楊 茜，代志敏，張賀詩，鄧淑霞

目前，我國慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive plmonary disease,COPD)病人已超1億例，居我國疾病負擔排名的第1位[1]。COPD病人在急性期治療出院后，多處于居家環(huán)境中，由于出院后缺乏針對性疾病防治及健康管理干預，導致部分病人營養(yǎng)供給不良，癥狀控制不佳，影響病人夜間睡眠質量，嚴重者甚至出現抑郁、焦慮等負性情緒[2-3]。事實證明，科學合理的健康管理模式可改善病人不良情緒，減輕疾病負擔，有助于疾病康復[4]。然而，目前我國COPD病人出院后健康管理尚處于起步階段，且模式較單一，往往以護士單方面宣教為主，缺乏對病人個體化分析及與病人之間的互動溝通，導致病人對自我健康管理缺乏主觀能動性，使管理方案難以貫徹執(zhí)行。因此，針對此種現象，護理人員應尋找合適的健康管理模式，以促使護患之間積極互動，實現科學管理的目標。Cox健康行為互動模式(interactionmodelofclienthealthbehavior,IMCHB)是美國護理學家Cox[5]1982年提出，由病人特征、健康教育者與病人的互動、健康結局組成的一種健康管理模式，通過分析病人行為、習慣等特征，加強護患溝通，獲悉促發(fā)病人健康行為的各項因素，進而不斷激勵病人疾病管理能力。Cox健康行為互動模式目前雖已用于糖尿病、血液透析、冠心病等慢性病病人[6]，但缺乏在居家COPD病人健康管理中的相關研究。基于此，本研究旨在探討Cox健康行為互動模式在居家COPD病人健康管理中的應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按便利抽樣法選取2021年1月—2021年9月在某三級甲等醫(yī)院呼吸內科出院的80例COPD病人作為研究對象。納入標準：①符合慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)的診斷標準[7]，病情處于穩(wěn)定期；②意識清楚，能正常進行語言溝通；③小學及以上文化程度，有一定學習能力；④自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①視覺或聽覺障礙者；②合并惡性腫瘤或精神疾病者；③因各類原因未能完成本研究者。按隨機數字表法將80例COPD病人分為對照組、干預組，每組40例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程、肺功能狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組采取常規(guī)健康管理模式：①責任護士向病人進行疾病知識、疾病預防、藥物、心理、飲食、家庭氧療等方面的指導；②贈送COPD居家健康知識宣傳冊，手冊上附有醫(yī)院急診科、呼吸科聯系電話，便于緊急情況下的聯系、咨詢疾病相關事宜；③出院前再次強化腹式呼吸或縮唇呼吸及有效咳嗽等自我護理技能；④出院后定期電話隨訪，提示病人規(guī)律服藥、家庭氧療、門診復診、及時隨訪。兩組干預時間均為3個月。干預組在對照組基礎上采取Cox健康行為互動模式進行干預。具體如下。

1.2.1 成立COX健康行為干預小組 ①組建干預團隊：項目負責人率先召開COPD病人健康管理改革籌備會，介紹健康管理改革的目的和意義。通過先自薦再遴選的形式，最終確定干預團隊成員共計10人，其中主治醫(yī)師2人、護理部副主任1人、護士長1人、專科護士4人、心理師1人、營養(yǎng)師1人。②論證COX健康行為互動模式：團隊通過專家咨詢、主題討論，論證Cox健康行為互動模式在COPD病人健康管理中的可行性和合理性，為制訂行之有效的健康管理方案奠定理論基礎。③落實任務明細：團隊成員通過線下討論、團體學習，整理出Cox健康行為互動模式的實施步驟、具體方案、責任落實等內容。主治醫(yī)師負責治療方案及病人評估、學習資源的審查，護理部副主任和護士長負責學習資源上傳、方案落實，?？谱o士負責線上咨詢、線下指導、視頻拍攝等，心理師和營養(yǎng)師則分別負責病人的心理健康及飲食的全面指導。

1.2.2 實施Cox健康行為互動模式 根據Cox健康行為互動模式的3個環(huán)節(jié)實施健康管理干預。

1.2.2.1 環(huán)節(jié)一 匯總分析病人特征是干預的前提。通過對病人本人、病人家屬或照護者進行訪談，獲取病人的人口統(tǒng)計學資料、主客觀健康指標、現病史、既往史、家族史以及對疾病的態(tài)度、觀點及認知，明確COPD病人的獨特性，為制定科學化、個體化護理措施獲取依據。

1.2.2.2 環(huán)節(jié)二 健康教育者與病人互動是干預的核心。①健康信息互動：發(fā)放呼吸科常見疾病藥物指南，由護士長統(tǒng)一安排，組織病人及家屬學習，每次安排學習時間30 min，互動交流30 min，確保護理人員能全面掌握藥物使用情況，對不良反應及時反饋；每周通過微信平臺，發(fā)放COPD病人的合理膳食，包括飲食的搭配即食物種類、飲食的攝入量，原則以清淡、少油蒸煮為主；動脈血氧分壓(PaO2)<7.3 kPa或動脈血氧飽和度(SaO2)<88%的COPD病人需要長期吸氧，告知病人正確的家庭氧療方式及吸氧持續(xù)時間(每天>15 h)；加強與病人的溝通，及時發(fā)現病人的不良情緒，采取針對性地放松療法和心理疏導，并樹立榜樣力量，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。②專業(yè)技能互動：給予吸入療法，對重度、極重度穩(wěn)定期病人，推薦β2受體激動劑加激素的吸入治療，教會病人正確的吸入方式，即“先呼氣→深長吸氣→屏氣5 s→漱口”；進行呼吸肌功能訓練，指導病人正確的咳嗽方法，教會病人縮唇呼吸、腹式呼吸、肌肉放松訓練及呼吸操等，于病人入院后第2天開始，每天加強訓練，直至病人掌握。③決策控制互動：將COPD的康復運動、藥物管理、呼吸功能鍛煉等內容，制作成幻燈片、動畫或視頻，采取線上+線下方式，向病人及家屬傳授健康管理知識和技能，提高病人自我管理意識，讓病人主動識別、積極參與、共同制定個性化健康管理方案。④情感支持互動：由于COPD發(fā)病率高，病程遷延，肺功能逐年下降，對病人生活質量影響很大。因此，干預小組通過微信群每天向病人發(fā)放心靈雞湯、情緒管理小短文、心理放松訓練等內容，向病人傳達積極心理的重要性。心理師每周1次線上答疑，及時解決病人的負性情緒。每周組織1次線上病友交流會，病人可以匿名方式參與，規(guī)避個人信息暴露的風險，做到暢所欲言、各抒己見。

1.2.2.3 環(huán)節(jié)三 健康結局評價是干預的要素。①病人方面評價：病人從睡眠時間延長、睡眠質量提高、呼吸困難減少、活動量增加等主觀體驗，對自我健康管理結局進行測評，以便及時調整自身行為和狀況，促進健康結局發(fā)生。②醫(yī)護人員評價：醫(yī)護人員從血氧飽和度或動脈血氣分析、影像學、運動試驗、肺容積和彌散功能等客觀資料，評價病人疾病程度，以及疾病對病人生活質量的影響。通過雙方評價，結合病人情況，及時調整健康管理方案。

1.3 評價方法 干預后對兩組病人睡眠、運動、營養(yǎng)、生活質量、自我管理能力5個方面進行評定。

1.3.1 失眠嚴重程度評分(Insomnia Severity Index,ISI) 1993年Morin等[8]編制該量表，旨在評估病人2周內失眠的嚴重程度。后由Yu[9]翻譯為中文，其Cronbach′s α系數為0.81。該量表由7個條目組成，采取Likert 5級評分法，總分0～28分，得分越高表示病人失眠越嚴重。

1.3.2 運動鍛煉自我效能感量表(Exercise Self-Efficacy Scale，ESES) 該量表2007年由Kroll等[10]制定，用以評定脊髓損傷病人堅持運動鍛煉的信心，后經劉延錦等[11]漢化為中文版ESES，并重測Cronbach′s α系數為0.879，具有良好的信效度。量表共10個條目，采取Likert 4級評分法，“完全不符合”評分1分，“完全符合”評分4分，總分10～40分，得分越高表示病人運動鍛煉自我效能感越高。

表2 干預后兩組病人睡眠、運動、營養(yǎng)評分比較 單位：分

1.3.3 中文版老年人營養(yǎng)量表(NUFFE-CHI) NUFFE是由瑞典研究者Soderhamn編制，后經高涵等[12]漢化為中文版NUFFE-CHI，該量表信度0.80，效度為0.83。量表共15個條目，采取Likert 3級評分法，總分0～30分，總分<6分為無營養(yǎng)不良，總分≥6分為營養(yǎng)不良風險，總分≥13分為營養(yǎng)不良。得分越高表示病人營養(yǎng)狀況越差。

1.3.4 慢性阻塞性肺疾病生活質量量表[13](中文版CAT評分) 該量表共包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動、離家外出信心程度、睡眠和精力8個問題，該問卷Cronbach′s α系數為0.796。每個問題根據病情“從輕到重”對應分值為0～5分?？偡?～40分，得分越高表示病人生活質量越差。

1.3.5 COPD病人自我管理能力量表 該量表由張彩虹[14]編制，包括癥狀管理、日常生活管理、信息管理、情緒管理、自我效能5個維度，共51個條目，該量表Cronbach′s α系數為0.92，得分越高表示病人自我管理能力越強。

2 結果

表3 干預后兩組病人自我管理能力和生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 Cox健康行為互動模式能改善居家COPD病人睡眠、運動及營養(yǎng)狀況 居家COPD病人因缺乏與醫(yī)護人員之間的良好互動，未持續(xù)獲得有關疾病的照護知識，常導致病人出院后自我效能下降，從而使癥狀反復急性加重，導致病人肺功能迅速下降，導致病人運動功能下降，導致睡眠障礙及營養(yǎng)狀況下降[15-16]。Cox健康行為互動模式強調病人參與對其健康結局的重要性，與慢性病病人自我管理觀念相契合[17]。且研究顯示，病人參與疾病管理的積極性越高，其健康結局越好[18-19]。Cox健康行為互動模式通過嚴格的責任制劃分，制訂科學的健康管理方案，使病人得到直接、便捷、安全的健康指導，同時與病人之間的有效互動，也使健康管理方案得以真正落地實施。本研究結果顯示，干預后干預組病人睡眠、營養(yǎng)評分低于對照組，運動評分高于對照組(P<0.05)，說明Cox健康行為互動模式在病人癥狀控制方面的有效性。首先，Cox健康行為互動模式收集病人各類信息及健康相關資料，如性別、年齡、病史、吸煙狀況、服藥依從性等，確定COPD病人個體化的健康素養(yǎng)，再與病人共同制訂科學性的健康管理互動方案。事實證明，以此為基礎制訂的方案，也更能滿足病人的個性化需要。其次，健康教育者通過與病人的積極互動，從知識層面、技能層面、心理層面開展全方位、多層次的健康互動，激發(fā)病人內在意識，提高病人參與自我管理的積極性和主動性，實現健康知識全覆蓋，將病人健康管理能力拓展到最大化。同時，護士定期通過COPD網絡管理平臺，發(fā)放有關COPD疾病知識、預防保健、康復運動、家庭氧療等主題的知識宣教，病人學習后可通過平臺檢測自我學習效果，對依從性差者在電話互動時進行督促并了解原因。經過上述一系列的自主學習、交互式學習、督導學習，病人對疾病知識的掌握程度明顯增加，疾病癥狀得到有效控制，病人在睡眠、運動及營養(yǎng)方面均有顯著改善。

3.2 Cox健康行為互動模式能提高居家COPD病人自我管理能力和生活質量 COPD是一種慢性進行性呼吸系統(tǒng)疾病，通過臨床治療和藥物維持肺功能，但無法徹底治愈。COPD病人在急性期治療出院后多處于居家環(huán)境中，由于出院后缺乏針對性疾病防治及健康管理干預，病人自我管理能力較差，嚴重影響其生活質量[20]。本研究結果顯示，干預后干預組病人CAT評分低于對照組，自我管理能力評分高于對照組(P<0.05)，說明Cox健康行為互動模式可提高居家COPD病人自我管理能力和生活質量。本研究采取Cox健康行為互動模式，首先，收集病人基礎信息，提煉病人的獨特性，建立“以病人為中心”的健康管理方案的基礎。其次，通過網絡平臺以視頻、動畫、短文、小講課等形式，發(fā)布COPD康復運動、藥物管理、呼吸功能鍛煉、心理放松訓練等知識，向病人及家屬傳授健康管理知識和技能，提高病人自我管理意識，讓病人主動參與，共同制訂個性化健康管理方案，培養(yǎng)和提升病人的健康責任感。再次，通過線下現場互動，進行COPD知識現場教學，加深病人從線上獲取到知識的體驗感，加深知識的理解和運用。同時，每周組織一次線上病友交流會，病人可匿名方式參與，匿名方式不僅保護了病人隱私，也增加了病人與病人之間的認同感和同伴意識，有益于正能量的傳遞，互相鼓勵，共同進步。最后，通過健康管理雙向反饋機制，對健康結局開展綜合評價，達到健康干預有反饋、有評價、有改善，實現有效的健康管理機制，為進一步修訂和改善健康管理方案、增強病人自我管理效能、改善病人生活質量提供依據。

4 小結

在居家COPD病人健康管理中實施Cox健康行為互動模式，以病人為中心，通過護患之間有效互動，將知識、技能和能力源源不斷輸送給病人，不斷激發(fā)病人對自我健康管理的責任感，從而改善不良生活習慣，緩解疾病癥狀，最終達到改善生活質量的目的。然而，本研究納入樣本均來自于由一家醫(yī)院診斷、治療的COPD病人，且樣本量較小，采取健康管理干預時間較短，下一步還需增加樣本量來源，擴大樣本量和延長干預時間，以期獲得更加科學全面的實踐研究結論。