力和病人主觀滿意度兩方面對DRG在公立醫(yī)院的實(shí)用性進(jìn)行了綜合評價(jià)[30]。在臨床服務(wù)能力方面，DRG管理的醫(yī)務(wù)人員通過縮短住院時(shí)間來提高績效，而不是盲目追求住院總?cè)藬?shù)。更重要的是，DRG的管理要求醫(yī)生更加重視手術(shù)質(zhì)量，以有利于病人術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而可提高床位的周轉(zhuǎn)率和利用率。因此，在臨床服務(wù)能力提升的同時(shí)病人主觀滿意度也有所提升。國內(nèi)現(xiàn)階段應(yīng)用DRG相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和績效考核已廣泛實(shí)行，得到了業(yè)內(nèi)一致認(rèn)可[31-35]。美國將DRG與以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值系數(shù)(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)結(jié)合綜合考慮疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療資源消耗等因素，為建立醫(yī)護(hù)人員的績效分配方案提供了理論依據(jù)，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員的積極性。意大利的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在將復(fù)雜性指標(biāo)方法中的“權(quán)重干預(yù)”算法用于護(hù)理績效收費(fèi)系統(tǒng)并進(jìn)行實(shí)證后結(jié)果顯示，該方法對于護(hù)理直接成本和間接成本的計(jì)算是可行的，并且也可與DRG系統(tǒng)比較以進(jìn)一步分析[36]。李珊等[37]構(gòu)建了DRG+RBRVS護(hù)理績效管理模型，經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明，該模型能夠有效提高護(hù)士工作績效并降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，從而提高醫(yī)護(hù)患的滿意度，更好地發(fā)揮績效管理的調(diào)控作用，但此研究中的各項(xiàng)方案對醫(yī)院的信息化程度要求較高，不適用于信息化管理稍落后的醫(yī)院，構(gòu)建新型護(hù)理績效管理模式依然需要在不斷試點(diǎn)和摸索中逐步改進(jìn)完善。綜上所述，DRG評價(jià)指標(biāo)對改進(jìn)護(hù)理績效管理方面具有一定潛力，但依然要結(jié)合我國目前實(shí)際醫(yī)療背景進(jìn)行實(shí)證研究，在保證護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性。

4 小結(jié)與展望

臨床醫(yī)生是醫(yī)療支付革命的關(guān)鍵，其采用合理、標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療做法構(gòu)成了未來定價(jià)和支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，而護(hù)理作為臨床治療的主力部分，兩者相輔相成，在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療過程順利進(jìn)行中起著關(guān)鍵作用。DRG支付會(huì)適度提高效率和控制成本，在密切監(jiān)測下不會(huì)對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生重大不利影響，然而這些證據(jù)主要來自高收入國家(high income countries，HICs)，因此迫切需要來自LMICs提供的證據(jù)[2]。與HICs相比，LMICs在實(shí)施DRG支付方面往往面臨更多的挑戰(zhàn)和困難。DRG在世界各地的成功實(shí)施對醫(yī)療發(fā)展和費(fèi)用控制產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，也對護(hù)理領(lǐng)域的各個(gè)方面提出了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。病人護(hù)理需求最常見的因素為年齡、性別、醫(yī)療和護(hù)理診斷、疾病嚴(yán)重程度、病人敏銳度、合并癥和并發(fā)癥等[38]，而這些因素正是DRG分組時(shí)的重點(diǎn)考慮范疇，它們可以體現(xiàn)出治療的難易度及復(fù)雜度，可為DRG在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用提供良好的研究基礎(chǔ)[37]。

基于DRG分組下的護(hù)理管理、護(hù)理工作量、人力資源分配等相關(guān)探索與研究對國內(nèi)DRG的醫(yī)療改革具有重要意義。我國護(hù)理人員對DRG的研究局限于實(shí)施DRG對護(hù)理工作影響的總結(jié)、經(jīng)驗(yàn)分析等，實(shí)證性研究相對較少。因此，護(hù)理工作者應(yīng)做好充分準(zhǔn)備以應(yīng)對DRG-PPS的實(shí)施，并以積極的態(tài)度配合管理者，在醫(yī)療改革下探索護(hù)理管理新方式；同時(shí)借鑒國外管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本、保障護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，充分體現(xiàn)護(hù)理工作者的勞動(dòng)價(jià)值，助力護(hù)理職業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。